社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書模版.doc

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書申請單位： （章）法定代表人： （章）主要負(fù)責(zé)人： （章）申報的名稱： （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 填表日期： 年 月 日填好后請復(fù)制3份送交縣衛(wèi)生局基婦科醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記代碼：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式： （全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機(jī)構(gòu)性質(zhì)：囗營利性、囗非營利性注冊資金： （萬元）服務(wù)方式：囗社區(qū)囗門診囗住院囗家庭病床囗巡診囗其他服務(wù)項目： 房屋建筑面積： 設(shè)置床位： 張職工人數(shù)： 人核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）： 等法定代表人資料：姓名 性別 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 學(xué)歷 主要負(fù)責(zé)人資料：姓名 性別 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 學(xué)歷 一、 機(jī)構(gòu)設(shè)置（一）服務(wù)半徑 公里，覆蓋 平方公里，服務(wù)范圍是 ；(二)有（無）示意圖：囗標(biāo)牌規(guī)范、囗環(huán)境優(yōu)美、囗衛(wèi)生整潔、囗功能分區(qū)合理。（3） 站服務(wù)常住人口為 人。（4） 配備人員與服務(wù)人口比例 二、基本設(shè)施（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑面積 。為囗國有產(chǎn)權(quán)、囗自主產(chǎn)權(quán)、囗租賃、囗其他。（二）科室設(shè)置有：囗全科診室、囗治療室、囗處置室、囗預(yù)防接種室、囗健康信息管理室其他科室有： (四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用設(shè)備：囗診斷床、 囗聽診器、 囗血壓計、 囗體溫計、 囗心電圖機(jī)、 囗觀片燈、 囗身高體重器、 囗出診箱、 囗治療推車、 囗急救箱、 囗供氧設(shè)備、 囗電冰箱、 囗脈診枕、囗針灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒滅菌設(shè)施、 囗藥品柜、 囗檔案柜、 囗電腦及打印設(shè)備、 囗電話等通訊設(shè)備、 囗健康教育影像設(shè)備、 囗污水處理設(shè)備其他設(shè)備： 。（五）已獲得 、 定點醫(yī)療保險，并有（無） 甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)（人）從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地點坐診(人)公衛(wèi)(人)本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類 人其中：1、西醫(yī)類 高級職稱 人；中級職稱 人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 人；2、中醫(yī)類 中級以上（含中級）職稱 人中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人二、執(zhí)業(yè)護(hù)士類 人其中：高級職稱 人中級職稱 人執(zhí)業(yè)護(hù)師 人執(zhí)業(yè)護(hù)士 人三、其他：三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別姓名性別年齡專業(yè)學(xué) 歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專（兼）干防疫專（兼）干健教專（兼）干慢病管理專（兼）干B超人員心電圖人員放射人員藥劑人員其他四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部管理辦法（衛(wèi)婦社發(fā)2006239號）第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：1、囗各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準(zhǔn)責(zé)；2、囗各類人員崗位責(zé)任制；3、囗各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎懲制度；4、囗社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工作規(guī)范；5、囗社區(qū)常見病的診療制度6、囗醫(yī)療差錯及事故防范制度；7、囗服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價制度；8、囗醫(yī)療廢物管理制度；9、囗財務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度；10、囗檔案、信息資料管理制度；11、 囗其他有關(guān)制度是否懸掛囗服務(wù)時間、囗服務(wù)承諾、囗服務(wù)項目、囗主要收費標(biāo)準(zhǔn)、囗傷殘、特困、五保優(yōu)惠和減免措施及優(yōu)惠