護(hù)理工作規(guī)范.doc

工作規(guī)范護(hù)理人員行為規(guī)范一、 儀表儀容1 儀表端莊，行為得體、符合工作及安全要求。2 發(fā)式：頭發(fā)前不過(guò)眉，后不過(guò)肩，保持整潔。3 面部：男性不留胡須，女性著淡妝。4 手部：保持干凈，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油。5 服飾：（1） 工作帽固定良好，無(wú)偏斜。（2） 護(hù)士服合身，整潔，內(nèi)衣不外露；著夏裙裝護(hù)士服時(shí)，應(yīng)配肉色絲襪。（3） 佩戴胸卡于胸前左上方，姓名、照片無(wú)遮掩。（4） 穿白色軟底鞋。（5） 工作期間禁戴首飾。二、 行為舉止1 舉止沉著穩(wěn)重，動(dòng)作敏捷果斷，不在工作場(chǎng)所大聲言談、嬉笑、打鬧。2 走路、開(kāi)關(guān)門窗、做各種治療要輕柔有序，應(yīng)盡量減輕對(duì)患者的影響。3 回答患者詢問(wèn)應(yīng)耐心禮貌，走路遇見(jiàn)患者應(yīng)禮讓患者先行。4 上班期間不得勾肩搭背、交頭接耳，不得接打私人電話，不得吃東西及看非業(yè)務(wù)書(shū)報(bào)。5 站姿、坐姿正確，端治療盤、拿病歷、推治療車均符合要求，下蹲姿勢(shì)文雅，自然大方。（1） 站立：端正，頭微抬，目光平和，自信，兩肩水平，上身挺直收腹，雙手自然下垂在身體兩側(cè)或兩手交叉輕放小腹處。左右手大拇指交叉，其余四指平放，兩足靠攏，足間夾角呈1520左右，重心在足弓處。（2） 坐姿：端正，頭微抬，目光平和，自信，兩肩水平，上身挺直收腹，單手或雙手把衣裙下端持平，輕輕坐下，臀部坐位占椅面1/22/3，兩手輕握拳放在小腹前，兩膝輕輕靠攏，兩足自然踏地。（3） 端治療盤：雙手持治療盤，肘關(guān)節(jié)靠近軀干，呈90。（4） 持病歷夾：左手持夾，輕放在左胸前，右手輕托病歷夾右下角或自然下垂。三、 語(yǔ)言要求 1 工作期間使用普通話，語(yǔ)言文明，與患者溝通要通俗，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2 對(duì)患者態(tài)度誠(chéng)懇，解釋耐心，實(shí)施首問(wèn)負(fù)責(zé)制。3 聽(tīng)到電話是應(yīng)首先向?qū)Ψ絾?wèn)好，并自報(bào)科室、姓名。4 堅(jiān)持做到“四聲”：來(lái)有問(wèn)候聲，問(wèn)話有回答聲，各種治療有解釋聲，離開(kāi)有道別聲。5 恰當(dāng)運(yùn)用溝通交流技巧。護(hù)理人員服務(wù)規(guī)范一、 著裝規(guī)范，掛牌上崗。二、 準(zhǔn)時(shí)上崗，堅(jiān)守崗位，不擅自離崗、脫崗，做好床邊交接班。三、 做到首接負(fù)責(zé)制，有問(wèn)必答。四、 堅(jiān)持文明服務(wù)。誠(chéng)信服務(wù)，自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。五、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理管理制度和護(hù)理技術(shù)規(guī)范，確保各項(xiàng)治療及護(hù)理措施準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行。六、 密切觀察病情，主動(dòng)積極幫助患者排憂解難，按規(guī)范巡視病房。七、 積極開(kāi)展健康教育，提高患者及大眾的健康意識(shí)和自我保健能力。八、 維護(hù)病區(qū)整潔、安靜、舒適和安全的診療環(huán)境，做到走路輕，說(shuō)話輕，操作輕，開(kāi)關(guān)門窗輕。九、 工作區(qū)域物品按規(guī)范有序放置，搶救器械，物品和藥品定期檢查呈完好備用狀態(tài)。護(hù)理交接班工作規(guī)范一、 一般交接班1 接班準(zhǔn)備：接班者提前到崗，清點(diǎn)登記麻醉、精神藥品及各種物品。2 做到四看：查看體溫本、醫(yī)囑本（醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本）、護(hù)理記錄、交班報(bào)告本，掌握科室患者總?cè)藬?shù)、特、一級(jí)患者人數(shù)。3 與交班者一起床邊查看患者，做好“五查”、“一巡視”（參見(jiàn)護(hù)理交接班制度）。二、 手術(shù)后患者接班1 患者回病房前，根據(jù)手術(shù)情況備好術(shù)后用物（氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、引流袋/瓶/盒、麻醉床、麻醉盤等）。2 手術(shù)患者返回病房，護(hù)士與麻醉醫(yī)生一起到床邊交接患者（確認(rèn)身份）。3 接病情：聽(tīng)麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生交班，了解患者麻醉的方式、手術(shù)方式、術(shù)中情況(出血、輸血、特殊用藥、術(shù)中搶救過(guò)程)、術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)。檢查患者意識(shí)，測(cè)量生命體征，檢查皮膚。傷口情況，接清各種管道并妥善固定，確保通暢，根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)的體位，調(diào)節(jié)輸液滴速，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧等。查看術(shù)中護(hù)理記錄。4 查腕帶，接物品（病歷、病號(hào)服、藥品、醫(yī)囑），記錄患者回病房時(shí)間并簽名。5 向患者及家屬宣教術(shù)后注意事項(xiàng)。6 根據(jù)醫(yī)囑完成治療，完成相關(guān)內(nèi)容的護(hù)理記錄。三、 轉(zhuǎn)入患者接班1 由轉(zhuǎn)出科護(hù)士交接病情。2 查對(duì)患者當(dāng)日治療完成情況及帶人的藥物。3 查看患者腕帶、生命體征、皮膚情況及留置管道情況。4 查看轉(zhuǎn)出科護(hù)理記錄書(shū)寫完成情況，填寫患者交接記錄本并雙方簽名。四、 急診科送住院患者接班1 接聽(tīng)急診科護(hù)士電話，準(zhǔn)備好床單位及搶救物品。2 病區(qū)（ICU、手術(shù)室）護(hù)士應(yīng)及時(shí)接收患者入院，并與急診護(hù)士到床邊交接患者（確認(rèn)身份）。3 接病情：聽(tīng)急診醫(yī)務(wù)人員交班，了解患者病情、治療、藥物過(guò)敏史等。檢查患者意識(shí)，測(cè)量生命體征，檢查皮膚情況，接清各種管道并妥善固定、確保通暢，調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧等。4 查看相關(guān)護(hù)理記錄，填寫患者交接記錄并雙方簽名。住院患者護(hù)理服務(wù)規(guī)范一、 職責(zé)1 護(hù)士負(fù)責(zé)患者接待，病情觀察護(hù)理、醫(yī)囑處理、健康教育。2 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促患者住院全過(guò)程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。二、 工作程序（一） 患者接待1 護(hù)士接住院或急診科電話通知后，準(zhǔn)備床單位及用品，對(duì)危重或急診患者應(yīng)根據(jù)病情，做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。2 患者持已辦好的入院手續(xù)進(jìn)入病房，護(hù)士立即安排床位并通知醫(yī)生。急診患者應(yīng)就立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生進(jìn)行診治，并配合救治。3 確認(rèn)患者信息正確，協(xié)助患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)。4 完成患者的護(hù)理評(píng)估、信息錄入和有關(guān)護(hù)理表格。5 落實(shí)進(jìn)行入院健康教育。6 入院后及時(shí)處置好患者個(gè)人衛(wèi)生，保持頭發(fā)、空腔、皮膚、會(huì)陰、指（趾）甲及手足清潔。(二)當(dāng)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士按基本醫(yī)療管理制度、醫(yī)囑制度的要求執(zhí)行，做好有相指導(dǎo)（三）護(hù)士按護(hù)理分級(jí)制度要求及疾病護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行病情觀察護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)檢查指導(dǎo)。（四）患者住院期間，護(hù)士按護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范的要求書(shū)寫，完成各類護(hù)理記錄。(五) 健康教育相關(guān)要求（六）出院手續(xù)根據(jù)醫(yī)生的出院醫(yī)囑按患者入院、轉(zhuǎn)科制度辦理。患者飲食管理規(guī)范一、 患者入院后的飲食管理1 患者入院后，由主管醫(yī)生根據(jù)患者的病情下達(dá)飲食醫(yī)囑，告知患者按飲食要求執(zhí)行。2 病情需要更改飲食時(shí)，由主管醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑告知患者按更改飲食要求執(zhí)行。二、 患者進(jìn)食前的護(hù)理1 做好患者的飲食健康教育：護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者入院后醫(yī)囑確定飲食種類，對(duì)患者進(jìn)行講解和指導(dǎo)，說(shuō)明進(jìn)食此類飲食的意義。2 提供舒適的進(jìn)食環(huán)境：為促進(jìn)患者的食欲，為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔、整齊、安靜、空氣清新的環(huán)境和輕松愉快的氣氛。三、 患者進(jìn)食時(shí)的護(hù)理1 對(duì)禁食或限量飲食的患者要講解其原因，以取得配合，并在床尾上標(biāo)記，在患者進(jìn)食時(shí)仔細(xì)核對(duì)，避免差錯(cuò)，以免影響治療檢查及護(hù)理。征求患者對(duì)飲食的意見(jiàn)，并及時(shí)向相關(guān)部門反映。2 進(jìn)行飲食健康教育：進(jìn)食期間，護(hù)士應(yīng)有目的、有針對(duì)性地、及時(shí)地解答和講解患者在飲食方面的問(wèn)題，幫助其糾正不良飲食習(xí)慣及違反醫(yī)療原則的飲食行為。3 鼓勵(lì)臥床患者自行進(jìn)食食物，將食物。餐具等放于患者容易取放的位置，護(hù)士給予必要的幫助。對(duì)不能自行進(jìn)食的患者，應(yīng)根據(jù)患者的進(jìn)食習(xí)慣、次序與方法等耐心喂食。4 對(duì)雙目失明或眼睛被遮蓋的患者，除遵守上述喂食的要求外，還應(yīng)告知喂食內(nèi)容，以增加其進(jìn)食興趣。四、 患者進(jìn)食后的護(hù)理1 及時(shí)撤去餐具，清理食物殘?jiān)?，整理床單。督促和協(xié)助患者飯后洗手、漱口或?yàn)榛颊咦隹涨蛔o(hù)理。2 餐后根據(jù)需要做好護(hù)理記錄。五、 對(duì)暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者做好交接班。心理護(hù)理規(guī)范一、 收集心理社會(huì)資料（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者病情、意識(shí)情況、理解能力和表達(dá)能力。（二） 操作要點(diǎn)1 收集患者的一般資料：年齡、性別、名族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好。2 收集患者的主觀資料：患者對(duì)疾病的主觀理解和態(tài)度，對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，患者的認(rèn)知能力、情緒狀況及行為能力，患者的社會(huì)支持系統(tǒng)。3 收集患者的客觀資料：患者通過(guò)查體評(píng)估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食及性功能方面有無(wú)改變，與心理情緒的關(guān)系。4 記錄有關(guān)資料5 （三）注意事項(xiàng)1 與患者交談時(shí)確立明確的目標(biāo)，獲取有效信息。2 溝通時(shí)多采用開(kāi)放式提問(wèn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)敘述，交談后簡(jiǎn)單小結(jié)，核對(duì)或再確認(rèn)交談的主要信息。3 交談時(shí)與患者保持適度的目光接觸。4 維護(hù)患者的隱私權(quán)與知情權(quán)。5 用通俗語(yǔ)言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。二、 患者情緒調(diào)節(jié)（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)1 評(píng)估患者面部表情、體態(tài)姿勢(shì)、語(yǔ)言表情等變化，判斷情緒特點(diǎn)。2 通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)方式評(píng)估患者的情緒狀況。3 通過(guò)測(cè)量和觀察心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化及食欲、睡眠狀況等觀察患者的情緒反應(yīng)。（二） 操作要點(diǎn)1 焦慮情緒的調(diào)節(jié)（1） 應(yīng)用陪伴技巧及非語(yǔ)言行為傳達(dá)對(duì)患者的關(guān)懷（如：默默不語(yǔ)、觸摸安撫、任其哭訴或訴說(shuō)）。（2） 鼓勵(lì)患者用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)感受、感覺(jué)。（3） 提供能使患者轉(zhuǎn)移注意力的活動(dòng)以降低緊張程度。（4） 協(xié)助患者對(duì)即將發(fā)生的事件做出符合現(xiàn)在的描述。（5） 提供有關(guān)疾病診斷、治療及預(yù)后的實(shí)際信息。（6） 指導(dǎo)使用輕松方法減輕焦慮。（7） 幫助患者獲得有力的社會(huì)支持，適時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴患者。（8） 準(zhǔn)醫(yī)囑適當(dāng)?shù)亟o予藥物以減輕焦慮。2 抑郁情緒調(diào)節(jié)（1） 幫助患者制定能夠獲得快樂(lè)或樹(shù)立信心的短期活動(dòng)計(jì)劃。（2） 鼓勵(lì)患者放棄悲觀和自我責(zé)備的想法。（3） 向患者保證在其痛苦是護(hù)士會(huì)隨時(shí)給予支持。（4） 幫助患者尋求社會(huì)支持。（5） 在患者能耐受的情況下鼓勵(lì)患者多與人交往。（6） 病情嚴(yán)重的患者考慮使用藥物調(diào)節(jié)。（7） 評(píng)估有無(wú)自殺的可能，需要時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密的看護(hù)。3 恐懼情緒的調(diào)節(jié)（1） 對(duì)可能產(chǎn)生恐懼的原因進(jìn)行評(píng)估。（2） 采取有效措施減少或清除引起恐懼的有關(guān)因素。（3） 去除有威脅性的刺激，避免突然的和可能引起疼痛的刺激。（4） 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受。（5） 對(duì)可能發(fā)生的情景進(jìn)行預(yù)測(cè)，環(huán)境有變化盡可能提前通知患者。（6） 向患者解釋治療、檢查的程序，包括在過(guò)程中可能體驗(yàn)的各種感受。（7） 要求家屬或其他親人陪伴患者。（8） 陪伴患者直到恐懼消失，傾聽(tīng)患者述說(shuō)或保持安靜。（9） 介紹一些能增加舒適和松弛的方法（讀書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、呼吸練習(xí)等）。4 憤怒情緒的調(diào)節(jié)（1） 與患者建立良好的信任關(guān)系。（2） 根據(jù)患者認(rèn)知和生理能力來(lái)確定表達(dá)憤怒的適當(dāng)行為。（3） 鼓勵(lì)患者當(dāng)感到壓力增加時(shí)，尋求護(hù)士或其他可信賴人員的幫助。（4） 協(xié)助患者識(shí)別憤怒的來(lái)源。（5） 鼓勵(lì)患者采取協(xié)作的態(tài)度解決問(wèn)題。（6） 預(yù)測(cè)到可能發(fā)生的攻擊行為并在發(fā)生前給予干預(yù)。（7） 教會(huì)患者能夠讓自己冷靜下來(lái)的辦法(如暫?；顒?dòng)、深呼吸等)。（8） 支持患者使用控制憤怒的策略和適當(dāng)表達(dá)憤怒。（9） 當(dāng)患者用不適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)憤怒時(shí)，必要時(shí)用外部控制方法。（10） 適時(shí)給予藥物。（三） 注意事項(xiàng)1 降低環(huán)境中的不良因素。2 尊重患者，維護(hù)患者的尊嚴(yán)。3 幫助患者認(rèn)識(shí)焦慮、抑郁、恐懼和憤怒的情緒。4 確認(rèn)患者情緒反應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生的影響。5 鼓勵(lì)患者傾訴以緩解情緒反應(yīng)。6 使用表達(dá)支持或同情的語(yǔ)言。三、 壓力與應(yīng)對(duì)（一） 評(píng)估與觀察要點(diǎn)1 觀察患者與壓力相關(guān)的生理指標(biāo)、面部表情以及行為表現(xiàn)。2 評(píng)估患者的情緒、行為表現(xiàn)以及受壓力的影響程度。（二） 操作要點(diǎn)1 心理支持（1） 建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者深入溝通交流。（2） 分析應(yīng)激產(chǎn)生的原因和經(jīng)過(guò)，進(jìn)行解釋疏導(dǎo)。（3） 指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)應(yīng)激、消除應(yīng)激源、（4） 鼓勵(lì)家屬對(duì)患者的支持，緩沖患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其樹(shù)立治療和戰(zhàn)勝疾病的信心。2 改善內(nèi)外環(huán)境（1） 對(duì)患者所處的環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，如果是外環(huán)境導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，需要指導(dǎo)幫助患者自己去改變或離開(kāi)不利環(huán)境。（2） 減少應(yīng)激源體驗(yàn)，促使患者應(yīng)激反應(yīng)癥狀緩解。（3） 鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)放松方法。 介紹放松的作用：可以消除焦慮、克服恐懼、安定情緒、調(diào)整心態(tài)、消除疲勞、促進(jìn)睡眠、改善記憶力、增強(qiáng)反應(yīng)靈敏度，長(zhǎng)期訓(xùn)練可以改善性格。 介紹放松練習(xí)的四要素：一是環(huán)境要安靜。二是身體姿勢(shì)要舒適，三是引導(dǎo)言語(yǔ)聲音要舒緩的節(jié)奏，四是全身肌肉要逐步徹底放松，全身心進(jìn)入一種平和、安詳?shù)乃沙跔顟B(tài)，并且保持一段時(shí)間。（三） 注意事項(xiàng)1 應(yīng)激反應(yīng)評(píng)估是仔細(xì)分析刺激的性質(zhì)和強(qiáng)度，刺激與疾病的關(guān)系，避免把疾病的發(fā)生歸咎于疾病無(wú)關(guān)的生活事件上。2 注意評(píng)估溝通的效果。3 在護(hù)理個(gè)過(guò)程中，護(hù)士要進(jìn)行階段性的護(hù)理效果評(píng)價(jià)，不斷根據(jù)患者情況和需求調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。四、 尊重患者權(quán)利（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者是否由于族群、文化和信仰的差異而存在特殊的習(xí)俗。2、評(píng)估患者知情權(quán)和隱私權(quán)是否受到損害。（二）操作要點(diǎn)1、對(duì)入院患者進(jìn)行入院宣教。2、在創(chuàng)傷性護(hù)理操作和治療前，應(yīng)告知患者或家屬治療目的和方案，藥物的作用及可能出現(xiàn)的副作用。3、在護(hù)理工作中為患者提供醫(yī)療護(hù)理信息，包括治療護(hù)理計(jì)劃，允許患者及其家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。4、尊重患者的價(jià)值觀與信仰，對(duì)患者宗教信仰和精神支持的要求做出回應(yīng)。5、診療過(guò)程中保護(hù)患者隱私。（三）注意事項(xiàng)1、站在患者的角度，保護(hù)患者的利益，尊重患者的權(quán)利。2、在診療護(hù)理過(guò)程中能平等地對(duì)待患者，不僅要重視技能的提高，同時(shí)要重視對(duì)患者的關(guān)懷。五、利用社會(huì)支持系統(tǒng)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、觀察患者在醫(yī)院的適應(yīng)情況。2、評(píng)估患者的人際關(guān)系狀況，家屬的支持情況。（二）操作要點(diǎn)1、對(duì)患者家屬進(jìn)行教育，讓家屬了解治療過(guò)程，參與患者的心理護(hù)理。2、鼓勵(lì)病友之間的交流，讓已經(jīng)病愈的患者以自己的親身經(jīng)歷鼓勵(lì)其他患者積極面對(duì)疾病，起到“現(xiàn)身說(shuō)法”的作用。3、鼓勵(lì)其親朋好友在規(guī)定的探視時(shí)間內(nèi)陪在患者身邊，給予鼓勵(lì)。（三）注意事項(xiàng)1、根據(jù)患者疾病的不同階段選擇不同的社會(huì)支持方式。2、指導(dǎo)患者要積極地尋求社會(huì)支持，充分發(fā)揮社會(huì)支持的作用。六、疼痛評(píng)估與控制（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、觀察患者疼痛的程度、表現(xiàn)的變化情況。2、評(píng)估患者疼痛控制方法的有效性。（二）操作要點(diǎn)1、心理干預(yù)（1）交流與溝通：與患者的溝通與交流，調(diào)動(dòng)患者積極的心理因素，幫助患者分析疼痛的反復(fù)性，解釋與疼痛有關(guān)的問(wèn)題，減輕患者的心理壓力。（2）松弛和意念干預(yù)：節(jié)律性呼吸或有規(guī)律地使肌肉緊張和松弛，減輕或減少環(huán)境刺激，放松全身和提高痛閾。（3）社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，爭(zhēng)取親屬、朋友支持及社會(huì)的支持，使患者受到正性的影響，以積極的心理情感阻斷疼痛的惡性循環(huán)。(三)注意事項(xiàng)腸1.介紹、解釋診療計(jì)劃。2.簡(jiǎn)述患者的話，以確定理解了患者的要求，對(duì)患者使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言。3.同情和關(guān)愛(ài)患者，尊重和信任患者的訴說(shuō)，避免出現(xiàn)一種施救者的態(tài)度。4.結(jié)合藥物、理療等措施進(jìn)行疼痛的綜合護(hù)理。5.避免直接下結(jié)論。七、臨終關(guān)懷詳見(jiàn)終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范一、護(hù)理文件書(shū)寫的內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。二、各種護(hù)理文件除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫。三、護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文期，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。四、護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用規(guī)范漢字，杜絕錯(cuò)別字。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)用同色筆畫(huà)雙線在錯(cuò)別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。每張記錄劃改不超過(guò)兩處，每處不超過(guò)3個(gè)字。上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫的護(hù)理記錄時(shí)用紅筆，在錯(cuò)誤處畫(huà)雙橫線，出錯(cuò)的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時(shí)間(年、月、日、時(shí)、分)并簽名。并保持原記錄 清晰、可辨。五、護(hù)理記錄中不允許有空行。記錄人必須是執(zhí)行人，任何情況下不得替別人簽名。六、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。七、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)生記錄、醫(yī)囑統(tǒng)一。八、一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)按護(hù)理文件管理規(guī)范要求封存病歷。九、護(hù)理文件書(shū)寫時(shí)間一律用24小時(shí)制.護(hù)理文件管理規(guī)范一、組織架構(gòu)及職責(zé)(一)組織架構(gòu)護(hù)理文件質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)管理:護(hù)理部科室護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士護(hù)士。(二)各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織職責(zé)1.護(hù)理部負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)各種護(hù)理記錄表格;制定、修改護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范和管理規(guī)范;制定護(hù)理文件的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法;培訓(xùn)各級(jí)護(hù)理人員;檢查、考核、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理文件質(zhì)量。2.科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范及護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);培訓(xùn)科室護(hù)理人員，使其掌握護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范及護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):檢查、考核、評(píng)價(jià)本科室護(hù)理文件質(zhì)量;及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文件質(zhì)量。3.護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范及護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);每日進(jìn)行自我檢查與持續(xù) 改進(jìn)。二、護(hù)理文件的質(zhì)里檢查要求1.實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查:包括護(hù)士自查、互查、質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)檢查、護(hù)理部的隨機(jī)抽查。 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)在遇到特殊情況時(shí)，檢查手術(shù)護(hù)理記錄并在手術(shù)護(hù)理記錄中備注欄簽全 名及時(shí)間。2.終末質(zhì)量檢查:責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院病歷在出科前進(jìn)行質(zhì)量自查;護(hù)理部專職護(hù) 理文件質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)全院所有死亡病歷中護(hù)理文件的終末質(zhì)量進(jìn)行檢查以及對(duì)危重 患者護(hù)理文件的終末質(zhì)量進(jìn)行抽查。3.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士每日檢查危重患者的護(hù)理記錄，并在修改處按相關(guān)規(guī)定簽名.4.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士要對(duì)每份出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁不合格病歷歸檔.5.護(hù)士長(zhǎng)不在崗期間，應(yīng)指定專人進(jìn)行護(hù)理文件的實(shí)時(shí)和終末質(zhì)量檢查，并落實(shí)簽名.6.出院患者護(hù)理文件的歸檔檢查程序:責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將納入病案管理的護(hù)理文件全部歸 入病歷:質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)檢查病歷中所有資料是否齊全，排序是否正確，符合要求后在 出院病歷質(zhì)量檢查登記本上簽字:護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士檢查所有病歷中的護(hù)理文件質(zhì)量。7.護(hù)理部的護(hù)理文件質(zhì)挽員針對(duì)文件檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)書(shū)寫護(hù)理文件質(zhì)量檢查反饋單下發(fā)至各科室，對(duì)全院共性問(wèn)題，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)予以通報(bào)，并進(jìn)行跟蹤檢查。三、護(hù)理文件管理要求(一)一般要求1.全體護(hù)士必須認(rèn)真書(shū)寫各項(xiàng)護(hù)理文件。2.護(hù)士必須按要求保管好各種護(hù)理文件，防止丟失。3.凡新增護(hù)理文件項(xiàng)目，內(nèi)容及格式應(yīng)經(jīng)護(hù)理部設(shè)計(jì)或經(jīng)護(hù)理部審核，病案管理委員會(huì)討論通過(guò)后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。4.侵入性治療護(hù)理操作，患者必須填寫知情同意書(shū).5.手術(shù)標(biāo)本送檢單填寫項(xiàng)目應(yīng)完整、準(zhǔn)確。6.護(hù)理電子病歷應(yīng)保證打印質(zhì)量，字跡清楚，否則按內(nèi)容缺失對(duì)待。7.歸檔的護(hù)理文件隨病案保存，排列順序符合相關(guān)規(guī)定要求。8.不歸檔的護(hù)理文件，如醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本、治療單、病情交班報(bào)告等由各科室自行保管。 存期限參見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行.9.借閱要求參見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。10.復(fù)印要求參見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行。11.封存和啟封要求(1)病歷封存要求:封存病歷時(shí)必須三方在場(chǎng):患者或其代理人、主管醫(yī)生或科室負(fù)貴人、醫(yī)療科工作人員。封存的資料為全部病歷。封存的對(duì)象可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件。但復(fù)印件須與原件一致。專用封存袋各封口處必須由醫(yī)患雙方在接縫處騎縫簽字并注明封存日期。封存病歷由醫(yī)務(wù)部(醫(yī)教部)醫(yī)療科保管.(2)病歷啟封應(yīng)符合以下要求:醫(yī)患雙方達(dá)成一致后方可啟封病歷。啟封病歷時(shí)，必須三方在場(chǎng)。如患方要求繼續(xù)封存病歷，則仍按封存要求進(jìn)行.四、護(hù)理電子病歷管理參見(jiàn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。安全給藥工作規(guī)范一、職責(zé)1.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查安全用藥工作的落實(shí)。2.護(hù)士須認(rèn)真落實(shí)安全用藥工作流程。二、工作規(guī)范(一)查對(duì)評(píng)估1.在患者入院時(shí)，記錄患者有無(wú)藥物過(guò)敏史.2.按照三查七對(duì)制度備藥及給藥。3.備藥前需確認(rèn)藥物的質(zhì)、有效期。4.擺藥后需經(jīng)第2人核對(duì)，方可執(zhí)行。5.使用毒、麻、精藥物時(shí)，按要求做好登記，認(rèn)真核對(duì)，麻醉藥品給藥后保留安瓶。6.使用搶救藥物做到“聽(tīng)、問(wèn)、看、補(bǔ)”。7.輸注抗菌藥物前注意查看過(guò)敏試驗(yàn)是否為陰性。8.特殊藥物(如化療藥物、擴(kuò)血管藥物、高濃度藥物等)給藥前，需對(duì)患者進(jìn)行必要的評(píng)估。9.給藥時(shí)必須以至少2種以上方法識(shí)別患者，并需稱呼患者全名，同時(shí)核對(duì)床尾(頭)卡或腕帶。10.同時(shí)使用多種藥物時(shí)，認(rèn)真查對(duì)藥物配伍禁忌。(二)用藥后觀察1.督促、檢查患者按時(shí)間用藥，避