（醫(yī)學(xué)課件）急診氣道管理共識(shí)

急診氣道管理共識(shí) 1 背景 2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)推出了我國(guó)的 困難氣道管理指南 但對(duì)于急診存在病種 治療目的 治療環(huán)境等多方面的差別 無(wú)法有效指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐 中國(guó)急診氣道管理協(xié)作組結(jié)合急診氣道特色 提出 優(yōu)先維持通氣與氧合 快速評(píng)估再干預(yù) 強(qiáng)化降階梯預(yù)案 簡(jiǎn)便 有效 最小創(chuàng)傷 為原則的急診氣道管理專家共識(shí) 2 一 急診氣道特點(diǎn) 緊急和不可預(yù)見(jiàn)性1 在緊急情況下 沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn) 體格檢查和輔助檢查來(lái)評(píng)估患者 2 病情多變 突發(fā)事件多 常常需要非計(jì)劃性建立急診氣道 3 急診患者病情危重 氧儲(chǔ)備能力差 對(duì)氣道建立時(shí)限要求高 且經(jīng)常存在不能配合 生命體征不平穩(wěn) 氣道分泌物多 容易嘔吐誤吸等情況 3 一 急診氣道特點(diǎn) 4 目前國(guó)內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對(duì)單一和陳舊 遇到困難氣道時(shí)手段有限 5 急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗(yàn)參差不齊 因此 急診醫(yī)學(xué)科必須結(jié)合自己的特點(diǎn)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)化的氣道管理規(guī)范 提高急診醫(yī)護(hù)人員的氣道管理水平 4 二 基本概念 1 急診困難氣道接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師 在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難 或者兩者兼有的一種臨床情況 2困難氣管插管 2 1困難喉鏡顯露直接喉鏡經(jīng)過(guò)多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分喉鏡顯露分級(jí) 級(jí) 5 2 2困難氣管插管無(wú)論存在或不存在氣道病理改變 需要多次嘗試氣管插管2 3緊急氣道只要存在困難面罩通氣 無(wú)論是否合并困難氣管插管 均屬緊急氣道 病人極易陷入缺氧狀態(tài) 6 三 急診氣道管理的臨床決策流程 兩個(gè)步驟Step1 確保通氣與氧合 同時(shí)初步評(píng)估氣道情況 保證患者生命安全為首要目標(biāo) 同時(shí)按 CHANNEL原則 初步評(píng)估患者氣道情況 7 急診氣道管理臨床決策流程 Step2 明確氣道情況 建立人工氣道 這一階段明確患者氣道情況 按照 降階梯 的思路進(jìn)行準(zhǔn)備 建議使用氣道管理車 以提供立即可取的氣道管理設(shè)備 迅速建立人工氣道 有條件患者可選快速誘導(dǎo)插管程序 遇到困難氣道時(shí) 遵循 優(yōu)先維持通氣與氧合 原則 切忌盲目多次嘗試 人工氣道的建立方式遵循 簡(jiǎn)便 有效 最小創(chuàng)傷 原則 優(yōu)選可視化技術(shù) 8 急診氣道管理臨床決策流程 9 急診氣道管理臨床決策流程 3 1CHANNEL原則3 1 1C crashairway 崩潰氣道 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷 瀕臨死亡 循環(huán)崩潰時(shí) 不能保證基本的通氣氧合 此時(shí)需按緊急氣道處理 10 急診氣道管理臨床決策流程 3 1 2H hypoxia 低氧血癥 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥 對(duì)于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者 可以給予鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療 若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常 需給予球囊面罩通氣 以上方法不能糾正低氧血癥時(shí) 可判斷為緊急氣道 11 急診氣道管理臨床決策流程 球囊面罩通氣 該技術(shù)的操作關(guān)鍵是密閉和開(kāi)放氣道 當(dāng)患者存在誤吸和返流風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)給予環(huán)狀軟骨壓迫 當(dāng)患者55歲以上 肥胖 BMI 26kg m2 絡(luò)腮胡 無(wú)牙 鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣 球囊面罩通氣分為四級(jí) 1 2級(jí)可獲得良好通氣 3 4級(jí)為困難面罩通氣 12 面罩通氣分級(jí) 良好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán) 過(guò)度漏氣等因素 三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng) 氣道阻力 20cmH2O 胸腹起伏良好 呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則 雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽 鼻咽通氣道 由雙人四手 用力托下頜扣面罩并加壓通氣 13 Sellick手法 對(duì)于氣道自我保護(hù)能力不足的患者 尤其合并飽腹情況下 使用Sellick手法防止返流誤吸 該手法至氣管插管完成 氣囊充氣后停止 在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約20 40N 10N 1kg 的力量將其壓向椎體即可產(chǎn)生足夠的壓力封閉食道防止返流 影響插管或球囊面罩通氣 暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可 14 15 16 17 急診氣道管理臨床決策流程 3 1 3A artificialairway 人工氣道 人工氣道包括無(wú)創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道 無(wú)創(chuàng)氣道包括經(jīng)口 經(jīng)鼻氣管插管 聲門上技術(shù) 喉罩等 等 有創(chuàng)氣道包括氣管切開(kāi) 環(huán)甲膜穿刺 切開(kāi)等 其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法 18 急診氣道管理臨床決策流程 氣管插管的適應(yīng)證 不能保護(hù)或維持氣道 不能通氣或不能氧合 氣管插管的禁忌證 在搶救患者情況下 無(wú)絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌證有喉水腫 急性咽峽 喉 炎 氣管粘膜下血腫 氣管離斷 嚴(yán)重凝血功能障礙 19 急診氣道管理臨床決策流程 3 1 4N neckmobility 頸部活動(dòng)度 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位 以便于增加插管成功率 但需要關(guān)注患者有無(wú)合并頸部疾患 目前建議改用可視喉鏡等其他可視化的插管技術(shù) 20 急診氣道管理臨床決策流程 3 1 5N narrow 狹窄 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞 包括氣管外組織壓迫 如腫瘤 局部膿腫 血腫 氣管內(nèi)異物 氣管自身病變 如局部放療 瘢痕愈合 這類情況會(huì)導(dǎo)增加氣管插管的難度 21 急診氣道管理臨床決策流程 3 1 6E evaluation 評(píng)估 經(jīng)口氣管插管要求口軸 咽軸 喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上 3 3 2 法則就是用于評(píng)估這三軸線的相關(guān)性 對(duì)于不能達(dá)到3 3 2原則的病人 提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門困難 22 急診氣道管理臨床決策流程 A張口大于3指B頦至下頜舌骨處 A如果能達(dá)到張口大于病人本人的3橫指 提示張口可以容易容納喉鏡達(dá)到氣道 B如果頦至下頜舌骨的距離能達(dá)到大于病人本人的3橫指 提示下頜下有足夠的空間進(jìn)行插管操作 C提示咽部和舌根的相對(duì)位置 如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人2橫指 提示咽部在頸部的位置太高 應(yīng)用喉鏡暴露視野有困難 C甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處 23 急診氣道管理臨床決策流程 如條件允許時(shí) 可進(jìn)行改良的分級(jí)評(píng)估咽部結(jié)構(gòu)分級(jí) 即改良的Mallampati分級(jí) 咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難 級(jí)提示困難氣道 24 急診氣道管理臨床決策流程 3 1 7L lookexternally 外觀 快速的觀察病人有無(wú)特別的外觀特征 以確定是否有氣管插管 或通氣的困難 如頸部粗短 過(guò)度肥胖 下頜短小 尖牙過(guò)長(zhǎng) 外傷畸形等一些會(huì)導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變 25 急診氣道管理臨床決策流程 3 2喉鏡下操作3 2 1喉鏡顯露分級(jí)患者配合或經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松后 可進(jìn)行喉鏡顯露分級(jí)進(jìn)一步評(píng)估氣道情況 喉鏡顯露分級(jí) 級(jí)提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易 級(jí)提示困難 提示極度困難 級(jí)提示困難氣道 26 急診氣道管理臨床決策流程 3 2 1喉鏡顯露分級(jí) 27 急診氣道管理臨床決策流程 3 2 2初次插管對(duì)于喉鏡顯露分級(jí) 級(jí)的情況 操作者可以嘗試直接氣管插管 但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試 建議最多操作2次 若插管失敗 立即按困難氣道處理 28 急診氣道管理臨床決策流程 3 3困難氣道處理面對(duì)困難氣道 首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好 同時(shí)尋求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的支援 使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設(shè)備 進(jìn)入困難氣道處理流程 29 急診氣道管理臨床決策流程 3 3 1無(wú)創(chuàng)氣道技術(shù)3 3 1 1可視化技術(shù)可視化技術(shù)近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床 它使得聲門顯露更為容易 清晰 便于氣管插管 常見(jiàn)的設(shè)備有可視化喉鏡 可視管芯 纖維支氣管鏡等 30 急診氣道管理臨床決策流程 3 3 1 2聲門上氣道技術(shù)當(dāng)喉及喉下氣道無(wú)痙攣梗阻時(shí) 可以采用聲門上通氣技術(shù) 特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無(wú)法通氣的時(shí)候 在這種情況下 放置聲門上通氣道是一種應(yīng)急措施 31 急診氣道管理臨床決策流程 3 3 1 3其他輔助插管技術(shù)包括探條 管芯 氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等技術(shù) 32 急診氣道管理臨床決策流程 3 3 2有創(chuàng)氣道技術(shù)3 3 2 1環(huán)甲膜穿刺 切開(kāi)環(huán)甲膜穿刺 切開(kāi)是一種為快速建立確定性氣道的臨時(shí)方法 用于以下情況 異物阻塞 喉上外傷 上呼吸道吸入性損傷 熱損傷或腐蝕性損傷 血管神經(jīng)性水腫 上呼吸道出血 會(huì)厭炎和假膜性喉炎 導(dǎo)致急性喉梗阻 或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況 33 急診氣道管理臨床決策流程 禁忌證 解剖標(biāo)志無(wú)法識(shí)別 喉氣管斷裂并且遠(yuǎn)端氣管收縮至縱隔 未滿8歲的兒童 喉部病變 狹窄 癌癥 感染等所有與之相關(guān)的 凝血功能障礙 相對(duì)的 對(duì)技術(shù)不熟練 相對(duì)的 34 急診氣道管理臨床決策流程 3 3 2 2氣管切開(kāi)技術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)可以替代氣管插管 適于無(wú)法進(jìn)行氣管插管的患者建立長(zhǎng)久穩(wěn)定的確定性氣道 急診緊急情況下 有條件時(shí)首選經(jīng)皮快速氣管切開(kāi)技術(shù) 35 藥物應(yīng)用 3 5藥物應(yīng)用患者難以耐受 強(qiáng)烈的刺激帶來(lái)交感神經(jīng)的興奮 產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng) 出現(xiàn)血壓升高 心率增快 可能會(huì)加重原發(fā)病 建議根據(jù)患者情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 肌松藥物 首選起效快 代謝快的藥物 36 藥物應(yīng)用 3 5 1鎮(zhèn)痛插管操作會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感 選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求 比如瑞芬太尼 阿芬太尼 芬太尼和嗎啡 37 藥物應(yīng)用 3 5 2鎮(zhèn)靜插管環(huán)境下會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張焦慮情緒和肌松后會(huì)產(chǎn)生的無(wú)力瀕死感可導(dǎo)致不良回憶 同時(shí)意識(shí)清醒患者對(duì)操作會(huì)有躲避 可使用鎮(zhèn)靜藥物消除這些不良因素 可選用起效快的丙泊酚 依托咪酯 咪達(dá)唑侖 38 藥物應(yīng)用 3 5 3肌松肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會(huì)使聲門暴露困難 可使用肌松劑治療 臨床多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨 需要正確評(píng)估患者情況后合理使用 39 插管后管理 3 6插管后管理3 6 1氣管插管位置確定氣管導(dǎo)管放置后需重點(diǎn)確認(rèn)其在氣管內(nèi)合適位置 有條件需首選呼氣末CO2監(jiān)測(cè) 40 插管后管理 3 6 2其他注意氣管插管后的管路固定 氣囊壓力監(jiān)測(cè) 管路護(hù)理和患者循環(huán)情況 41 氣道管理車 4 氣道管理車急診病人氣道情況多變 應(yīng)強(qiáng)化 降階梯思維 的