剖腹產(chǎn)大出血.ppt

剖腹產(chǎn)大出血 病情觀察及搶救配合 什么是剖腹產(chǎn) 剖腹產(chǎn)就是剖開腹壁及子宮 取出胎兒 若病例選擇得當(dāng) 施術(shù)及時(shí) 不但可挽救母仔生命 且能使母女保持正常的生產(chǎn)性能和繼續(xù)繁殖后代的能力 否則不僅不能收到預(yù)期效果 且可造成遠(yuǎn)期的不良影響 故施術(shù)前必須慎重考慮 剖腹產(chǎn)是一個(gè)重要的手術(shù)助產(chǎn)方法 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 不必經(jīng)歷分娩陣痛 產(chǎn)道不會(huì)裂傷 沒(méi)有難產(chǎn)的憂慮 缺點(diǎn) 可能會(huì)有大出血或麻醉的危險(xiǎn) 比較容易產(chǎn)生血栓造成生命危險(xiǎn)或術(shù)后傷口感染化膿等 術(shù)式 1 切開腹壁 施術(shù)部位確定后 術(shù)者按常規(guī)清洗 剃毛 消毒 麻醉后 首先作一弧形切口 然后依次分層切開皮肌 腹外斜肌 腹內(nèi)斜肌 腹橫肌及其筋膜 遇有血管應(yīng)避開或做雙重結(jié)扎 再剪開腹膜 剪腹腹時(shí)須用鑷子夾起剪開一小口 然后術(shù)者將左手中指或食指伸入破口 在左手的引導(dǎo)下剪開腹膜至適當(dāng)長(zhǎng)度 暴露瘤胃 2 拉出子宮 腹膜切開后 術(shù)者手臂應(yīng)重新消毒并以生理鹽水沖洗 然后伸入腹腔檢查子宮 胎兒及附近器官 查明有無(wú)破裂及粘連情況 隨后讓一助手將瘤胃往前移 暴露子宮 將子宮托出至切口之外 拉動(dòng)子宮時(shí)動(dòng)作要緩慢 并按一定的角度 用力過(guò)大易于把子宮撕裂 子宮拉出后應(yīng)在子宮和切口邊緣之間堵塞大塊多層滅菌紗布 防止子宮內(nèi)的液體流入腹腔引起感染 3 切開子宮 確定子宮角大彎后 避開子宮阜 一刀切透子宮壁 將子宮壁切口的出血點(diǎn)充分結(jié)扎后 仔細(xì)分離切口附近胎膜 如膜內(nèi)胎水充盈 則先切一小口放出胎水 放胎水要選擇適當(dāng)?shù)奈恢煤头较?待部分胎水放完后 用剪刀延長(zhǎng)胎膜切口并將兩側(cè)切緣向子宮切口兩側(cè)翻轉(zhuǎn) 固定 這樣胎膜外翻的切緣形成一生物創(chuàng)布 胎水外流時(shí)不致漏入腹腔 引起污染 4 拉出胎兒 取胎兒時(shí)沿著子宮切口抓住胎兒后肢跗部或前肢腕部按最適合的方向和角度慢慢的拉出胎兒 如切口太小 可將切口擴(kuò)大 拉出胎兒后 助手要固定好子宮不要讓它縮回腹腔 拉出的胎兒按正產(chǎn)犢牛護(hù)理 5 剝離胎衣 處理原則是可剝離者應(yīng)全部剝離 不能剝離時(shí)則將已脫落的部分剪除 讓其余留在子宮內(nèi) 待它自行脫落排出 但切口兩側(cè)邊緣附近的胎膜必須剝離剪除 否則有障縫合 6 縫合子宮 在縫合子宮前 子宮內(nèi)應(yīng)均勻撒布消炎粉 子宮的封閉通常是進(jìn)行兩次縫合 第一次全層連續(xù)縫合 第二道縫合漿膜肌層包埋縫合 為了加速子宮復(fù)和止血 并有利于排出惡露 縫合前可在子宮腔內(nèi)注入垂體后葉素5 10單位 7 縫合腹壁 縫合腹壁之前應(yīng)認(rèn)真洗凈腹腔 腹壁切口整理之后 首先縫合腹膜 通常用腸線進(jìn)行連續(xù)縫合 腹膜縫完之前 應(yīng)通過(guò)切口向腹膜注入抗生素油劑 防止感染和粘連 而后逐層 連續(xù)縫合肌肉 最后應(yīng)用結(jié)節(jié)縫合皮膚 縫皮膚時(shí)要將創(chuàng)緣內(nèi)翻 否則會(huì)影響創(chuàng)口愈合 使療程延長(zhǎng) 縫合完畢后 應(yīng)給術(shù)部涂以碘酊或消炎軟膏 然后解除保定 幫助扶持患者站立 并發(fā)癥 出血多半是縫針刺破血管或結(jié)扎脫落引起 對(duì)于這種出血要重新進(jìn)行結(jié)扎 對(duì)縫合后針孔或縫合部分滲血的病灶 可局部滴注腎上腺素止血 休克手術(shù)期間發(fā)生休克的原因可能是拉出胎兒后腹內(nèi)壓驟然下降及大出血等引起 一旦出現(xiàn)休克征兆 如昏迷 呼吸淺快 結(jié)膜蒼白 耳鼻發(fā)涼等 應(yīng)采取緊急救治措施 可肌肉注射腎上腺素和血管收縮藥 靜脈補(bǔ)液特別是補(bǔ)充鉀離子 對(duì)挽救患者生命更為有益 大出血的估計(jì) 1 1子宮收縮乏力產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張 使用過(guò)多的鎮(zhèn)靜劑 麻醉劑 頭位阻塞性難產(chǎn) 產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良 子宮過(guò)度膨脹 雙胎 巨大兒 羊水過(guò)多 妊高癥 妊娠合并子宮肌瘤等 1 2胎盤因素胎盤剝離不全 胎盤殘留 胎盤粘連 胎盤置入 前置胎盤等 1 3子宮下段切口裂傷胎頭位置低 胎頭娩出時(shí)造成下段且都向兩側(cè)或縱形裂傷 產(chǎn)程長(zhǎng) 子宮下段菲薄 推膀胱子宮反折腹膜時(shí)損傷膀胱與子宮下段間靜脈叢 或切口位置選擇不當(dāng) 止血不徹底 手法粗暴 缺乏操作技巧等 1 4DIC重癥肝炎 胎死宮內(nèi) 胎盤早剝 重度妊高癥 羊水栓塞 血液病 均有可能發(fā)生DIC 應(yīng)充分警惕 1 5產(chǎn)婦全身情況及局部情況產(chǎn)婦焦慮 休息欠佳 貧血 體質(zhì)弱 低蛋白血癥及瘢痕子宮 子宮肌瘤切除術(shù)后 陰道炎 盆腔炎 盆腔粘連 圍術(shù)期合并上感 糖尿病 結(jié)核 高血壓等 病情觀察 一出血量二生命體征及尿量三面色呼吸淺快 結(jié)膜蒼白 耳鼻發(fā)涼昏迷 搶救措施 熱鹽水紗布子宮按摩 填塞 0 可吸收線縫扎止血 結(jié)扎子宮動(dòng)脈 子宮次全切除手術(shù) 縮宮素 米索前列醇 立止血 凝血酶等藥物的應(yīng)用 同時(shí)快速補(bǔ)充血容量 輸入紅細(xì)胞 冰凍血漿 新鮮全血等搶救休克 預(yù)防并發(fā)癥 手術(shù)護(hù)理配合 3 1建立搶救小組一旦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)大出血 立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)組織搶救 由護(hù)士長(zhǎng)指定護(hù)理骨干1 2名和本臺(tái)手術(shù)巡回護(hù)士成立搶救小組 配合搶救 由本臺(tái)巡回護(hù)士負(fù)責(zé)采集血標(biāo)本 給藥 加液 輸血等工作 由護(hù)理骨干取血和對(duì)外聯(lián)系 搶救藥品和物資的準(zhǔn)備和補(bǔ)充 3 2重視預(yù)防病人入手術(shù)室后評(píng)估病人的情況 仔細(xì)詢問(wèn)病史 查看病歷 充分估計(jì)病情 對(duì)有潛在大出血高危因素的病人 多孕多產(chǎn) 盆腔炎 胎兒過(guò)大 雙胎 妊高征 術(shù)前準(zhǔn)備好熱鹽水 填塞紗條 子宮刮匙 并與檢驗(yàn)科血庫(kù)聯(lián)系備好血源 備齊各種搶救藥品和物資 16 留置針開放靜脈通道 連接靜脈三通 3 3管理好靜脈輸液通道巡回護(hù)士固定好病人輸液的手 避免因病人躁動(dòng)留置針滑脫 保證靜脈輸液通暢 合理安排各種液體與藥物的及時(shí)輸入 由于產(chǎn)科出血來(lái)勢(shì)兇猛 短時(shí)間出血量大 在血液制品未及時(shí)到位時(shí)應(yīng)快速輸入林格氏液和血漿代用品 加壓輸血 輸液時(shí) 密切監(jiān)測(cè)防止空氣入血管 輸血 輸液過(guò)程中做好查對(duì)工作 嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生 手術(shù)護(hù)理配合 3 4準(zhǔn)確評(píng)估失血量胎兒取出后觀察并記錄羊水量 觀察胎盤剝離情況 隨時(shí)觀察臺(tái)上和吸引瓶血量 與器械護(hù)士一起盡可能準(zhǔn)確評(píng)估失血量 為手術(shù)中補(bǔ)充液體和輸血提供依據(jù) 3 5術(shù)中病情觀察和監(jiān)測(cè)觀察病人子宮收縮情況和生命體征 記錄病人尿量 正確收集各種檢驗(yàn)標(biāo)本 監(jiān)測(cè)血常規(guī) 電解質(zhì)和凝血酶原時(shí)間 隨時(shí)評(píng)估病人整體情況警惕休克和DIC發(fā)生 隨時(shí)準(zhǔn)備配合行子宮次全切除術(shù) 3 6產(chǎn)婦心理支持遇產(chǎn)婦大出血 應(yīng)保持鎮(zhèn)靜 安慰病人 注意為病人保暖 庫(kù)血應(yīng)加溫后再輸入 及時(shí)給予病人心理支持和幫助 卡前列素氨丁三醇注射液 適應(yīng)癥 適用于妊娠期為13周至20周的流產(chǎn) 此妊娠期從正常末次月經(jīng)的第1天算起 亦適用于下述與中期流產(chǎn)有關(guān)的情況 其他方法不能將胎兒排出 采用宮內(nèi)方法時(shí) 由于胎膜早破導(dǎo)致藥物流失 子宮收縮乏力 需要進(jìn)行子宮內(nèi)藥物重復(fù)滴注的流產(chǎn) 尚無(wú)生存活力的胎兒出現(xiàn)意外的或自發(fā)性胎膜早破 但無(wú)力將胎兒排出 本藥適用于常規(guī)處理方法無(wú)效的子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血現(xiàn)象 常規(guī)處理方法應(yīng)包括靜注催產(chǎn)素 子宮按摩 以及肌肉注射非禁忌使用的麥角類制劑 研究顯示在這些病例中 本藥的使用可滿意地控制出血 但此效果是否與先前使用催宮素的后繼作用有關(guān)尚不明確 在大多數(shù)病例中 以此種方式給藥可終止致命性的出血 且可避免進(jìn)行緊急手術(shù) 價(jià)格 270 宮外孕大出血 正常情況下 受精卵會(huì)由輸卵管遷移到子宮腔 然后安家落戶 慢慢發(fā)育成胎兒 但是 由于種種原因 受精卵在遷移的過(guò)程中出了岔子 沒(méi)有到達(dá)子宮 而是在別的地方停留下來(lái) 這就成了宮外孕 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)又叫異位妊娠 90 以上的宮外孕發(fā)生在輸卵管 這樣的受精卵不但不能發(fā)育成正常胎兒 還會(huì)像定時(shí)炸彈一樣引發(fā)危險(xiǎn) 概述 宮外孕是婦科一種危險(xiǎn)的急腹癥 必須對(duì)之高度警惕 上述現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí) 應(yīng)立即去醫(yī)院檢查確診 并進(jìn)行及時(shí)搶救 以減少或防止腹腔出血 避免因出血過(guò)多而發(fā)生嚴(yán)重后果 引起宮外孕的常見(jiàn)原因是輸卵管炎及粘連 如慢性輸卵管炎 結(jié)核 子宮內(nèi)膜異位等 宮外孕破裂急救措施 在救護(hù)車來(lái)到之前 應(yīng)當(dāng)頭低 腳高 保持安靜 防止出血 因?yàn)槌鲅獣?huì)引起和 用毛毯等品保溫也很重要 1 當(dāng)婦女下腹痛時(shí) 一定警惕宮外孕 2 宮外孕是比流產(chǎn)更嚴(yán)重的疾病 隨著胎兒長(zhǎng)大 輸卵管會(huì)破裂而引起大流血 不僅是胎兒 更重要的是威脅著母親的生命 3 在婦產(chǎn)科中流傳著一句話 典型的宮外孕最不典型 因?yàn)閷m外孕的癥狀常是模糊不清的 病人要把發(fā)病以來(lái)的細(xì)節(jié)向醫(yī)生匯報(bào) 4 宮外孕也易和其它一些腹痛的毛病相混淆 應(yīng)注意區(qū)分 腸套疊是劇烈腹痛 大便帶血 闌尾炎的疼痛多是從心口開始逐漸移至右下腹 腸扭轉(zhuǎn)是突然導(dǎo)師痛腹脹 膽石是右上腹痛 而宮外孕 也就是子宮外妊娠破裂 是下腹劇痛 出血 臨床診斷 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名 簡(jiǎn)稱宮外孕 又名異位妊娠 是指子宮體腔以外部位的妊娠 以輸卵管妊娠為多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)有停經(jīng) 早孕反應(yīng) 腹痛或發(fā)作性小腹部疼痛 陰道出血 腹腔內(nèi)出血 貧血 休克等癥狀 多屬瘀血內(nèi)停 氣機(jī)阻滯之實(shí)證 宜采用中西醫(yī)結(jié)合辨證治療 一般分為三型 休克型 腹痛劇烈 面色蒼白 頭出冷汗 四肢厥逆 血壓下降 脈象沉細(xì)而弱 癥屬正虛邪實(shí) 治以回陽(yáng)救逆 佐以扶正 活血化瘀之法 用參附湯加丹參 赤芍 乳香 沒(méi)藥 并配合輸血補(bǔ)液治療 不穩(wěn)定型 腹痛反復(fù)發(fā)作 病情不穩(wěn)定 胚胎未死 常伴有不同程度的貧血 屬瘀血內(nèi)停少腹之實(shí)證 宜活血化瘀止痛 用 醫(yī)學(xué)衷中參西錄 活絡(luò)效靈丹加減 若兼寒證表現(xiàn)有形寒肢冷者加桂 附之類以溫經(jīng)回陽(yáng) 兼熱癥表現(xiàn)有發(fā)熱腹痛拒按者 加金銀花 連翹 蒲公英以清熱解毒 兼腹實(shí)證者表現(xiàn)有大便秘結(jié) 腹脹鼓腸加大黃 枳實(shí) 芒硝 脹甚者加川楝子 木香 玄胡 包塊型 胚胎已死 病情穩(wěn)定 盆腔形成血腫 癥屬瘀血內(nèi)結(jié) 治宜活血化瘀 方用活絡(luò)效靈丹加三棱 莪術(shù) 穿山甲等 總之 此證應(yīng)在嚴(yán)密觀察中進(jìn)行治療 如休克不能糾正 或疑似間質(zhì)部妊娠 胚胎繼續(xù)存活 或并發(fā)腸梗阻者 應(yīng)行開腹手術(shù)治療 休克的臨床表現(xiàn) 代償期 休克剛開始時(shí) 人體對(duì)血容量減少有一定的代償能力 這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高 患者表現(xiàn)為精神緊張 興奮或煩躁不安 血容量減少的癥狀還不是很明顯 患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白 四肢發(fā)冷 心跳呼吸加快 尿量減少等癥狀 如果在休克早期能夠及時(shí)診斷 治療 休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn) 但如果不能及時(shí)有效治療 休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展 進(jìn)入休克期 進(jìn)展期 中期 休克沒(méi)有得到及時(shí)治療 就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期 這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為 1 血壓進(jìn)行性下降 心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證 冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足 出現(xiàn)心腦功能障礙 心搏無(wú)力 患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷 2 腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重不足 出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿 3 皮膚發(fā)涼加重 發(fā)紺 可出現(xiàn)花瓣 失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆 但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期 難治期 晚期 休克發(fā)展的晚期階段 不可逆性失代償期 主要臨床表現(xiàn)為 1 血壓進(jìn)行性下降 給升壓藥仍難以恢復(fù) 脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低 中心靜脈壓降低 靜脈塌陷 出現(xiàn)循環(huán)衰竭 可致患者死亡 2 毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流 3 由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生 全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足 細(xì)胞受損乃至死亡 心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭 診斷 有發(fā)生休克的病因 意識(shí)異常 脈搏快超過(guò)100次 min 細(xì)或不能觸及 四肢濕冷 胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性 壓后再充盈時(shí)間大于2秒 皮膚花紋 粘膜蒼白或發(fā)紺 尿量小于30ml h或無(wú)尿 收縮壓小于10 64kPa 80mmHg 脈壓小于2 66kPa 20mmHg 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30 以上 凡符合 以及 中的二項(xiàng) 和 中的一項(xiàng)者 即可成立診斷 宮外孕大出血的搶救措施 宮外孕大出血是非常危險(xiǎn)的一種情況 很容易因?yàn)閾尵炔患皶r(shí)導(dǎo)致出血過(guò)多死亡 面對(duì)這種非常緊急去情況 需要必備一些緊急搶救的常識(shí) 要采取保持病人頭低位 病人要保溫并保持呼吸道通暢及吸氧 對(duì)其緊急止血等措施 1 注意環(huán)境溫度寒冷季節(jié)應(yīng)保暖 但不要行體表加溫 以免皮膚血管擴(kuò)張 影響重