糖尿病的常規(guī)用藥及預(yù)防最終講課版

糖尿病的常規(guī)用藥及預(yù)防措施 陳凱2012 5 主要內(nèi)容 糖尿病的定義及有關(guān)名詞糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)降糖藥物的分類以及作用機(jī)制典型藥物的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)使用口服降糖藥的合理時間糖尿病的治療原則治療糖尿病的誤區(qū)如何防治糖尿病 一 糖尿病的定義 糖尿病是以高血糖為主要特征的代謝內(nèi)分泌疾病 系因胰島素分泌絕對或相對不足所致 糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升 已成為全世界發(fā)病率和病死率最高的疾病之一 糖尿病分為二種類型 胰島素依賴性和非胰島素依賴性 臨床上表現(xiàn)為 三多一少 胰島素 來源于胰腺 由胰島內(nèi)細(xì)胞分泌并釋放于血液 主要作用是降低血糖 血糖 血液中所含的葡萄糖 糖耐量試驗 OGTT 如果服用一定量葡萄糖后 間隔一定時間測定血糖及尿糖 觀察給糖前后血糖濃度的變化 借以推知胰島素分泌情況 這個測定即稱為糖耐量試驗 一般是指給病人口服75g葡萄糖 然后測其血糖變化 觀察病人適應(yīng)葡萄糖的能力 正常人口服葡萄糖后 迅速由胃腸道吸收入血 30 60分鐘時血糖值達(dá)高峰 但一般不超過8 9mmol l 160mg l 這是由于血糖升高迅速刺激胰島素分泌增加 使血糖迅速下降 2小時血糖接近正常 3小時恢復(fù)空腹正常水平 而糖尿病患者則不同 始終為高峰值 且持續(xù)時間過長 葡萄糖耐量異常 IGT 是指某些人空腹血糖雖未達(dá)到診斷糖尿病所需濃度 但在口服葡萄糖耐量試驗中血糖濃度處于正常與糖尿病之間 糖耐量試驗的意義 在于它能發(fā)現(xiàn)那些空腹或餐后血糖高于正常而達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病病人 可盡早發(fā)現(xiàn)輕型糖尿病病人 黎明現(xiàn)象 糖尿病人在黎明時出現(xiàn)的高血糖 主要原因是午夜過后體內(nèi)生長激素增多 而生長激素是促血糖升高的激素 糖化血紅蛋白 HbA1c 人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白 血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng) 并與血糖濃度成正比 且保持120天左右 所以可以觀測到120天之前的血糖濃度 糖化血紅蛋白測試通?？梢苑从郴颊呓? 12周的血糖控制情況 糖化血紅蛋白是糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測的 金標(biāo)準(zhǔn) 二 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一查空腹血糖二查飯后兩小時血糖三查糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白的正常值為 4 6 糖尿病家族史中老年人肥胖者高血壓高血脂患者 易患糖尿病的人群 以下情況可以懷疑是糖尿病 1 有異常分娩史 如有原因不明的多次流產(chǎn) 死胎 早產(chǎn)等 2 有多尿 多飲 口渴或近期不明原因的體重減輕 3 偶有尿糖陽性而空腹血糖正常也可以懷疑是否患上糖尿病 4 反應(yīng)性低血糖 多發(fā)生于餐后3小時以上 表現(xiàn)為心慌 饑餓 出汗 顫抖等 三 降糖藥物的分類及作用機(jī)制 胰島素是促進(jìn)合成代謝 調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定的主要激素作用機(jī)制 胰島素與特異性膜表面胰島素受體相結(jié)合而產(chǎn)生作用 2 口服降糖藥 磺酰脲類 SU 是應(yīng)用最早 品種最多 臨床應(yīng)用也最廣泛的口服降糖藥 主要通過刺激胰腺細(xì)胞釋放胰島素所產(chǎn)生作用 SU類藥物有第一代和第二代之分 近年研制的格列美脲則以其用藥劑量小 具有一定的改善胰島素抵抗作用 減少胰島素用量而被稱為第三代SU類藥物 磺酰脲類藥物是那些并非很肥胖的2型糖尿病病人的一線治療藥物 應(yīng)該強(qiáng)調(diào) 所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖 代表藥物有 格列本脲 格列齊特 格列喹酮 格列吡嗪 雙胍類降糖機(jī)制 減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖 促進(jìn)肌肉攝取葡萄糖 增加胰島素敏感性 因此它對胰島功能正常或已喪失的糖尿病人均有降血糖作用 但不能降低正常人的血糖 代表藥物有 二甲雙胍 苯乙雙胍等 適應(yīng)于肥胖型2型糖尿病經(jīng)飲食和運動療法仍未達(dá)標(biāo)者 作為首選降糖藥 葡萄糖苷酶抑制劑在小腸競爭性抑制 葡萄糖苷酶 從而減少淀粉 糊精 雙糖在小腸的吸收 使正常人和糖尿病人飯后高血糖降低 代表藥物 阿卡波糖 伏格列波糖 胰島素增敏劑被廣泛應(yīng)用于 型糖尿病的治療 由于胰島素增敏劑能增強(qiáng)胰島素敏感性 促進(jìn)胰島素充分利用 從而達(dá)到刺激體內(nèi)葡萄糖的吸收 從而降低血糖 主要代表藥物 吡格列酮 羅格列酮等 胰島素增敏劑 四 典型藥物的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 1 普通胰島素 短效胰島素 短效胰島素一般皮下注射后起效時間為25 30分鐘 作用高峰為2 4小時 持續(xù)時間一般為5 8小時臨床應(yīng)用 主要用于糖尿病患者控制餐后高血糖 而且是唯一可以靜脈注射的胰島素制劑 用法用量 一般是餐前30分鐘皮下注射 每日3 4次 早餐前用藥量最多 午餐和晚餐次之 不良反應(yīng) 血糖的波動較大 2 門冬胰島素 超短效胰島素 超短效胰島素一般皮下注射15分鐘起效 1 3小時達(dá)到最大效益 作用時間可持續(xù)3 5小時 門冬胰島素吸收速度快 起效迅速 作用持續(xù)時間短 用法 一般是進(jìn)餐前5 10分鐘注射 可與中效胰島素合用控制 黎明現(xiàn)象 發(fā)生 注意事項 一般臨近餐前注射 用藥十分鐘內(nèi)必須進(jìn)食 缺點 注射后不進(jìn)食或進(jìn)食時間延后易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生 3 人低精蛋白鋅胰島素 中效胰島素 中效胰島素的主要成分是普通胰島素 硫酸魚精蛋白 氯化鋅 皮下注射一般是1 4小時起效 4 12小時血藥濃度達(dá)到最高峰 作用時間可持續(xù)18 24小時 臨床應(yīng)用 1 用于 型糖尿病的常規(guī)治療 2 用于 型糖尿病的治療 主要針對口服降糖藥效果欠佳 血糖控制差的患者 用法用量 常規(guī)劑量皮下注射 一般開始為4 8U 每日早餐前30 60分鐘皮下注射 也可以根據(jù)血糖 尿糖的變化調(diào)整劑量 不良反應(yīng) 易引起低血糖 常發(fā)生于給藥后8 12小時 所以初次用藥尤需謹(jǐn)慎 4 預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素一般皮下注射30分鐘以后起效 2 8小時達(dá)到高峰 持續(xù)時間24小時 預(yù)混胰島素含有標(biāo)示百分比的短效胰島素和中效胰島素 制劑中的短效成分起效迅速 可以較好的控制餐后高血糖 中效成分持續(xù)緩慢釋放 主要起替代基礎(chǔ)胰島素分泌作用 用法 于早飯前半小時皮下注射一次 5 精蛋白鋅胰島素 長效胰島素 臨床應(yīng)用 用于治療輕中度糖尿病 以減少注射的次數(shù) 一般皮下注射后3 4小時起效 12 24小時可達(dá)作用高峰 作用持續(xù)時間為24 36小時 不良反應(yīng) 低血糖 常發(fā)生于皮下注射后8 12小時 6 甘精胰島素 超長效胰島素 甘精胰島素皮下注射1 5小時起效 較其它胰島素作用更加緩慢而持久 且沒有明顯的峰值 按一日一次注射給藥 在第一次注射后2 4小時達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度 更適合于基礎(chǔ)胰島素的替代治療 甘精胰島素具有長效平穩(wěn)的特點 幾乎沒有峰值出現(xiàn) 一般也和短效胰島素或口服降糖藥配合使用 用法 常規(guī)劑量是皮下注射 每日固定時間給藥 每日一次 具體的用量因人而異 不良反應(yīng) 鈉潴留導(dǎo)致水腫 對眼睛的影響比較大 7 胰島素 酒精 尼古丁的相互作用 酒精可以增強(qiáng)胰島素降血糖的作用 導(dǎo)致嚴(yán)重 持續(xù)的低血糖反應(yīng)吸煙可促進(jìn)兒茶酚胺釋放 減少皮膚對胰島素的吸收 導(dǎo)致體內(nèi)血糖升高 胰島素的貯藏 1 未開瓶使用的胰島素應(yīng)在2 8 條件下冷藏保存 2 已開瓶使用胰島素應(yīng)可在室溫不超過25 保存4 6周 使用中的胰島素筆芯不要放在冰箱里 可以與胰島素筆放在一起或隨身攜帶 在室溫最長保存4周 特別注意的是冷凍后胰島素不可使用 9 磺酰脲類 臨床應(yīng)用 適用于單用飲食控制療效不滿意的輕 中度 型糖尿病 不良反應(yīng) 1 低血糖 2 胃腸道反應(yīng) 3 過敏反應(yīng) 10 雙胍類 臨床應(yīng)用 對于肥胖和伴有高胰島素血癥者 胰島素抵抗者 使用本類藥物不但有降血糖的作用 還有減輕體重及緩解胰島素抵抗 不良反應(yīng) 1 胃腸道反應(yīng) 2 口中有金屬味 3 罕見乳酸性酸中毒 11 葡萄糖苷酶抑制劑 臨床應(yīng)用 用于降低患者的餐后血糖不良反應(yīng) 1 胃腸道不良反應(yīng) 2 過敏反應(yīng) 3 乏力 頭痛 眩暈 12 胰島素增敏劑 臨床應(yīng)用 用于體胖的伴胰島素抵抗的 型糖尿病患者不良反應(yīng) 1 導(dǎo)致上呼吸道感染 2 頭痛 背痛 3 輕度水腫 五 合理使用口服降糖藥的時間 磺酰脲類藥物 促進(jìn)胰島素分泌劑 飯前15 30分鐘服用 雙胍類降糖藥 為了減輕胃腸道刺激癥狀 宜在飯后服用比較合適 葡萄糖苷酶抑制劑 應(yīng)與第一口飯同時嚼碎服用 六 糖尿病的治療原則 1 原則性與個體化相結(jié)合 2 糾正代謝紊亂 促進(jìn)胰島細(xì)胞功能恢復(fù) 3 減少并發(fā)癥的發(fā)生 4 提高生活質(zhì)量 5 中西醫(yī)結(jié)合治療 七 治療糖尿病的誤區(qū) 1 重視空腹血糖 不重視餐后血糖2