椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理.doc

. 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及處理 低血壓和心動過緩的發(fā)生機制 交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低 和回心血量減少 T4 以上高平面阻滯， 阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自 T1T4 水平)， 削弱心臟代償功能， 進(jìn)一步加重血流動力學(xué)的變化 其他因素， 如局麻藥吸收入血引起心肌 負(fù)性肌力作用； 低血壓和心動過緩的危險因素 廣泛的阻滯平面 原有低血容量 原有心血管代償功能不足、 心動過緩 高體重指數(shù)、 老年 術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物 突然體位變動可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、 心動過緩， 甚至心跳驟停； 椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。 廣泛的阻滯平面 應(yīng)用 受體阻滯劑 ? 原有心動過緩或傳導(dǎo)阻滯 引起心跳驟停的危險因素 脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯 進(jìn)行性心動過緩 老年人 髖關(guān)節(jié)手術(shù)(?.) 預(yù)防 避免不必要的阻滯平面過廣、 糾正低血容量、 抬高雙下肢 對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜 30體位 椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路， 輸入適量液體。 治療 一般治療措施， 包括吸氧、 抬高雙下肢、 加快輸液等； 中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓， 靜注麻黃堿； 對嚴(yán)重的心動過緩,靜注阿托品； 嚴(yán)重低血壓和心動過緩， 靜注阿托品和麻黃堿， 如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（510g） ； 一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。 硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關(guān)。 靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、 鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。 椎管內(nèi)阻滯， 特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、 鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理， 將導(dǎo)致心跳驟停， 預(yù)后極差。 危險因素 （1） 呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻 滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償； （2） 高平面阻滯、 高濃度局麻藥或合并使 用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥， 可引起 嚴(yán)重呼吸抑制。 預(yù)防 （1） 選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛取?劑量及 給藥方式） ， 避免阻滯平面過高； （2） 凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、 鎮(zhèn)靜藥物者， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能， 直至藥物作 用消失。 治療 （1） 椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測阻滯平面， 早期診斷和及時治療呼吸功能不全； （2） 發(fā)生呼吸困難， 但阻滯平面在頸段以 下， 膈肌功能尚未受累， 可給予吸氧； （3） 患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、 高 碳酸血癥， 應(yīng)采取面罩輔助通氣， 必要 時建立人工氣道， 機械通氣； （三） 全脊髓麻醉 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。 由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠(yuǎn)高于脊麻的用藥量， 注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。 表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般 5 分鐘內(nèi)） 意識不清、 雙瞳孔擴大固定、 呼吸停止、肌無力、 低血壓、 心動過緩、 甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。 預(yù)防 （1） 正確操作， 確保局麻藥注入硬膜外腔： 注藥前回吸確認(rèn)無腦脊液回流， 緩慢注射及反復(fù)回吸； （2） 強調(diào)采用試驗劑量， 試驗劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為 2%利多卡因 35ml） ， 并且有足夠觀察時間（不短于 5 分鐘） ； （3） 如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。 如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。 治療 （1） 建立人工氣道和人工通氣； （2） 靜脈輸液， 使用血管活性藥物維 持循環(huán)穩(wěn)定； （3） 如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行 心肺復(fù)蘇； （4） 對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測直至 神經(jīng)阻滯癥狀消失。 （四） 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng) 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后， 出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。 其臨床特征為： 延遲出現(xiàn)（1015 分鐘） 的廣泛神經(jīng)被阻滯， 阻滯范圍呈節(jié)段性， 沒有意識消失和瞳孔的變化， 癥狀可不對稱分布。 發(fā)生原因 （1） 局麻藥誤入硬膜下間隙； （2） 患者并存的病理生理因素： 如妊娠、 腹部巨大腫塊、 老年動 脈硬化、 椎管狹窄等， 致使?jié)撛?的硬膜外間隙容積減少。 預(yù)防 椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗劑量。 對于妊娠、 腹部巨大腫塊、 老年動脈硬化、 椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。 治療 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉， 即嚴(yán)密監(jiān)測、 注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定， 直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。 （五） 惡心嘔吐 惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥， 脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá) 13%42%。 女性發(fā)生率高于男性， 尤其是年輕女性。 發(fā)生誘因 （1） 血壓驟降造成腦供血驟減， 嘔吐中樞興奮； （2） 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)， 胃腸蠕動增強； （3） 手術(shù)牽拉內(nèi)臟。 危險因素 : 阻滯平面超過 T5、 低血壓、 術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、 有暈動史。 治療 (1)一旦出現(xiàn)惡心嘔吐， 立即給予吸氧， 囑 病人深呼吸， 并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸; (2)同時應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓 下降， 并采取相應(yīng)措施， 或暫停手術(shù)以減 少迷走刺激， 或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯； (3)若仍不能緩解嘔吐， 可考慮使用氟哌利 多等藥物； (4)高平面（T5 以上） 阻滯所致的惡心嘔吐 應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。 (六)尿潴留 椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留， 需留置導(dǎo)尿管， 延長門診患者出院時間。 尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致， 也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起. 如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在， 應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。 危險因素 椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥 （如布比卡因） 、 腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)、 輸液過多、 應(yīng)用阿片類藥物。 防治 （1） 對于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者， 為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴張， 盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥， 并給予最小有效劑量， 同時在椎管內(nèi)阻滯消退前， 在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。 （2） 椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況。 如術(shù)后 68 小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于 400ml， 則有尿潴留發(fā)生， 需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。 二、 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 局麻藥的毒性有兩種形式： 全身毒性 即局麻藥通過血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)， 引起各種生理功能的紊亂； 神經(jīng)毒性 即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。 （一） 局麻藥的全身毒性反應(yīng) 局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性， 是由于局麻藥誤入血管、 給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。 硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為 3 10,000。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感， 大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高 3 倍以上。 但布比卡因和依替卡因例外， 其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。 臨床表現(xiàn) 局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相， 最初表現(xiàn)為患者不安、 焦慮、 感覺異常、 耳鳴和口周麻木， 進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、 昏迷和呼吸心跳停止； 心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、 低血壓和心肌收縮功能抑制。 危險因素 小兒及老年人、 心臟功能減低、 肝臟疾病、 妊娠、 注射部位血管豐富。 預(yù)防 （1） 為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險降到 最低， 臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)； （2） 麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率； （3） 應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征； （4） 注射局麻藥前回吸、 小劑量分次給藥先注入試驗劑量、 采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量； （5） 在無禁忌證情況下， 局麻藥中添加腎上腺素（5g/ml） 有助于判定是否誤入血管， 并減少注射部位局麻藥的吸收。 治療 （1） 輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除； （2） 如出現(xiàn)驚厥， 則重點是采用支持手段保證患者的安全， 保持氣道通暢和吸氧； （3） 如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物： 硫噴妥鈉 12mg/kg， 或咪達(dá)唑侖 0.050.1mg/kg， 或丙泊酚 0.51.5mg/kg， 必要時給予琥珀膽堿后進(jìn)行氣管內(nèi)插管； （4） 如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制， 低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥： 去氧腎上腺素 0.55gkg-1min-1， 或去甲腎上腺素 0.020.2gkg-1min-1 靜脈注射； （5） 如果出現(xiàn)心力衰竭， 需靜脈單次注射腎上腺素 115g/kg； （6） 如果發(fā)生心跳驟停， 則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 （二） 馬尾綜合癥 馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥， 其表現(xiàn)為： 不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、 會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。 病因 （1） 局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性； （2） 壓迫性損傷： 如硬膜外腔血腫或膿腫， （3） 操作時損傷。 危險因素 （1） 影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng) 膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度，其主要因素為： 給藥劑量, 是最重要的因素! 脊麻使用的局麻藥的濃度； 影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的因素, 如重比重溶液（高滲葡萄糖） 、 脊麻中選擇更接近尾端的間隙、 注藥速度緩慢（采用小孔導(dǎo)管） 等,將導(dǎo)致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚， 加重對神經(jīng)的毒性作用。 （2） 局麻藥的種類, 局麻藥直接的神經(jīng)毒性； （3） 血管收縮劑， 腎上腺素本身無脊髓損傷作 用， 但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和 2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。 預(yù)防 （1） 連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度 不宜超過 4cm,以免置管向尾過深； （2） 采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑 量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定； （3） 脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度； （4） 注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃 度（1.25至 8） 不得超過 8。 ? 治療 （1） 早期可采用大劑量激素、 脫水、 利尿、 營養(yǎng)神經(jīng)等藥物； （2） 后期可采用高壓氧治療、 理療、 針灸、 功能鍛煉等； （3） 局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的 患者， 腸道尤其是膀胱功能失常較為 明顯， 需要支持療法以避免繼發(fā)感染等 其他并發(fā)癥。 （三） 短暫神經(jīng)癥（TNS） TNS 的臨床表現(xiàn)為： 癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后 24 小時內(nèi)； 大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛， 50%100%的患者并存背痛， 少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。 疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、 鈍痛、 痙攣性痛或燒灼痛。 通?；顒幽芨纳?， 而夜間疼痛加重， 給予非甾體類抗炎藥有效。 至少 70%的患者的疼痛程度為中度至重度， 癥狀在 6 小時到 4 天消除， 約 90%可以在一周內(nèi)自行緩解， 疼痛超過二周者少見。 體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。 病因和危險因素 目前病因尚不清楚， 可能的病因或危險因素如下： （1） 局麻藥特殊神經(jīng)毒性， 利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2） 患者的體位影響， 截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位； (3） 手術(shù)種類， 如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； （4） 穿刺針損傷、 坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、 小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。 治療 （1） 椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時， 應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、 馬尾綜合征等后， 再開始 TNS 的治療； （2） 最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥； （3） 對癥治療， 包括熱敷、 下肢抬高等； （4） 如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林； （5） 對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。 三、 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 （一） 椎管內(nèi)血腫 血腫的形成因素 （1） 椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ?的損傷； （2） 椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、 椎管內(nèi) 自發(fā)性出血。 大多數(shù)自發(fā)性出血發(fā)生于抗凝或 溶栓治療之后， 尤其后者最為危險。 危險因素 患者因素： 高齡、 女性、 并存有脊柱病變 或出凝血功能異常； 麻醉因素： 采用較粗穿刺針或?qū)Ч堋?穿刺或置管時損傷血管出血、 連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除； 治療因素： 圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。 預(yù)防 穿刺及置管時操作輕柔， 避免反復(fù)穿刺； 對有凝血障礙及接受抗凝治療的 患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。 一般認(rèn)為， 血小板低于 80109/L 椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大； 診斷及治療 新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、 感覺或運動缺失、 大小便失禁； 盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查， 最好為核磁共振成像（MRI） ， 同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)； 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理， 避免發(fā)生脊髓不可逆性損害， 脊髓壓迫超過 8 小時則預(yù)后不佳； （二） 出血 在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中， 偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管， 見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯觥?對于凝血功能正常的患者， 此情況極少導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫） ， 但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者， 則是硬膜外血腫的危險因素。 處理： 1、 是否取消該次手術(shù)， 應(yīng)與外科醫(yī)師溝通， 權(quán)衡利弊， 根據(jù)患者具體情況作出決定。 2、 如仍行椎管內(nèi)阻滯， 鑒于原穿刺隙的出血， 難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確， 建議改換間隙重新穿刺。 3、 麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。 （三） 感染 （四） 硬脊膜穿破后頭痛 1、 臨床表現(xiàn)： （1） 癥狀延遲出現(xiàn)， 最早 1 日、 最晚 7 日， 一般為 1248 小時。 70%患者在7 日后癥狀緩解， 90%在 6 個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常； （2） 頭痛特點為體位性， 即在坐起或站立 15 分鐘內(nèi)頭痛加重， 平臥后 30 分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失； 癥狀嚴(yán)重者平臥時亦感到頭痛， 轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加??； （3） 頭痛為雙側(cè)性， 通常發(fā)生在額部和枕部 或兩者兼有， 極少累及顳部； （4） 可能伴隨有其他癥狀： 前庭癥狀（惡心、 嘔吐、 頭暈） 、 耳蝸癥狀（聽覺喪失、 耳鳴） 、 視覺癥狀（畏光、 閃光暗點、 復(fù)視、 調(diào)節(jié)困難） 、 骨骼肌癥狀（頸部強直、 肩痛） 危險因素 （1） 患者因素： 最重要的是年齡， 其中年輕人發(fā)病率高。 其他因素有： 女性、 妊娠、 慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、 既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、 既往有意外穿破硬脊膜病史， 有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險最大。 （2） 操作因素： 細(xì)針發(fā)病率低、 錐形針尖較切割型針尖發(fā) 病率低。 其他因素有： 穿刺針斜口與脊柱 長軸方向平行發(fā)病率低、 穿刺次數(shù)增加時 發(fā)病率高。 預(yù)防 （1） 采用脊硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時建議選用 25G27G 非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針； （2） 如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進(jìn)行脊麻， 則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進(jìn)針； （3） 在硬膜外腔阻力消失實驗中， 使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水） 較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低； （4） 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后， 蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管 24 小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率； （5） 麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。 治療 減少腦脊液泄漏， 恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點。 （1） 硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者， 應(yīng)臥床休息、 注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療， 有些患者毋須特殊處理， 頭痛能自行緩解； （2） 硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例， 需給予藥物治療。 常用咖啡因 250mg 靜脈注射或 300mg 口服， 需反復(fù)給藥。 口服醋氮酰胺（Diamox） 250 毫克， 每日 3 次， 連續(xù) 3 日 （3） 硬膜外腔充填法 是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法， 適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。 1） 方法： 患者取側(cè)臥位， 穿刺點選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段。 穿刺針到達(dá)硬膜外腔后， 將擬充填液體以 1 毫升/3 秒的速度緩慢注入硬膜外腔。 注入充填液體時， 患者述說腰背部發(fā)脹， 兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)。 拔針后可扶患者坐起并搖頭， 確認(rèn)頭痛癥狀消失， 使患者建立進(jìn)一步治療的信心； 無菌自體血 1020 毫升。 能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果， 與注入中分子量人工膠體的效果相同， 但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。 自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用； 禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱患者； 目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者； 6%中分子量右旋糖酐溶液 1520 毫升。 與注入無菌自體血的效果相同， 人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢， 作用維持時間較長 (3） 由粗針（如硬膜外腔穿刺針） 引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重， 持續(xù)時間長， 往往需要進(jìn)行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解； (4） 在綜合治療時可以配合針刺印堂、 太陽、 頭維、 絲足空及合谷穴治療。 （五） 神經(jīng)機械性損傷 神經(jīng)損傷的發(fā)生率， 脊麻為 3.5/10,0008.3/10,000， 硬膜外腔阻滯為 0.4/10,0003.6/10,000。 1、 病因 （1） 穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷： 包括脊髓損傷、 脊髓神經(jīng)損傷、 脊髓血管損傷； （2） 間接機械損傷： 包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫） 和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、 硬膜外腔膿腫、 硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、 椎管狹窄） 。 臨床表現(xiàn)及診斷 對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷， 迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。 （1） 穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能； （2） 臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運動阻滯、 運動或感覺阻滯的再現(xiàn)， 應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生； （3） 進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀， 如伴有背痛或發(fā)熱， 則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷； （4） 值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜， 并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)， 還可能由妊娠和分娩所引起， 應(yīng)加以鑒別診斷 （5） 影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置， 肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。 由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周， 如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。 危險因素 盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預(yù)測的， 但仍有一些可以避免的危險因素： （1） 肥胖患者， 需準(zhǔn)確定位椎間隙； （2） 長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者， 有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險； （3） 伴后背痛的癌癥患者， 90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移； （4） 全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。 預(yù)防 神經(jīng)損傷多無法預(yù)知， 故不可能完全避免。 如下方法可能會減少其風(fēng)險： （1） 對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； （2） 嚴(yán)格的無菌操作、 仔細(xì)地確定椎間隙、 細(xì)心地實施操作； （3） 在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜； （4） 對已知合并有硬膜外腫瘤、 椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的 患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； （5） 穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛， 應(yīng)立即撤回穿刺針或 拔出導(dǎo)管。 建議放棄椎管內(nèi)阻滯， 改行其他麻醉方法。 治療 出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d， 連續(xù)三天） ， 嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍 30mg/kg， 45min 后靜注 5.4mg/kg.h至 24 小時， 同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。 有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診。 （六） 脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥 脊髓的血供有限， 脊髓動脈是終末動脈， 但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。 脊髓前