醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解與支撐材料.doc

三級綜合醫(yī)院評審工作分工（第13章）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料自評等級1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。人事科負(fù)總責(zé)【C】1. 醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（院辦）2. 衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。（人事科）3. 病房護(hù)士與開放床位之比不低于0.4:1。（人事科、護(hù)理部）4. 在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5. （人事科）6. 全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。（人事科）1.等級批準(zhǔn)文件;2.3.4.5.6人事科出具相關(guān)證明材料?！綛】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。（人事科、醫(yī)務(wù)科）2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。（人事科、護(hù)理部）3.平均住院日12天。（統(tǒng)計(jì)室）4.保持適宜的床位使用率93%。（統(tǒng)計(jì)室）5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。（醫(yī)務(wù)科）1-4.相關(guān)科室出具相關(guān)材料。5. 開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。（院辦）1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、門診部負(fù)總責(zé)【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。（設(shè)備科、人事科、醫(yī)務(wù)科）2.急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。（門診部、急診科）3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。（醫(yī)務(wù)科）4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（門診部、醫(yī)學(xué)影像科）1.相關(guān)設(shè)備、人員名單2.現(xiàn)場查看3. 重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)及占醫(yī)院總床位比例。4.醫(yī)院提供連續(xù)性服務(wù)的制度或規(guī)定；相關(guān)科室排班表?！綛】符合“C”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%-8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。（醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科）重癥收入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、病歷資料?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。（醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科）重癥收入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、病歷資料。1.1.3臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.3.1臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（醫(yī)務(wù)科）2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（醫(yī)務(wù)科、信息科）1.執(zhí)業(yè)許可證；2.上周期醫(yī)院評審時診療科目、技術(shù)能力等；按數(shù)量多少（不算產(chǎn)科手術(shù)）提供住院患者前十位的手術(shù)名稱及病種名稱?！綛】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤＃平炭疲┦〖壟R床重點(diǎn)?？撇牧稀！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。（科教科）國家級臨床重點(diǎn)?？撇牧?。1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。門診部負(fù)總責(zé)【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。（人事科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科）符合省級標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。（人事科）2.醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（門診部）3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。（科教科）【A】符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。（科教科）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料自評等級1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦總負(fù)責(zé)【C】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（院辦）2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科）3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項(xiàng)目，有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（黨辦、醫(yī)務(wù)科）（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（醫(yī)務(wù)科）（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（預(yù)防保健科、工會、醫(yī)務(wù)科、宣傳科）（4）其他項(xiàng)目。（院辦）1.醫(yī)院相關(guān)材料；2.保障基本醫(yī)療服務(wù)的制度與規(guī)范（見制度匯編）；3.社會公益活動記錄?！綛】符合“C”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、財務(wù)科）2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（院辦）1.制度匯編等；2.相關(guān)材料?！続】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。（院辦）2.社會調(diào)查滿意度高。（紀(jì)委、外聯(lián)部）1.預(yù)約診療、臨床路徑、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等；2.社會滿意度調(diào)查報告。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)?？平炭曝?fù)總責(zé)【C】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。（科教科）2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。（科教科、醫(yī)務(wù)科）3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。（科教科、醫(yī)務(wù)科）4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評估總結(jié)。（科教科、醫(yī)務(wù)科）1.資質(zhì)認(rèn)定材料；2.培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案；3.見2和考試考核記錄（也可以將培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)單列）；4.定期評估報告?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。（科教科）定期征求培訓(xùn)對象、輸送單位的意見記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（科教科）征求意見用于改進(jìn)培訓(xùn)的工作記錄。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦負(fù)總責(zé) 【C】1.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。（質(zhì)管辦）2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。（醫(yī)務(wù)科）3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。（醫(yī)務(wù)科）4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。（護(hù)理部）1.臨床路徑工作方案；2.單病種實(shí)施方案；3.各專業(yè)診療指南、操作規(guī)范、工作流程；醫(yī)護(hù)技藥等質(zhì)量管理方案（見相關(guān)工作實(shí)施方案）；4.護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、護(hù)理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。（質(zhì)管辦）2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。（醫(yī)務(wù)科）3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。（信息科）1.見路徑工作方案；2.單病種工作總結(jié)、病歷資料；3.信息化管理平臺（路徑、單病種）。1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。門診部負(fù)總責(zé)【C】1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。（醫(yī)務(wù)科）3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。（門診部、醫(yī)務(wù)科）1.2.調(diào)研報告；3.調(diào)研結(jié)果用于改正措施的材料。（合二為一）【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科）多部門協(xié)作工作記錄【A】符合“B”，并1.門診等候時間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。（門診部）2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。（門診部）3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。（醫(yī)務(wù)科、信息科）門診等候時間、平均住院日前后對比。1.2.5按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。質(zhì)管辦負(fù)總責(zé)【C】1.有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。（藥劑科、質(zhì)管辦）2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。（藥劑科、醫(yī)保辦）1.優(yōu)先使用基藥管理規(guī)定；2.工作記錄?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。（質(zhì)管辦、藥劑科）監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。（藥劑科）2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（質(zhì)管辦、藥劑科）1.醫(yī)院用藥目錄；藥品采購記錄單、庫存量實(shí)時查看；2.藥劑科提供相關(guān)材料。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。院辦負(fù)總責(zé)【C】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。（院辦）2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%。（院辦）1.控制特需服務(wù)（服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)條件？）規(guī)模措施及動態(tài)管理制度。【B】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量10%。（院辦）2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。（院辦）特需門診與專家門診量；特需床位與開放床位數(shù)。【A】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量5%。（院辦）2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。（院辦）特需門診與專家門診量；特需床位與開放床位數(shù)。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料自評等級1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。（院辦） 2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。（醫(yī)務(wù)科）3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（醫(yī)務(wù)科）4.參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 （人事科）1.醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案；2.見實(shí)施方案；3.重點(diǎn)幫扶計(jì)劃（可并入實(shí)施方案）；4.在晉升方案中體現(xiàn)（見醫(yī)院紅頭文件或并入實(shí)施方案）。【B】符合“C”，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。（醫(yī)務(wù)科）評估報告。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。科教科負(fù)總責(zé)【C】1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。（科教科）2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。（科教科）3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。（人事科）4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。（人事科）1.社區(qū)人才培養(yǎng)制度與措施；2.實(shí)施計(jì)劃（并入制度）；3.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見紅頭文件）?！綛】符合“C”，并1.主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。（科教科）2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。（科教科）3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。（人事科）1.監(jiān)管記錄；2.培訓(xùn)資料；3.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與總醫(yī)師人數(shù)?！続】符合“B”，并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。（人事科）2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎勵等。（科教科）1.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升醫(yī)師人數(shù)；2.實(shí)施效果評價前后對比；學(xué)員滿意度調(diào)查；政府表彰獎勵材料。1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，預(yù)防保健科協(xié)助【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。（醫(yī)務(wù)科）2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。（預(yù)防保健科）3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。（醫(yī)務(wù)科）4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。（院感辦、總務(wù)科）5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。（門診部）6.有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（醫(yī)務(wù)科）7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。（醫(yī)務(wù)科）傳染病管理制度（醫(yī)院制度匯編）；傳染病管理相關(guān)工作方案?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。（預(yù)防保健科、門診部、醫(yī)務(wù)科、院感辦、總務(wù)科）實(shí)際查看及相關(guān)管理制度?！続】符合“B”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（醫(yī)務(wù)科、院感辦、預(yù)防保健科）監(jiān)管分析記錄。1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（醫(yī)務(wù)科、急診科、護(hù)理部、門診部）2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。（醫(yī)務(wù)科、急診科）3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。（護(hù)理部、急診科）1.急救急診銜接流程；2.急診住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程；3.“120”、急診、病房有交接制度與規(guī)范，有轉(zhuǎn)接工作記錄?！綛】符合“C”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、急診科）2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）1.部門協(xié)調(diào)機(jī)制；2.病情分級標(biāo)準(zhǔn)；急危重癥管理制度（體現(xiàn)優(yōu)先診治，體現(xiàn)特殊人群、特殊病種群體性傷病救治規(guī)定）?！続】符合“B”，并主管職能部門對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄。1.3.5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.5.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。預(yù)防保健科、總務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動。 （預(yù)防保健科）2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。（黨辦）3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。（總務(wù)科、預(yù)防保健科）1.公益活動記錄；3.禁煙宣傳材料、督查記錄，有戒煙標(biāo)志。戒煙工作方案（可并入愛衛(wèi)會相關(guān)制度）?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。（預(yù)防保健科、新市區(qū)門診部）評價紀(jì)錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（總務(wù)科）無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)地查看。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。（醫(yī)務(wù)科）雙向轉(zhuǎn)診制度與流程，轉(zhuǎn)診病例有登記。【B】符合“C”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)席會議制度、會議記錄。1.3.7根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.3.7.1根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。統(tǒng)計(jì)室負(fù)總責(zé)【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。1. 制度：報送數(shù)據(jù)與信息的制度與流程（包含保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施）；2.信息報告問責(zé)制；（可并入1）。【B】符合“C”，并落實(shí)信息報送前的審核程序，實(shí)行信息報告問責(zé)制。【A】符合“B”，并1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料自評等級1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。院辦負(fù)總責(zé)【C】1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。（院辦）2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。（院辦）3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。（醫(yī)務(wù)科）4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（醫(yī)務(wù)科）5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。（院辦）1.各級政府應(yīng)急預(yù)案；2.政府相關(guān)文件；3.突發(fā)事件醫(yī)療救援預(yù)案；4.防控預(yù)案；5.響應(yīng)機(jī)制（并入防控預(yù)案）?！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。（院辦）2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科、門診部）1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案及流程；2.工作記錄?！続】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。（醫(yī)務(wù)科）分析總結(jié)記錄。1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制（）1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）院辦負(fù)總責(zé)【C】（院辦）1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案；2.見1；3.見1；4.見1；5.見1加流程圖；6.見1；7.考試考核記錄?！綛】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（院辦）2.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（院辦）3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。（院辦、總務(wù)科、設(shè)備科）1.見C級1；2.信息報告與發(fā)布制度（可并入總應(yīng)急預(yù)案）；3.見C級1【A】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。（院辦）2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。（院辦）1.應(yīng)急演練記錄；2.新聞發(fā)言人制度（可并入應(yīng)急預(yù)案）。1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（）1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（）院辦負(fù)總責(zé)【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。（院辦）潛在風(fēng)險評估記錄?！綛】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）災(zāi)害脆弱性分析報告?！続】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療、后勤等應(yīng)急預(yù)案），應(yīng)急預(yù)案版次，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案（）院辦負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（各職能科室）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。（各職能科室）3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（各職能科室）1.各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和操作流程，有流程圖；2.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門應(yīng)急預(yù)案及其流程圖；3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（可并入總應(yīng)急預(yù)案或部門應(yīng)急預(yù)案）；4.總應(yīng)急預(yù)案中要有組織架構(gòu)圖?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（院辦）醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。（各職能科室）應(yīng)急預(yù)案版次。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。院辦負(fù)總責(zé)【C】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。（各職能科室）2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。（全院各科室）3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。（院辦及相關(guān)科室）1.應(yīng)急培訓(xùn)與考核計(jì)劃；培訓(xùn)考核記錄；2.防災(zāi)訓(xùn)練記錄；3.突發(fā)事件演練記錄（要有圖片資料）。【B】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。（各職能科室）2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（全院各科室）3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。（院辦）4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診部、預(yù)防保健科）1.培訓(xùn)考核記錄；2.考核記錄；3.聯(lián)合演練記錄；4.傳染病爆發(fā)應(yīng)急演練?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。（院辦）考核資料、現(xiàn)場提問。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?？倓?wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。1.醫(yī)院停電總體預(yù)案和主要部門（例如手術(shù)室、ICU、急診科、信息科、醫(yī)技科室等）應(yīng)急預(yù)案；4.現(xiàn)場提問?！綛】符合“C”，并1.對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。 2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。1.電路維護(hù)與負(fù)荷試驗(yàn)記錄；2.見應(yīng)急預(yù)案；3.常規(guī)維護(hù)記錄。【A】符合“B”，并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1.排班表，交接班記錄；2.相關(guān)部門停電應(yīng)急處理記錄（總務(wù)科、停電科室停電記錄時間、處理要一致）；3.監(jiān)管記錄。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?？倓?wù)科、設(shè)備科負(fù)總責(zé)，院辦監(jiān)管【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃?？倓?wù)科、設(shè)備科、2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。總務(wù)科、設(shè)備科、3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。總務(wù)科、設(shè)備科1. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃；2. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序；3. 有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。（總務(wù)科、設(shè)備科）2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。（總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。（院辦）1.維護(hù)記錄、自查記錄；3.主管部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。（總務(wù)科、設(shè)備科）供應(yīng)協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料自評等級1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1.5.1.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。科教科負(fù)總責(zé) 【C】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。三級醫(yī)院教學(xué)要求?！綛】符合“C”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。教科書（我院人員參與）或省級培訓(xùn)中心或基地的材料?！続】符合“B”，并1.為國家級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。2.能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。1.國家級培訓(xùn)中心或基地的材料；2.獨(dú)立研究生學(xué)歷授權(quán)。1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1.5.2.1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?？平炭曝?fù)總責(zé)【C】1.完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。2.有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3.有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。 5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。1.通過教學(xué)評估相關(guān)文件；2. 有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度；3.見科教科職責(zé)；4.醫(yī)院教研室設(shè)置文件；5. 有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并1.對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3.獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育。1.監(jiān)管記錄；2.見濟(jì)醫(yī)非隸屬附院的文件；3.提供獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育相關(guān)材料?！続】符合“B”，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。提供相關(guān)材料。1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1.5.3.1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?？平炭曝?fù)總責(zé)【C】1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。（科教科、醫(yī)務(wù)科）2.有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。（科教科）培訓(xùn)工作實(shí)施方案?！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。（科教科）2.為省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。（科教科）3.有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。（科教科）1.督查記錄；2.省級批準(zhǔn)文件；3.檔案管理資料?！続】符合“B”，并1.能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。（科教科）2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。（科教科、醫(yī)務(wù)科）1.培訓(xùn)材料；2.培訓(xùn)監(jiān)管與評價記錄。1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。人事科負(fù)總責(zé)【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（人事科、科教科）2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。（人事科、科教科）1.醫(yī)院繼續(xù)教育管理組織、制度、規(guī)劃、實(shí)施方案；2.見1【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。（人事科）2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（人事科）3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。（人事科）4.每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個以上。（科教科）1.管理檔案；2.見醫(yī)院文件；3.提供相關(guān)材料；4.省級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料。【A】符合“B”，并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。（人事科）2.每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個以上。（科教科）1.提供相關(guān)材料；2.省級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?？平炭曝?fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科協(xié)助【C】1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有指定部門和人員對培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。1.規(guī)劃、實(shí)施方案；2.見1；3.提供相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。 有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。【A】符合“B”，并1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評價。2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。1.受援單位出具適宜技術(shù)項(xiàng)目與效果評價；2.監(jiān)管、分析記錄。六、科研及其成果推廣評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料自評等級1.6.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1.6.1.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?？平炭曝?fù)總責(zé)【C】1.有科研工作管理制度2.有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施3.有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理。1.科研工作管理制度；2.激勵措施（見1）；3.4.見1。【B】符合“C”，并1.有省級的重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2.醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄。1.省級證明文件；2.設(shè)立基金和經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料；3.監(jiān)管評估記錄?！続】符合“B”，并1.有國家級的重點(diǎn)學(xué)科或國家級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長同步。1.國家級證明文件；2.多年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院收入數(shù)。1.6.2承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1.6.2.1承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果?？平炭曝?fù)總責(zé)【C】1.有近5年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2.有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1. 有近5年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料；2.提供科研成果等相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分析；3. 有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料；4.年終財務(wù)報表?！綛】符合“C”，并1.有近5年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1. 有近5年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料；2. 提供省級科研成果相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分析；3.年終財務(wù)報表。【A】符合“B”，并1.有近5年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3.臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1.有近5年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料；2. 提供國家級科研成果相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分析；3.年終財務(wù)報表。1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。1.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效?？平炭曝?fù)總責(zé)【C】1.有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策。（科教科）2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。（科教科、醫(yī)務(wù)科）1.激勵政策；2.提供相關(guān)案例?！綛】符合“C”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。提供省部級成果轉(zhuǎn)化的案例。（他處省部級或國家級科研成果在我院轉(zhuǎn)化實(shí)踐，算否？）【A】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。提供國家級成果轉(zhuǎn)化的案例。1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。1.6.4.1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)?？平炭曝?fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科和藥劑科協(xié)助【C】1.有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。3.對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛?.臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。1.資質(zhì)證明文件；2.藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)定與規(guī)范；3.見2；4.試驗(yàn)藥品管理規(guī)定（可并入2）【B】符合“C”，并1.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。1.病歷資料；2.監(jiān)管記錄；3.督查意見與改進(jìn)記錄?！続】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。提供相關(guān)資料。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料等級2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。門診部負(fù)總責(zé)、【C】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）1.預(yù)約診療制度；2.見1；3.見1?！綛】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。見C級1,；預(yù)約診療服務(wù)工作記錄。【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。見C級1；登記資料。2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。門診部負(fù)總責(zé)【C】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工