綜述--結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)CME.doc

結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)-CME金留根 學(xué)號(hào)：20134133029【摘要】 結(jié)腸系膜完整切除（CME）由 德國(guó)Hohenberger 于2009年首次提出，手術(shù)要點(diǎn)主要包括: 銳性分離臟層、壁層筋膜；中央血管根部結(jié)扎；確保合理淋巴結(jié)清掃范圍。該術(shù)式以胚胎解剖學(xué)為基礎(chǔ)，符合腫瘤學(xué)特點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在降低局部復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后的同時(shí)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)腸系膜完整切除術(shù)是結(jié)腸癌外科治療的一種全新理念，有可能成為結(jié)腸癌手術(shù)又一新的手術(shù)典范。【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌；完整結(jié)腸系膜切除；CME20世紀(jì)80年代Heald提出直腸癌全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念1，1986年Quirke提出直腸癌環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）的概念2，近30年的時(shí)間里，這一直腸癌手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化控制的概念得到了全球化的推廣、接受和應(yīng)用。直腸癌的治療效果因此而得以顯著提高，表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)率降低，5年存活率提高3。以往認(rèn)為結(jié)腸癌病人的生存期比直腸癌高5%-10%，現(xiàn)直腸癌病人的生存期已接近結(jié)腸癌病人4。進(jìn)一步提高結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量和療效，確立結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)確屬必須。2009年，德國(guó)Hohenberger 教授在研究闡述結(jié)腸系膜解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了CME概念5 。手術(shù)原則是直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，根部充分暴露營(yíng)養(yǎng)血管以結(jié)扎之。CME 概念的提出進(jìn)一步規(guī)定和明確了結(jié)腸癌根治術(shù)所要遵循的根治性切除原則：直視下銳性分離、保持臟層筋膜（系膜）的完整性、于確切的根部高位結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管。1、CME技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。CME 遵循的外科平面的形成從胚胎期就已經(jīng)開(kāi)始了。中腸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)270，小腸及其背系膜轉(zhuǎn)向左下方，右半結(jié)腸及其背系膜轉(zhuǎn)向右后方，升結(jié)腸后壁及升結(jié)腸系膜后葉與腹后壁腹膜融合，形成右Toldt 筋膜，其外界為升結(jié)腸外緣與側(cè)腹壁腹膜相連處形成的皺裳，即右Toldt 線，上界為十二指腸水平部下緣，內(nèi)界與下界為小腸系膜根部。右Toldt 筋膜向上在十二指腸水平部前方與胰頭十二指腸前筋膜相接續(xù)，在十二指腸水平部后方與胰后Treiz 筋膜相接續(xù)，向內(nèi)下與小腸系膜相接續(xù)。由于后腸的旋轉(zhuǎn)，左半結(jié)腸及其背系膜轉(zhuǎn)向腹腔的左后方，降結(jié)腸后壁與降結(jié)腸系膜后葉也與腹后壁腹膜相融合，形成左Toldt 筋膜，其內(nèi)界達(dá)腹主動(dòng)脈前緣，外界為降結(jié)腸外緣與側(cè)腹膜相連處形成的皺襞，即左Toldt 線，上界為橫結(jié)腸系膜根部，下界為乙狀結(jié)腸系膜根部。左Toldt 筋膜向上與胰后Treiz 筋膜相接續(xù)6。至此，形成了整個(gè)Toldt 融合平面。CME 遵循的外科平面最終統(tǒng)一于這個(gè)平面。沿著這一平面進(jìn)行解剖，可以避免損傷腎、輸尿管和生殖血管等腹膜后臟器，避免損傷自主神經(jīng)和血管，還能保持腸系膜的完整性。由于過(guò)去沒(méi)有強(qiáng)調(diào)左右Toldt 筋膜的存在，認(rèn)為升降結(jié)腸是沒(méi)有系膜的，支配左半和右半結(jié)腸的血管和淋巴組織都位于“后腹膜”后面，因而通行的結(jié)腸癌根治術(shù)都只是在“后腹膜”后面切斷血管，將之與其前方的“后腹膜”和腸管一起切去而已。實(shí)際只切去升、降結(jié)腸系膜的前葉而不是完整切去融合成Toldt筋膜的升、降結(jié)腸系膜的后葉，很容易造成粘附于后葉上的轉(zhuǎn)移淋巴組織的殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，這顯然是不符合整塊切除的要求的。2、結(jié)腸癌的淋巴清掃與療效的提高。根部高位結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管，以達(dá)到最多的淋巴清掃。根據(jù)國(guó)內(nèi)外近幾年的研究結(jié)果，這種手術(shù)方式和手術(shù)要求對(duì)于結(jié)腸癌療效的提高是有實(shí)際意義的7、8。越來(lái)越多的研究顯示，結(jié)腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量是影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素，清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與總生存期和病死率相關(guān)，特別是對(duì)于期結(jié)腸癌，影響更明顯9、10。結(jié)腸癌有跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，最高可達(dá)15%，當(dāng)?shù)谝徽玖馨徒Y(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，第三站淋巴結(jié)也常發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移。所以根部結(jié)扎切斷營(yíng)養(yǎng)血管，清掃N3淋巴結(jié)有充分必要性。另外，淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)于病人術(shù)后的正確分期也是至關(guān)重要的，遺漏陽(yáng)性淋巴結(jié)的清掃將會(huì)使病人錯(cuò)誤地歸于期而沒(méi)有給予術(shù)后化療，畢竟術(shù)后化療對(duì)于生存率的提高是有意義的。由于淋巴回流途徑與供應(yīng)血管伴行，故淋巴結(jié)清掃范圍取決于供應(yīng)血管及血管弓的走形范圍。對(duì)于右半結(jié)腸，主要供應(yīng)血管包括回結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈和右結(jié)腸動(dòng)脈。對(duì)于橫結(jié)腸，淋巴回流的主要途徑沿結(jié)腸中動(dòng)脈走形。然而，橫結(jié)腸包括肝區(qū)、脾區(qū)，淋巴結(jié)回流的途徑較多，甚至包括回結(jié)腸動(dòng)脈。約5.0%的肝區(qū)結(jié)腸癌患者可出現(xiàn)胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約4.0%可出現(xiàn)胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。橫結(jié)腸癌隨著腫瘤增大亦可出現(xiàn)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于橫結(jié)腸癌患者應(yīng)切除距橫結(jié)腸腫瘤以遠(yuǎn)10-15cm 的胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜。脾曲結(jié)腸癌及左半結(jié)腸癌也可通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移至胰尾下緣，甚至轉(zhuǎn)移至更遠(yuǎn)的腸系膜上動(dòng)脈。3、CME的技術(shù)要點(diǎn)。3.1、銳性分離，保持臟層筋膜的完整性。2008 年，師從Quirke 的英國(guó)Leeds 大學(xué)的West 研究了結(jié)腸系膜的病理特征與病人預(yù)后的關(guān)系11。他研究了399例結(jié)腸癌的大體標(biāo)本，根據(jù)切除標(biāo)本的系膜情況將標(biāo)本分為固有肌層暴露組（95/399，24%）、系膜不完整組（177/399，44%）和系膜完整組（127/399，32%）。其中固有肌層暴露組顯示標(biāo)本系膜非常不完整甚至基本沒(méi)有系膜，固有肌層暴露；系膜不完整組系膜不完整但未暴露固有肌層；而系膜完整組則保留有完整光滑的全部結(jié)腸系膜。在他的研究中高位血管結(jié)扎不是分組的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，理由是標(biāo)本來(lái)源醫(yī)院的外科醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中不應(yīng)用該技術(shù)。研究結(jié)果顯示病理標(biāo)本的橫斷面積中位數(shù)系膜完整組為（2181895）mm2，相比系膜不完整組的（21091273）mm2和固有肌層暴露組的（1447913）mm2面積最大（P=0.0003）。無(wú)論腫瘤位于結(jié)腸什么位置，由固有肌層至切除系膜最遠(yuǎn)端的距離系膜完整組為（4421）mm，高于系膜不完整組的（3016）mm 和固有肌層暴露組的（2112）mm（P0.0001）。隨后的5 年存活率的比較顯示，單因素分析結(jié)果提示系膜完整組的5年存活率高于另外兩組（P=0.006），但多因素分析結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.472）。但進(jìn)一步分層分析結(jié)果顯示，在III 期結(jié)腸癌病人中系膜完整組的5 年存活率最高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。另外腫瘤所在位置對(duì)于5 年存活率也有影響，左半結(jié)腸最好而橫結(jié)腸最差（P0.0001）。West 根據(jù)他的研究結(jié)果得出結(jié)論，對(duì)于結(jié)腸癌病人尤其是III期的病人，系膜切除的情況同預(yù)后關(guān)系密切。對(duì)于右半結(jié)腸癌，CME需采取Kocher入路徹底游離十二指腸、胰頭、腸系膜根部，將覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織（如腔靜脈、主動(dòng)脈）的壁層筋膜銳性分離，直至腸系膜上動(dòng)脈，徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管。將覆蓋十二指腸及胰頭的臟層筋膜及附著物與系膜根部臟層筋膜銳性剝離，以便充分暴露腸系膜上靜脈、動(dòng)脈。對(duì)于左半結(jié)腸癌，需游離結(jié)腸脾曲。注意細(xì)致銳性分離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜臟層筋膜與覆蓋腎周脂肪、輸尿管等組織的腹膜后筋膜（壁層筋膜）。將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸分離打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，于胰腺下緣分離橫結(jié)腸兩層系膜，注意保證臟層筋膜的完整性。對(duì)于侵犯周圍臟器的結(jié)腸癌，則解剖平面應(yīng)該擴(kuò)展到下一個(gè)胚胎平面，遵循整塊切除（en-bloc resection）的原則，行聯(lián)合臟器切除直至周圍正常組織，為了確定是否被腫瘤浸潤(rùn)而嘗試分離粘連固定的組織，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤在腹腔內(nèi)播散或局部復(fù)發(fā)。余區(qū)域仍遵循沿組織胚胎發(fā)育解剖層次分離臟層、壁層筋膜。12-163.2、根部高位結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管，以達(dá)到最多的淋巴清掃。淋巴結(jié)清掃范圍因?yàn)榱馨突亓魍緩脚c供應(yīng)血管伴行，故淋巴結(jié)清掃范圍取決于供應(yīng)血管及血管弓的走形范圍。對(duì)于右半結(jié)腸，主要供應(yīng)血管包括回結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈，需要注意的是約10%-15%的右結(jié)腸動(dòng)脈可直接源自腸系膜上動(dòng)脈。對(duì)于橫結(jié)腸，淋巴回流的主要途徑沿結(jié)腸中動(dòng)脈走形。然而，橫結(jié)腸包括肝區(qū)、脾區(qū)，淋巴結(jié)回流的途徑較多，甚至包括回結(jié)腸動(dòng)脈。約5%的肝區(qū)結(jié)腸癌病人可出現(xiàn)胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約4%可出現(xiàn)胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。橫結(jié)腸癌隨著腫瘤增大亦可出現(xiàn)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于橫結(jié)腸癌病人應(yīng)切除距橫結(jié)腸腫瘤以遠(yuǎn)10-15cm 的胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜。脾曲結(jié)腸癌及左半結(jié)腸癌也可通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移至胰尾下緣，甚至轉(zhuǎn)移至更遠(yuǎn)的腸系膜上動(dòng)脈。根據(jù)腫瘤位置確定淋巴結(jié)清掃范圍。按照淋巴轉(zhuǎn)移途徑，在徹底分離臟層、壁層筋膜后，清掃區(qū)域淋巴結(jié)、回流靜脈，中央結(jié)扎供應(yīng)血管。乙狀結(jié)腸癌淋巴結(jié)往往沿乙狀結(jié)腸動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，在腸系膜下動(dòng)脈處行中央結(jié)扎可以獲得最好的淋巴清掃效果。對(duì)于右半結(jié)腸或橫結(jié)腸癌，完全游離右側(cè)結(jié)腸包括系膜根部后，整個(gè)結(jié)腸可以輕易地沿順時(shí)針?lè)_(kāi)，以便暴露腸系膜上動(dòng)靜脈的中央部分。按照潛在的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，往往需將回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈（如存在）一并于腸系膜上動(dòng)靜脈起始處行根部（central ligation）血管結(jié)扎。對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，只需將結(jié)腸中血管的右側(cè)分支根部結(jié)扎。因此，結(jié)腸只需在結(jié)腸中血管水平切斷即可。橫結(jié)腸癌包括肝區(qū)、脾區(qū)需行結(jié)腸中動(dòng)靜脈中央血管結(jié)扎，按照潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈亦應(yīng)行根部血管結(jié)扎。在根部結(jié)扎血管之前，需切開(kāi)覆蓋腸系膜上靜脈的臟層筋膜，在暴露腸系膜上靜脈右側(cè)及前方后，可良好顯露腸系膜上動(dòng)脈。如果胰頭淋巴結(jié)可能受累，應(yīng)將該區(qū)域淋巴結(jié)從胰頭清掃，并在根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。對(duì)于降結(jié)腸癌，需行左結(jié)腸動(dòng)脈根部結(jié)扎，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。降結(jié)腸中段至乙狀結(jié)腸的結(jié)腸癌，應(yīng)在胰腺下方切斷腸系膜下動(dòng)靜脈根部。切除結(jié)腸腸管的范圍取決于腫瘤位置，近端切緣應(yīng)在橫結(jié)腸和遠(yuǎn)端降結(jié)腸之間，遠(yuǎn)端切緣常位于直腸上1/3 腸管17-21。Hohenberger 的大樣本回顧性數(shù)據(jù)顯示，CME 可最大限度的減少腹腔腫瘤播散和獲得最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清除，從而獲得更低的局部復(fù)發(fā)和更好的生存受益。CME可清掃更多數(shù)量的淋巴結(jié)（中位數(shù)32 枚，預(yù)后切分值為28 枚vs.28 枚），5 年局部復(fù)發(fā)率從6.5%下降至3.6%，而癌癥相關(guān)性存活率則由82.1% 增加到89.1% 5。Pramateftakis22報(bào)道了他們的CME 經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%（16/115），包括切口感染、腸瘺、出血和深靜脈血栓等，術(shù)后5 年存活率為72.4%（55/76），其余病人隨訪中。丹麥的Bertelsen 等23也于2010 年報(bào)道了行CME后高位血管結(jié)扎長(zhǎng)度由7.1cm提高到9.6cm，淋巴結(jié)清掃數(shù)目由24.5枚提高到26.7 枚，達(dá)到R0切除并且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有上升。郭鵬等回顧性分析2009 年11 月至2011 年6 月，在北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科接受CME 手術(shù)的75 例結(jié)腸癌患者的臨床資料，按手術(shù)先后依次分為A、B、C 三組，每組25 例，結(jié)果三組病例一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均0.05) 。三組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、淋巴結(jié)檢獲數(shù)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均0.05) 。得出結(jié)論，結(jié)腸癌CME 手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為25 例，即可達(dá)到較熟練程度。就像當(dāng)年Heald 提出TME的概念和Quirke提出了CMI概念后，二者的相互影響和結(jié)合將直腸癌的治療推上了一個(gè)新的層次一樣，Hohenberger 與West 的共同研究呈現(xiàn)了外科醫(yī)師同病理醫(yī)師又一次完美的結(jié)合。他們于2009 年報(bào)道了他們的合作研究成果24，在這個(gè)研究中，Hohenberger提供的標(biāo)準(zhǔn)CME的切除標(biāo)本彌補(bǔ)了West 以前研究中沒(méi)有考慮到高位血管結(jié)扎的缺憾。他們對(duì)比了Hohenberger 提供的49例Erlangen的CME 切除大體標(biāo)本和40 例Leeds 的傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)的大體標(biāo)本的照片。結(jié)果顯示在腫瘤同高位血管結(jié)扎點(diǎn)的距離（131 vs.90mm，P0.0001）、切除結(jié)腸的長(zhǎng)度（314 vs. 206mm，P0.0001）、切除系膜的面積（19657 vs. 11829mm2，P0.0001）、切除系膜的比例（92%vs.40%，P0.0001）和淋巴結(jié)清掃數(shù)目（30 vs.18 枚，P0.0001）各個(gè)方面，CME 均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。他們認(rèn)為這可能也是Hohenberger 報(bào)道的5 年存活率優(yōu)于Leeds 資料的原因。4、腹腔鏡CME技術(shù)的可行性。腹腔鏡在結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，多數(shù)研究表明腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)腸癌根治術(shù)具有與開(kāi)腹手術(shù)一樣、甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)的效果25-30。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)通常由外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離Toldt間隙，而腹腔鏡手術(shù)通常由中間入路，向外側(cè)游離Toldt間隙，曾經(jīng)有疑問(wèn)這樣的術(shù)式能不能達(dá)到同樣的清掃效果31,32，但腔鏡外科專家和病理學(xué)專家對(duì)標(biāo)本的檢查表明，這種中間向外側(cè)的入路能達(dá)到同樣的清掃效果。橫結(jié)腸腫瘤、巨大的腫塊、患者的BMI高，可能是導(dǎo)致腔鏡技術(shù)實(shí)施困難的因素，但這些因素并不是絕對(duì)的33-35。Larson等36經(jīng)過(guò)研究證明: 對(duì)于結(jié)腸癌患者，手術(shù)醫(yī)師的不同年資與患者的治療效果( 5 年存活率) 明顯相關(guān)。所以，外科醫(yī)師熟練掌握腹腔鏡CME 技術(shù)，會(huì)使患者的預(yù)后顯著改善。希臘的Pramateftakis37報(bào)道了他們的CME 經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9% ( 16 /115) ，術(shù)后5 年存活率為72.4% ( 55 /76) ，其余患者隨訪中。孫艷武等38對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的療效進(jìn)行比較，同一醫(yī)師連續(xù)實(shí)施的273 例結(jié)腸癌CME手術(shù)，分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組，結(jié)果顯示近端切緣、遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度及淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均 0.05) 。腹腔鏡組與開(kāi)腹組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均 O.05) 。兩組5 年總生存率、5 年無(wú)瘤生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均 0.05) 。結(jié)果顯示腹腔鏡結(jié)腸癌CME 手術(shù)能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的腫瘤根治范圍，有望成為結(jié)腸癌新的手術(shù)規(guī)范。CME 是一種觀念的更新，從胚胎發(fā)育解剖學(xué)層面進(jìn)行手術(shù)切除，具有科學(xué)性，符合臨床發(fā)展方向（精細(xì)外科），為結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)謹(jǐn)慎樂(lè)觀支持了該項(xiàng)術(shù)式對(duì)于改善結(jié)腸癌病人預(yù)后的積極作用，可降低局部復(fù)發(fā)率，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且可以提高癌癥相關(guān)存活率39,40。盡管目前對(duì)于CME 療效研究多為單中心回顧性研究，尚需多中心前瞻性研究證實(shí)，但確實(shí)為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)提出了合理的方案，有可能成為繼直腸癌TME 手術(shù)后，大腸癌手術(shù)又一新的手術(shù)典范。1 Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?J. Br J Surg,1982,69(10):613-616.2 Hermanek P, Junginger T. The circumferential resection margin in rectal carcinoma surgeryJ. Tech Coloprotol,2005,26(9):193.3 Haboubi N. Colonic surgery for cancer: a new paradigmJ.Colorectal Dis,2009,11(4):333-334.4 Birgissona H, Talbackb M, Gunnarssona U, et al. Improved survival in cancer of the colon and rectum in SwedenJ. Euro J Surg Oncol,2005,31(8):845-853.5 Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligationtechnical notes and outcome J. Colorectal Dis, 2009, 11(4):354-646 王正康, 汪亞晴.腹腔內(nèi)融合筋膜與癌根治性手術(shù)J.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè), 1990,17(2):82-85.7 Tsai H-L, Lu C-H, Hsieh J-S et al. The prognostic significance of total lymph node harvest in patients with T2-4N0M0 colorectal cancerJ. J Gastrointest Surg,2007,11:660665.8 Rosenberg R, Engel J, Bruns C et al. The prognostic value of lymph node ratio in a population based collective of colorectal cancer patientsJ. Ann Surg, 2010, 251(6): 10701078.9 Kim JC, Lee KH, Yu CS, Kim HC, Kim JR, Chang HM et al (2004) The clinicopathological significance of inferior mesenteric lymph node metastasis in colorectal cancerJ. Eur J Surg Oncol 30:27127910 Chok KS, Law WL (2007) Prognostic factors affecting survival and recurrence of patients with pT1 and pT2 colorectal cancerJ. World J Surg 31:1485149011 West N, Morris E, Rotimi O, et al. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational studyJ. Lancet Oncol, 2008, 9(9): 857-865.12 倪愛(ài)新. 比較完整結(jié)腸系膜切除術(shù)( CME) 與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的效果. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)J, 2012,66(9):3093-3094.13 杜興. 腸系膜完整切除術(shù)治療早期結(jié)腸癌療效分析. 河北醫(yī)學(xué)J,2013,19(1):116-117.14 張忠濤，楊盈赤.從TME、TSME及CME看結(jié)直腸癌規(guī)范化外科治療. 中國(guó)實(shí)用外科雜志J,2012,32(9):728-730.15 葉穎江，王杉. 從腹盆腔系膜、筋膜、間隙解剖談結(jié)直腸癌規(guī)范化外科治療. 中國(guó)實(shí)用外科雜志J,2012,32(9):706-708.16 連彥軍,王元杰,徐寧,等. 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)16 例體會(huì). 中華腔鏡外科雜志（電子版）J,2013,6(2):126-128.17 曹獻(xiàn)馗,趙一,劉寶林. 腹腔鏡結(jié)腸癌全系膜切除的臨床實(shí)踐. 中華臨床醫(yī)師雜志( 電子版) J,2012,6(21):6635-6636.18 楊增輝,許炳華,鮑傳慶. 腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用. 江蘇醫(yī)藥J,2012,38(22):2752-2763.19 夏群,胡曄. 結(jié)腸癌切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)的應(yīng)用效果比較. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志J,2013,27(11):808-809,823.20 關(guān)旭,姜爭(zhēng),王貴玉,等。結(jié)腸癌行完整結(jié)腸系膜切除研究進(jìn)展與展望. 中國(guó)實(shí)用外科雜志J,2012,32(9):787-789.21 呂發(fā)凱.結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)的療效觀察.臨床合理用藥J,2013,6(9):124,127.22 Pramateftakis M . Optimizing colonic cancer surgery: high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy J.Tech Coloproctol,2010,14(1 suppl):49-51.23 Bertelsen C, Bols B, Ingeholm P, et al. Can the quality of colonic surgery be improved by standardisation of surgical technique with complete mesorectal excision?J.Colorectal Dis, 2011,13 (10):1123-1129.24 West N, Hohenberger W, Weber K, et al. Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation Produces an Oncologically Superior Specimen Compared With Standard Surgery for Carcinoma of the ColonJ.J Clin Oncol,2009,28(2):272-278.25 Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, Nishiguchi Y, Maeda K, Hirakawa K (2011) A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopyassisted and conventional open surgery for colorectal cancerJ. J Cancer 2:42543426 Green BL,Marshall HC, Collinson F, Quirke P, Guillou P, Jayne DG, Brown JM (2013) Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancerJ. Br J Surg 100(1):758227 Buchanan GN, Malik A, Parvaiz A, et al. Laparoscopic resection for colorectal cancerJ. Br J Surg,2008, 95:89390228 Ding J, Liao G, Xia Y, Zhang Z, et al. Medial versus lateral approach in laparoscopic colorectal resection: a systematic review and meta-analysisJ. World J Surg 2013, 37:86387229 Green BL,Marshall HC, Collinson F, et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancerJ. Br J Surg, 2013, 100(1):7582.30 Bagshaw PF, Allardyce RA, Frampton CM et a. Long-term outcomes of the Australasian randomized clinical trial comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer. The Australasian laparoscopic colon cancer study trialJ. Ann Surg, 2012, 256:91591931 Poon JTC, Law W-L, Fan JKM, et al. Impact of the standardized medial-to-lateral approach on outcome of laparoscopic colorectal resectionJ. World J Surg, 2009, 33:2177218232 Gouvas N, Pechlivanides G, Zervakis N, et al. Complete mesocolic excision in colon cancer surgery: a comparison between open and laparoscopic approachJ. Colorectal Dis, 2012, 14:1357136433 Storli KE, Sndenaa K, Furnes B, et al. Outcome after introduction of complete mesocolic excision (CME) for colon cancer improved similarly for open and laparoscopic surgical treatmentsJ.Dig Surg. 2013 doi:10.1159/00035458034 Buchanan GN, Malik A,