手術室十大安全質量目標.doc

手術室十大安全質量目標 一.嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤。 1. 建立使用腕帶作為手術病人身份識別標示的制度。 2. 手術病人接送程序嚴格遵守廣東省衛(wèi)生廳編寫的護理工作管理規(guī)范的手術病人查對制度、交接班制度，提高對手術病人基本信息掌握的準確性。 3. 建立與實施手術前確認制度，設立廣東省護理文書規(guī)范中的手術?？谱o理單。 4. 按照制度與規(guī)范，術前由手術醫(yī)師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。 5. 按照術前準備單內容，病區(qū)與手術室護士對患者身份與手術名稱核對、術前準備及帶入手術室物品清點等三個部分進行交接核查。6. 按照手術安全核對單內容，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。 二、嚴防手術物品遺留體內。1. 建立手術物品清點制度及工作指引。 2. 按照手術護理記錄單中“手術器械敷料登記表”的內容，在手術開始前后，器械護士和巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項準確記錄。3. 器械護士應做到在使用各種器械、敷料前、后均檢查其完整性。4. 及時清點并記錄手術中追加的器械、敷料。 5. 關閉空腔臟器、關閉切口前、后，器械護士交接時，器械護士和巡回護士共同清點手術器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告之醫(yī)師，方可關閉切口。6. 清點手術物品時必須是兩位護士按照相同次序，完全攤開紗布并同時發(fā)出聲音，必須使用有X光顯影的紗布，臺上紗布不得剪切，不得拿出手術間外。 7. 如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細查找，必要時征求手術醫(yī)師意見采取適當措施如借助X光查找，并在手術護理記錄單的“術中特殊記錄”欄中記錄備案。 三、嚴防病人意外傷發(fā)生。 1、防墜床：建立手術病人安全運送工作指引，擇期手術、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護士護送至手術室，急、危、重病人必須有手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士共同護送；建立病人術前的墜床風險評估指引，不得讓任何手術病人徒步走入手術室間，低風險病人以輪椅運送，中度風險以上病人以車床運送，并確保上好床欄，不得讓有風險的病人獨自留在等候室內；在全身麻醉的誘導期和復蘇期這2個高危期必須保證有人在病人身邊看護。 2、防管道脫落：嚴格遵守臨床護理技術規(guī)范中的各管道護理原則；建立轉移病人過床、全身麻醉誘導期、復蘇期的三階段管道評估及護理工作指引；對護士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關培訓。 四、嚴防手術患者低體溫。 1、病人進入手術間1小時室溫應調至2628，如非手術特殊需要，整個手術過程室溫應恒定在2224之間。 2、安全、有效使用各種保溫用具，但應避免造成燙傷。 3、設有液體加溫（恒溫）箱，溫度設定為37。專人管理，定期清潔。 4、輸入液體應加溫至37一38左右方可輸入。新鮮全血和成分血應嚴格掌握溫度，以37左右為宜。 5、如非手術特殊需要，沖洗液應加溫至37一38后方可供應手術臺上使用。 6、對護士進行術中保暖知識及工具使用的相關培訓。 五、手術體位安全舒適。 1、建立各種手術體位擺放的操作規(guī)程指引及評價標準。 2、正確使用壓瘡風險評估表，根據(jù)病人的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術時間、術中可能出現(xiàn)的各種風險情況對受壓部位的皮膚進行評估并采取相應的保護措施。 3、擺置體位時使用合適的手術床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫、手術時間較長等壓瘡高危病人，應采取抗壓軟墊保護受壓部位。 4、在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵清醒病人參與體位擺放過程。 5、建立壓瘡報告制度和程序。術后發(fā)生不可避免壓瘡時有記錄及相應的措施，并上報護理部。 6、截石位、側臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術體位的病人恢復平臥位時，應有2人以上協(xié)助；操作上述體位的護士必須接受過體位擺放的訓練。 7、建立術前訪視評估和術后隨訪機制。 六、提高用藥安全。 1、注射藥、靜脈輸液、消毒液必須嚴格分開放置，標識清晰；看起來或聽起來類似的藥物分開放置；手術室不得存放不能直接使用的高濃度外用藥物，包括消毒劑。 2、有誤用風險的藥品要嚴格管理。 3、手術臺上所有的藥物、盛藥物的容器（如注射器、杯子、碗）必須有明確的標簽、標簽上注明藥物名稱，濃度，劑量。在第一種藥物未做好標示前，不可加第二種藥物上臺。 4、所有麻醉藥物、臺下用藥必須粘貼標簽，標簽上注明藥物名稱，濃度，劑量（如24小時內不使用，注明有效期，如在24小時內失效的藥物，注明失效時間），并有準備抽取藥物者與核對者簽名。 5、每臺手術病人設立術中輸液卡，記錄輸液時間、輸液名稱、量、及加入輸液中的藥物名稱、劑量，雙人核對并簽名 七、手術植入物安全。 1、所有植入物使用必須符合醫(yī)療器械和藥品準入制度及相關規(guī)定。建立外來器械及手術植入物的管理制度，所有植入物必須是經國家批準的人工假體，同時必須具備法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產企業(yè)生產許可證或經營許可證、產品注冊證、稅務登記證。 2、外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術器械）必須在手術開始的24小時前送到手術室，手術室接到器械后必須重新清洗、包裝、滅菌。 3、植入物的每一滅菌循環(huán)，應在生物監(jiān)測結果出來，且為陰性時方可使用。 4、一般情況下快速滅菌、等離子滅菌均不能用于植入物滅菌。當出現(xiàn)緊急情況（如突發(fā)性創(chuàng)傷性病人需要骨釘、鋼板等）時應記錄備案后，才能在生物監(jiān)測結果出來前使用植入物，待監(jiān)測結果出來后也需追蹤記錄在案，記錄保證完個的追溯性。在生物監(jiān)測結果出來前使用植入物應視為特例，而不是操作常規(guī)。對緊急情況必須分析提前使用原因和填寫改進措施，以便日后改善。 5、植入物使用記錄應可追溯到產品名稱、型號、數(shù)量、生產廠商、供應商。以上資料一式兩分，一份留病歷（粘貼在手術護理記錄單或其它指定位置），另一份保存于設備科或藥械科。 6、可吸收植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用剩余部分，不可再包裝使用。例如：可吸收吻合器、可吸收閉合夾。八、安全、正確留置手術標本。 1、標本儲存間應具有獨立功能，有專人負責標本留置的監(jiān)測和保管。 2、設立手術標本存放專柜，建立標本留置、送檢的制度及操作流程。 3、器械護士妥善保管手術中切下的任何組織，嚴防丟失或弄錯標本。對不用送檢的標本，按病理性廢棄物處理。 4、標本袋外粘貼標簽，標簽上應注明病人姓名、科別、住院號、標本名稱及留置日期。 5、冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護士應立即將標本放入密實袋或干凈容器中，貼上標簽，標簽上注明病人姓名、科別、住院號、標本的名稱、數(shù)量，連同病理單及時送病理科，并與病理科做好簽收手續(xù)，立即送檢。 6、建立標本送檢登記本，留置標本及送病理檢查應有雙人核對并簽名，專人定時送檢。 九、安全、正確使用電外科設各。 1、建立電外科設備管理制度，專人保管、維修，建立操作規(guī)程，使用登記和維修登記。定期做好儀器設備的維修、保養(yǎng)。 2、手術需要同時使用兩支電刀筆時，必須使用兩臺電刀機；手術臺上應備有絕緣膠套筒，以備電刀筆不用時存放。 3、對護士進行電外科原理、安全正確使用電外科設備等相關的理論及操作培訓。 4、對體內存放有心臟起搏器、金屬植入物（鋼板等）、人工電子耳蝸、腦部深層刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，應使用雙極電凝器。 5、使用電外科設備后應在手術護理記錄單上做好記錄。 十.嚴防手術室的醫(yī)院感染。 1、新建、改建和擴建手術室，應遵循醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范的要求及相關法規(guī)，根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標志，不同區(qū)域之間應設隔斷門。 2、手術器械應集中供應中心清洗、消毒及滅菌處理，無集中處理的手術室，清洗、消毒及監(jiān)測工作應符合衛(wèi)生部2009年消毒供應中心管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準：凡進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具應進行消毒；被阮毒體、氣性壞疽及不明原因傳染病病原體污染的器械有特殊處理流程。 3、預防性應用抗生素應在全身麻醉誘導期或手術開始前0.5-1小時內輸注完畢。 4、貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人 的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。 5、醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。 6、對特殊感染和耐藥菌感染的患者，手術安排和術后手術