手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度0.doc

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度0 手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度00沭陽縣人民醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度醫(yī)務(wù)處發(fā)xx8號為加強我院手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、及江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范(xx版)，結(jié)合我院實際，特重新修訂本制度。 一、手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)): (一)一級手術(shù):風(fēng)險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 (二)二級手術(shù):有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 (三)三級手術(shù):手術(shù)風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。 (四)四級手術(shù):手術(shù)風(fēng)險高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。 (五)跨專業(yè)復(fù)合型手術(shù):涉及到2個專業(yè)疾病以上的手術(shù)且技術(shù)難度大，手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 (六)新技術(shù)或新項目手術(shù):指本院尚未開展具有臨床應(yīng)用前景和較大病員需求的臨床治療新技術(shù)或新項目的手術(shù)。 具體按照我院醫(yī)務(wù)處xx.1.10下發(fā)的關(guān)于進一步加強學(xué)科建設(shè)及新技術(shù)新項目管理的通知執(zhí)行。 二、醫(yī)院手術(shù)級別范圍1我院是向本縣及周邊多個地區(qū)提供以高水平醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)，可開展各級手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重開展 三、四級手術(shù)，并加強圍手術(shù)期管理，切實提高手術(shù)技術(shù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。 三、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)依法取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級如下: (一)住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)或獲得碩士學(xué)位從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上或獲得碩士學(xué)位從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (二)主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)或獲得臨床博士學(xué)位并從事主治醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上或獲得臨床博士學(xué)位并從事主治醫(yī)師工作2年以上者。 (三)副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)或有博士后學(xué)位從事副主任崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。 (四)主任醫(yī)師2受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 四、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限依從“醫(yī)師服從醫(yī)療機構(gòu)”的原則，我院根據(jù)江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范(xx版)，在此限定的或衛(wèi)生行政部門核定的手術(shù)級別范圍內(nèi)，對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。 (一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。 (三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 (四)高年資主治醫(yī)師:掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。 (五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗、研究性手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師:熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。 (八)在未獲得手術(shù)準(zhǔn)入時，任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院規(guī)定的手術(shù)權(quán)限。 3由于我院存在不同醫(yī)師職稱、資歷高低與其年資、職稱及技術(shù)水平不完全相稱的情況，故上述手術(shù)權(quán)限為一般原則，各手術(shù)科室除應(yīng)根據(jù)上述手術(shù)權(quán)限原則外，還應(yīng)根據(jù)各手術(shù)醫(yī)師具體技術(shù)水平和操作能力確定其手術(shù)權(quán)限。 五、手術(shù)醫(yī)師“資格準(zhǔn)入” (一)手術(shù)醫(yī)師“資格準(zhǔn)入”管理執(zhí)行程序 1、新近取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的手術(shù)醫(yī)師需主持手術(shù)時，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級主持上一級手術(shù)時，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況提出申請，填寫沭陽縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表(申請表樣式附后)交本科室主任處。 2、各科室主任收到醫(yī)師的申請審批表后應(yīng)及時組織科內(nèi)專家小組進行討論認(rèn)定，由專業(yè)組組長、科室主任審核后提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過。 3、經(jīng)由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論確認(rèn)的沭陽縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表須交醫(yī)務(wù)處備案。 (二)“手術(shù)資格準(zhǔn)入”的其他管理規(guī)定 1、需急診手術(shù)時，如無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師實施手術(shù)，當(dāng)班手術(shù)醫(yī)師可超越其手術(shù)權(quán)限，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時必須努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系，并向科主任報告。 2、已分亞專業(yè)的手術(shù)科室需急診手術(shù)時，值班的非本亞專業(yè)醫(yī)師實施手術(shù)前，須與該亞專業(yè)的醫(yī)師取得聯(lián)系，該亞專業(yè)的醫(yī)師應(yīng)給予臨場指導(dǎo)或參與手術(shù)。 3、各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況時，應(yīng)立即4報告科主任或?qū)I(yè)組長。 4、?？七M修醫(yī)師不得以主刀職責(zé)主持二級以上的手術(shù)。 5、手術(shù)醫(yī)師未經(jīng)管理程序擅自越級主持或開展手術(shù)將被視為違規(guī)行為。 (三)監(jiān)督執(zhí)行程序 1、手術(shù)科室科主任在簽署“手術(shù)審批表”時，必須按照各手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限簽署是否同意手術(shù)意見，如主刀醫(yī)師超越手術(shù)權(quán)限，科室主任有權(quán)停止該手術(shù)或更換主刀醫(yī)師。 2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科履行監(jiān)督檢查職責(zé)，并不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目之中。 六、手術(shù)審批管理為保證手術(shù)安全及醫(yī)療質(zhì)量，各科室按以下要求經(jīng)審批后方可開展: (一)常規(guī)手術(shù)審批 1、一級手術(shù):由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級手術(shù):由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級手術(shù):由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。 4、四級手術(shù):由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。 (二)特殊手術(shù)審批 1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù):5 (1)被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。 特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等; (2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖? (3)涉及法律風(fēng)險，可能引起司法糾紛的; (4)同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的; (5)高風(fēng)險手術(shù); (6)邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的; (7)人體器官移植手術(shù); (8)雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù); (9)重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù); (10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。 2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫重大及新開展手術(shù)審批報告單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、第 (4)種情形的特殊手術(shù)，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)匯報，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時內(nèi)補辦手續(xù)。 4、第 (8)種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫重大及新開展手術(shù)審批報告單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報登記機關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 65、第 (9)種情形的特殊手術(shù)，需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。 對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。 (三)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊地點外開展手術(shù)的，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定或醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。 外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (四)手術(shù)審批、通知等實施完全信息化管理后，應(yīng)采用電子簽名;未實行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)手術(shù)審批申請單、手術(shù)通知單，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。 七、手術(shù)級別范圍及手術(shù)權(quán)限管理 (一)我院手術(shù)管理工作由市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定各級手術(shù);各級醫(yī)師須嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)級別范圍”和“手術(shù)權(quán)限”規(guī)定。 (二)開展規(guī)定手術(shù)級別范圍外手術(shù)，必須對手術(shù)科室、麻醉科及需要技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和操作能力、技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件、管理制度、操作規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)急處置和搶救預(yù)案等進行綜合考評，綜合考評合格，報請醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會、倫理委員會審核同意后方可開展。 醫(yī)院學(xué)術(shù)、倫理委員會無權(quán)確定手術(shù)級別范圍的，應(yīng)報請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。 (三)超手術(shù)級別范圍手術(shù)的審批按以下要求執(zhí)行: 1、申請程序:由手術(shù)科室提出申請，醫(yī)院內(nèi)部進行綜合考評，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，上報登記機關(guān)審核。 2、提出超范圍手術(shù)申請時需提供以下材料:7 (1)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件; (2)開展新手術(shù)的可行性論證報告; (3)醫(yī)院手術(shù)科室、麻醉科及ICU等所需技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況; (4)手術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范; (5)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進修、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)情況; (6)是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師，上級指導(dǎo)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、開展相關(guān)手術(shù)的年限和手術(shù)例數(shù)、治療效果等情況; (7)手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度;手術(shù)、麻醉等意外的防范措施和應(yīng)急搶救預(yù)案等; (8)近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計; (9)其他需要補充說明的資料。 (四)在搶救生命、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治等緊急情況下，超越手術(shù)級別范圍開展手術(shù)，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報經(jīng)登記機關(guān)批準(zhǔn)后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。 (五)除第 (四)項情形外，醫(yī)師不得超過其手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。 八、監(jiān)督管理 (一)明確各級醫(yī)師手術(shù)級別范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 8 (二)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實施手術(shù)診療活動中違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例和人體器官移植條例等法律、法規(guī)的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。 (三)對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上(或一年內(nèi)發(fā)生兩起以上)手術(shù)安全事件，雖未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)處提交學(xué)術(shù)管理委員會審批，決定該醫(yī)師是否降級手術(shù)權(quán)限或停止某級某種手術(shù);出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)療事故或其它醫(yī)療問題的醫(yī)師，由科室組織本專業(yè)專家組對其技術(shù)水平進行再認(rèn)定，科主任審核簽署意見后，提出書面報告交醫(yī)院專家組進行討論和確認(rèn)。 依據(jù)討論結(jié)果決定是否取消其手術(shù)資格并離崗培訓(xùn)一年處理;對不適宜從事外科專業(yè)的，應(yīng)勸其調(diào)整專業(yè)。 處理情況應(yīng)在處理結(jié)束后一周內(nèi)報登記機關(guān)備案。 如重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)考核后認(rèn)定。 附:手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處二一四年二月十日9沭陽縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表姓名性別年齡最高學(xué)歷職稱獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時間申請時間所在?？茖I(yè)身份證號資格證號工號執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話申請手術(shù)醫(yī)師低年資住院醫(yī)師?高年資住院醫(yī)師?級別(?)低年資主治醫(yī)師?高年資主治醫(yī)師?低年資