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精品文檔新的中國(guó)嬰兒、兒童和青少年維生素D推薦量張會(huì)豐1韓笑1王衛(wèi)平2陳連元3(1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)分泌專業(yè); 2復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院; 3山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科)我國(guó)2013年5月在杭州召開的第十一次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)大會(huì)修訂了2000年出版的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量,其中維生素D推薦量變化較大。此次我國(guó)修改維生素D推薦量與國(guó)際大背景有關(guān)。2008年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)發(fā)表臨床報(bào)告預(yù)防嬰兒、兒童和青少年佝僂病和維生素D缺乏癥。2010年美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所(lnstitute ofMedicine, IOM)修訂了1997年出版的膳食維生素D參考攝入量,公布了新的維生素D膳食參考攝入量。2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)公布了評(píng)估、治療和預(yù)防維生素D缺乏的臨床實(shí)踐指南。從兒科角度,縱觀這些綱領(lǐng)性文獻(xiàn),可以發(fā)現(xiàn)較以往出現(xiàn)3個(gè)變化:1、維生素D推薦量從200IU/d提高到400IU/d,甚至更高;2、開始服用時(shí)間從出生后2個(gè)月提前到生后即刻;3、從嬰幼兒補(bǔ)充維生素D,拓展到青春期階段,涵蓋嬰兒、兒童和青少年。 陽光維生素D和膳食維生素D是機(jī)體維生素D的兩種來源方式。正常情況下,80%以土維生素D是通過陽光照射皮膚產(chǎn)生的。自然食物中維生素D有限。通過日常飲食攝入的維生素D 低于100-150IU/d。因此,當(dāng)機(jī)體陽光維生素D來源受限,而無額外維生素D補(bǔ)充,機(jī)體發(fā)生維生素D缺乏是必然的。 由于陽光照射皮膚可以合成維生素D,使推薦膳食維生素D供應(yīng)量變得困難。目前所涉及的維生素D推薦量是排除了陽光維生素D的量。機(jī)體補(bǔ)充維生素D后,血25(OI-DD逐漸升高,同時(shí)血PTH逐漸下降,但降至一定水平后,并不再隨血25(OH)D升高而降低,PTH水平處于較為穩(wěn)定的平臺(tái)期。此時(shí)血25(OH)D水平被視為機(jī)體理想的血25(OI-DD水平,此時(shí)維生素D攝入量,為機(jī)體維生素D推薦攝入量。 一、營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)語 適宜攝入量(Adequate Intake,AI):觀察健康人群得出的某種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。 估計(jì)平均需要量(Estimated Average Requirement, EAR):滿足群體中50%個(gè)體需要的量。表示人群的平均需要量。 營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量( Reference Nutrient Intkake, RNI):滿足群體中97%-98%個(gè)體需要的量。 推薦膳食供給量(Recommended Dietary Allowance, RDA:保證人群健康所需要的營(yíng)養(yǎng)素推薦量。與RNI意義接近。1991年英國(guó)用RNI替代RDA。美國(guó)仍保留RDA。 可耐受最高攝入量(Tolerable Upper Intake Level, UL):平均每日攝入營(yíng)養(yǎng)索的最高限量。該量對(duì)一般人群中的幾乎全部個(gè)體不至于危害健康。 膳食參考攝入量(Dietary Reference Intkake,DRI):上述營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)語都屬于膳食參考攝入量范疇。為每日平均營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的參考值。 營(yíng)養(yǎng)素需要量:機(jī)體為維持健康,在一定時(shí)期內(nèi)每天必需攝入的鈣營(yíng)養(yǎng)素最低量,也稱“生理需要量”。 二、維生素D參考攝入量被增加 上世紀(jì)八十年代中國(guó)小兒佝僂病防治協(xié)作組通過給冬季出生的嬰兒“額外”補(bǔ)充維生素D200IU/d,能防治維生素D缺乏性佝僂病。這些嬰兒在具有一定“陽光維生素D和膳食維生素D”之外,獲得了維生素D200IU/d。中國(guó)北方寒冷地區(qū)母乳喂養(yǎng)兒補(bǔ)充200IU/d維生素D不患佝僂病。美國(guó)、挪威等國(guó)家的數(shù)據(jù)資料與中國(guó)的研究結(jié)果一致。這是國(guó)際上維生素D參考攝入量為200IU/d的由來。 1997年IOM制定的維生素D參考攝入量為200IU/d。2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以IOM WJ維生素D參考攝入量為基礎(chǔ)制定了預(yù)防佝僂病和維生素D缺乏癥新指南,該指南指出:為預(yù)防維生素D缺乏癥和佝僂病,全部嬰兒、兒童和青少年維生素D攝入量不應(yīng)低于200IU/d。 流行病學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究顯示維生素D對(duì)機(jī)體的生物學(xué)作用己經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出鈣磷代謝和骨健康領(lǐng)域,而是上升到機(jī)體健康范疇。良好維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)保證機(jī)體健康至關(guān)重要。此外,近來維生素D缺乏性佝僂病再現(xiàn)歐美。維生素D缺乏也是年齡較大兒童和青少年的問題。出于對(duì)不同群體的維生素D營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、IOM、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)都修正了維生素D推薦量。 2008年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)重新修訂了2003年所公布的指南。2008年指南推薦所有嬰兒、兒童和青少年維生素D攝入量至少為400IU/d。2008年指南較2003年指南,維生素D攝入量提高了l倍,同時(shí)還強(qiáng)調(diào)單純母乳喂養(yǎng)和部分母乳喂養(yǎng)嬰兒生后數(shù)日內(nèi)就補(bǔ)充維生素D400IU/d。 2010年IOM頒布了新的維生素D膳食參考攝入量,推薦的維生素D補(bǔ)充量l歲以內(nèi)嬰兒400IU/d;1歲以上兒童和青少年600IU/d。 2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表了維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防臨床實(shí)踐指南,0-1歲嬰兒維生素D最低需要量400IU/d,1歲及以上兒童和青少年600IU/d。 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)是基于近年來佝僂病病例不斷增多的現(xiàn)實(shí),而建議增加維生素D需要量。目標(biāo)是防治嬰兒、兒童、青少年維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病。 IOM是在雛生素D備受關(guān)注的大背景下,頒布了維生素D膳食參考攝入量。制定維生素D膳食參考攝入量是依據(jù)骨健康狀況指標(biāo),而不是機(jī)體健康指標(biāo)。其目標(biāo)是評(píng)估美國(guó)及加拿大大多數(shù)健康人群維生素D營(yíng)養(yǎng)情況。 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)機(jī)體健康的重要性,而提出了維生素D需要量問題。目的在于使大多數(shù)健康人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況達(dá)到最佳,并使機(jī)體因維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況良好而降低某些疾病的危險(xiǎn)性,如糖尿病、自身免疫性疾病和癌癥等。 目前所推薦的維生素D嬰兒400IU/d、兒童青少年600IU/d,是保證機(jī)體骨骼不出現(xiàn)佝僂病或骨軟化的基本劑量。 單純400IU/d的維生素D攝入量,不足以保證血PTH下降進(jìn)入平臺(tái)期。由此推斷,人體可能需要更高的維生素D攝入量。Heaney和Holick認(rèn)為目前關(guān)于維生素D400IU/d的推薦劑量仍然是偏低的。 400IU/d只是建立在有一定陽光照射的基礎(chǔ)上的維生素D推薦量。維生素D實(shí)際需要量可能高于目前推薦的維生素D劑量。若沒有一定量的陽光照射,Holick建議:1歲以內(nèi)嬰兒維生素D推薦攝入量400-1000IU/d; 1-18歲兒童和青少年為600-1000IU/d;成人為1500-2000IU/d。 有些學(xué)者反對(duì)增加維生素D推薦量,其依據(jù)為,正常人能夠通過陽光維生素D和膳食維生素D滿足機(jī)體維生素D需要;在攝入足量鈣量的前提下,200IU/d維生素D可以預(yù)防佝僂病。這也是有科學(xué)道理的。維生素D和鈣的相互關(guān)系是不能割裂的。維生素D和鈣劑相互依托,彼此代償。維生素D發(fā)揮最佳骨健康效應(yīng)的前提是人群鈣膳食攝入量充裕。我國(guó)兒童、青少年鈣的實(shí)際攝入量,可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)兒童。從骨健康角度,中國(guó)兒童在總體鈣營(yíng)養(yǎng)不足的前提下, 可能需要更多的維生素D以代償鈣不足。維生素D的效應(yīng)產(chǎn)生并不單純是攝入量的問題。維生素D受體或25羥化酶、la羥化酶等的遺傳學(xué)特點(diǎn)影響維生素D代謝過程。因此同等劑量的維生素D可能產(chǎn)生的機(jī)體健康效應(yīng)不同。 三、我國(guó)嬰兒、兒童和青少年新的維生素D推薦量 中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(2000年版)維生素D推薦攝入量為嬰兒和兒童400IU/d,青少年200IU/d。我國(guó)維生素D缺乏性佝僂病防治建議(2008年版)中建議2周至2歲嬰幼兒維生素D補(bǔ)充量為400U/d;并強(qiáng)調(diào)該量包括食物、日光照射、維生素D制劑、 維生素D強(qiáng)化食品中維生素D量。 單從400IU/d的數(shù)量看,我國(guó)嬰兒、兒童的維生素D推薦攝入量與美國(guó)的新指南似乎一致。但從我們一項(xiàng)剛剛完成的兒童青少年維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查資料顯示,年齡與血清25(OH)D水平為負(fù)相關(guān)關(guān)系,伴隨年齡增加我國(guó)兒童、青少年缺乏維生素D可能性增加。我國(guó)強(qiáng)調(diào)夏、秋季節(jié)嬰兒、兒童和青少年的陽光照射,以增加雛生素D儲(chǔ)備量。 四、我國(guó)嬰兒、兒童和青少年新的維生素D可耐受最高攝入量 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(2000年版)規(guī)定的維生素D可耐受最高攝入量為800IU/d。 2013年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)較大幅度了維生素D可耐受最高攝入量,1歲以內(nèi)嬰兒為IOOOIU/d。嬰幼兒1200IU/d。學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童1600IU/d。青少年以及成人2000IU/d。IOM頒布盼維生素D可耐受最高攝入量顯著高于我國(guó),具體為小嬰兒(0-6月)1000IU/d、嬰兒(6-12月)1500IU/d、幼兒(1-3歲)2500IU/d、學(xué)齡前(4-8歲)3000IU/d、青少年(9-18歲)4000IU/d。 有學(xué)者認(rèn)為,10000IU/d的維生素D攝入是成人能夠承受的生理劑量,可使人體血清25(OH)D水平達(dá)到220nmol/L。高達(dá)10000IU/d維生素D攝入量并未超過海灘救生員275nmol/L的水平。因此可以認(rèn)為IOOOOIU/d的維生素D攝入量是安全的。如此高的劑量對(duì)某些個(gè)體而言可能相對(duì)安全,若大規(guī)模群體補(bǔ)充如此高的劑量,可能對(duì)敏感個(gè)體造成過量或中毒。2011年美國(guó)IOM,各年齡段人群膳食維生素D參考攝入量(IU/d)0-6mo4001,0006-12mo4001,5001-3y4006002,5004-8y400600,3,0009-13y4006004,00014-18y4006004,00018-70y4006004,00070y4006004,0002013/2000年年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì),中國(guó)居民膳食維生素D參考攝入量(IU/d)年齡(歲)適宜攝入

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