第五章醫(yī)院感染預(yù)防和控制

第十一章醫(yī)院感染的預(yù)防和控制 山東協(xié)和職業(yè)技術(shù)學(xué)院 學(xué)習(xí)目標(biāo) 復(fù)述醫(yī)院感染的概念 分類陳述醫(yī)院感染的途徑和預(yù)防措施復(fù)述清潔 消毒 滅菌的概念描述消毒 滅菌的種類 方法和注意事項復(fù)述無菌技術(shù)操作原則按無菌技術(shù)操作原則進(jìn)行各項操作描述隔離的概念 意義 目的和種類正確進(jìn)行各項隔離技術(shù)操作復(fù)述職業(yè)性感染的原因和預(yù)防措施 目錄 第一節(jié)醫(yī)院感染第二節(jié)消毒 滅菌第三節(jié)無菌技術(shù)第四節(jié)隔離技術(shù) WHO提出的有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施 清潔消毒滅菌無菌技術(shù)隔離合理使用抗生素監(jiān)測和通過監(jiān)測進(jìn)行效果評價 第一節(jié)醫(yī)院感染 醫(yī)院感染 HospitalInfections 又稱醫(yī)院獲得性感染指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的一切感染 包括 住院或在醫(yī)院就診中所受到的感染 在醫(yī)院內(nèi)感染而出院后才發(fā)病的病人 在前一個醫(yī)院感染而在轉(zhuǎn)院后才發(fā)病的病人 在醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的感染 醫(yī)院感染人群 住院病人 門診病人 醫(yī)院工作人員 病人陪伴者 病人探視者 危害 WHO調(diào)查 1983 1985年四大洲14個國家擁有250 750張病床的醫(yī)院 發(fā)現(xiàn) 院內(nèi)感染率3 17 平均9 美國資料 80年代后期 統(tǒng)計 院內(nèi)感染率為5 是居民死因的第10位 10萬 年死于院內(nèi)感染 中國90年代調(diào)查 82所醫(yī)院780815住院病人 院內(nèi)感染率為4 08 危害性 延長住院期限 增加費(fèi)用 美國因院內(nèi)感染平均延長住院時間4 5天 經(jīng)濟(jì)損失20億美元 年 增加病死率 某醫(yī)院對388例死亡病例調(diào)查 院內(nèi)感染率21 39 其中 9 28 的死亡與院內(nèi)感染有關(guān)6 69 的死亡是院內(nèi)感染直接造成 擴(kuò)大傳播 醫(yī)院病房的菌株具有耐藥性 使社會人群受到感染 醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴(yán)重 乙型肝炎 肺結(jié)核接觸血液機(jī)會高的科室如外科 檢驗科 口腔科 乙型肝炎感染高達(dá)30 50 一 醫(yī)院感染的形成 遵循一般傳染病的三個環(huán)節(jié)規(guī)律 感染源 傳播途徑 易感宿主 感染鏈 感染源 是指病原微生物自然生存 繁殖及排出的場所或宿主 人或動物 是導(dǎo)致感染的來源 在醫(yī)院感染中 主要的感染源有 已感染的病人及病原攜帶者 病人自身正常菌群 動物感染源 醫(yī)院環(huán)境 傳播途徑 是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式 醫(yī)院環(huán)境中有許多潛在的病源微生物 主要的傳播途徑有 接觸傳播 空氣傳播 飲水 飲食傳播 注射 輸液 輸血傳播 生物媒介傳播 空氣傳播飛沫傳播 感染者在咳嗽 噴嚏或談笑時 會從口腔 鼻孔噴出很多含病原微生物的微小液滴 稱飛沫 若易感者在1m內(nèi) 則飛沫所含的病原微生物可通過粘膜 皮膚 手 衣物侵入人體 甚至直接落入傷口或被吸入肺內(nèi)引發(fā)感染 飛沫核傳播 長時間浮游 長距離傳播 菌塵傳播 通過吸入或菌塵降落于傷口 直接感染 降落于室內(nèi)物體表面 間接傳播 共同媒介傳播醫(yī)院中的血液 血液制品 藥物及各種制劑 醫(yī)療設(shè)備 水 食物為共同媒介物 經(jīng)水 傷寒 細(xì)菌性痢疾 經(jīng)食物 菌痢 沙門氏菌 病毒性肝炎 經(jīng)藥品或制劑 HBV HCV HIV經(jīng)血 儀器和設(shè)備 內(nèi)窺鏡 血液透析設(shè)備等生物媒介傳播指動物或昆蟲攜帶病原微生物作為人類傳播的中間宿主 蒼蠅 蟑螂 老鼠 蚊子傳播瘧疾 乙型腦炎 流行性出血熱 易感宿主 病原體傳播到宿主后是否感染 取決于定植部位和宿主機(jī)體防御功能 易感宿主 對感染性疾病缺乏免疫力而易受感染的人 易感人群 把易感者作為一總體 哪些人屬于易感人群 凡患嚴(yán)重慢性疾病患免疫系統(tǒng)疾病皮膚粘膜屏障作用損害長期大量使用抗生素接受介入性檢查 治療和植入休克 昏迷 術(shù)后病人以及老年人 嬰幼兒 產(chǎn)婦均屬易感人群 二 醫(yī)院感染的類型 按病原體來源分類 內(nèi)源性感染又稱自身感染 AutogenousInfection 病原體為人體內(nèi)的正常菌群 寄居在病人體內(nèi)的正常菌群或條件致病菌通常是不致病的 只有當(dāng)人的免疫功能受損 健康狀況不佳或抵抗力下降時才會發(fā)生感染 較難控制 抗生素 免疫抑制劑 激素如 皮膚 葡萄球菌口腔 鏈球菌腸道 破傷風(fēng)桿菌 二 醫(yī)院感染的類型 外源性感染又稱交叉感染 CrossInfection 感染源不是病人自身 病原微生物通過醫(yī)院內(nèi)其他人或環(huán)境傳播給病人而引起感染 通過消毒 隔離 無菌技術(shù) 抗生素等應(yīng)用可以控制 病人病人病人工作人員工作人員病人 二 醫(yī)院感染的類型 醫(yī)院性感染 Iatrogenicinfection 在診斷 治療或預(yù)防中由于器械 材料或場所消毒不嚴(yán)或制劑不純而造成的感染 帶入傳染病人入院時處于另一種傳染病的潛伏期 住院后發(fā)病 傳給其他患者 院內(nèi)感染的分布特點(diǎn) 常以散發(fā)或流行的形式出現(xiàn) 以散發(fā)為主 常用指標(biāo) 院內(nèi)感染發(fā)病率院內(nèi)感染患病率 院內(nèi)感染的科室分布 臨床各科室均可發(fā)生院內(nèi)感染 但感染率不同 美 英 新生兒ICU外科內(nèi) 婦 兒五官科 產(chǎn)科16 20 8 11 2 5 5 我國 兒科外科內(nèi)科婦科五官科11 4 9 4 7 6 4 7 2 7 院內(nèi)感染的高發(fā)部位在流行與散發(fā)時期不同美國CDC統(tǒng)計 流行感染以胃腸炎 17 最高 其次菌血癥 16 散發(fā)以尿路感染 38 最高 外科傷口 27 我國調(diào)查表明 下呼吸道 26 外科傷口 21 皮膚 尿路 13 三 常見的醫(yī)院感染 一 肺部感染常發(fā)生在一些慢性嚴(yán)重影響病人防御機(jī)制的疾病 如癌 白血病 慢性阻塞性肺炎 或行氣管切開術(shù) 安置氣管導(dǎo)管等病人中 二 尿路感染病人在入院時沒有尿路感染的癥狀 而在其住院期間24小時后出現(xiàn)癥狀 發(fā)熱 排尿困難等 尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長 或雖無癥狀 但尿標(biāo)本中的白細(xì)胞在10個 ml以上 細(xì)菌多于105 ml 都可判為尿路感染 三 傷口感染傷口感染包括外科手術(shù)及外傷性事件中的傷口感染 判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無炎性反應(yīng)或出現(xiàn)膿液 更確切是細(xì)菌培養(yǎng) 四 病毒性肝炎病毒性肝炎不僅在健康人中可以傳染 在病人中更易傳染 病毒性肝炎可分為甲型 乙型 丙型 丁型 戊型五種 五 皮膚及其它部位感染病人在住院期間發(fā)生皮膚或皮下組織化膿 各種皮炎 褥瘡感染菌血癥 靜脈導(dǎo)管及針頭穿刺部位感染 子宮內(nèi)膜感染 腹內(nèi)感染等 四 醫(yī)院感染的促發(fā)因素 一 主觀因素醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性認(rèn)識不足 不能嚴(yán)格地執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度 醫(yī)院規(guī)章制度不全 無健全的門急診預(yù)檢 分診制度 住院部沒有入院衛(wèi)生處置制度 致使感染源傳播 此外 缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)測 不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生 二 客觀因素 侵入性診治手段增多使用可抑制免疫的治療方法大量抗生素的開發(fā)和普及易感病人增加環(huán)境污染嚴(yán)重 原因 抗生素和抗菌藥物的不合理使用 產(chǎn)生耐藥菌株和弱毒株的流行 侵入性診療器械和設(shè)備的使用增加了感染機(jī)會 住院患者防御功能低下 醫(yī)院管理制度不當(dāng) 五 醫(yī)院感染的管理 一 建立三級監(jiān)控體系 二 健全各項規(guī)章制度 三 認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理措施 四 加強(qiáng)醫(yī)院感染學(xué)教育 明確醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 第二節(jié)清潔 消毒 滅菌 1 清潔 cleaning 清除物品上的一切污穢 如塵埃 油脂 分泌物等 2 消毒 disinfection 清除或殺滅物體上除細(xì)菌芽孢外的各種病原微生物 3 滅菌 sterilization 清除或殺滅物體上一切微生物 包括細(xì)菌的芽孢 物品 清水沖洗 洗滌劑刷洗 清水洗凈常用于墻壁 地面 桌椅 病床的清潔以及物品消毒滅菌前的準(zhǔn)備 清潔方法 一 消毒 滅菌的方法 物理消毒滅菌法利用物理因素作用于病原微生物 將之清除或殺滅 化學(xué)消毒滅菌法采用各種化學(xué)消毒物品來清除或殺滅微生物的方法 所用的化學(xué)物品稱為化學(xué)消毒劑 物理消毒滅菌法熱力消毒滅菌法光照消毒法電離輻射滅菌法微波消毒滅菌法機(jī)械除菌 熱力消毒滅菌法 原理 利用熱力使微生物的蛋白質(zhì)凝固和變性 細(xì)胞膜發(fā)生改變 酶失去活性 以達(dá)到消毒滅菌的目的 方法 干熱法 燃燒法 干烤法 空氣導(dǎo)熱 傳熱較慢 濕熱法 煮沸消毒法 壓力蒸汽滅菌法 由空氣和水蒸氣導(dǎo)熱 傳熱快 穿透力強(qiáng) 1 燃燒法 是一種簡單 迅速 徹底的滅菌法 常用于無保留價值的污染物品 污染的紙張 特殊感染 如破傷風(fēng) 氣性壞疽 綠膿桿菌感染 的敷料處理 某些器械或搪瓷類物品 在急用或無條件用其他方法滅菌時也可使用 2 干烤法 利用特制的烤箱 通電升溫后進(jìn)行滅菌 其熱力傳播與穿透主要靠空氣對流和介質(zhì)的傳導(dǎo) 滅菌效果可靠 常用于玻璃 金屬 搪瓷類物品 油脂及各種粉劑等的滅菌 3 煮沸消毒法 是一種簡單 經(jīng)濟(jì)的消毒方法 將水煮沸 100 后經(jīng)5 10分鐘 可殺滅細(xì)菌繁殖體 達(dá)到消毒效果 在水中加入1 2 碳酸氫鈉 沸點(diǎn)可達(dá)105 除增強(qiáng)殺菌作用外 還有去污防銹作用 煮沸消毒適用于耐濕 耐高溫的物品 如金屬 搪瓷 玻璃 橡膠類等 4 壓力蒸汽滅菌法 利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所有微生物及其芽孢 滅菌效果可靠 是物理滅菌法中最有效的方法 當(dāng)壓力在103 137kPa 15 20磅 平方時 溫度達(dá)121 126 時 15 30min即可達(dá)到滅菌效果 適用于耐高溫 耐高壓 耐潮濕的物品 如各種類器械 敷料 搪瓷 橡膠 玻璃制品及溶液等的滅菌 壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測 物理監(jiān)測法 化學(xué)監(jiān)測法 生物監(jiān)測法 為最可靠的監(jiān)測法 光照消毒法 1 日光暴曬法 2 紫外線燈管消毒法 方法 影響消毒效果的因素 注意問題 效果監(jiān)測 3 臭氧滅菌燈消毒法 3 電離輻射滅菌法 應(yīng)用核素60Co發(fā)射的丙種 射線或電子加速器產(chǎn)生的高能電子束 陰極射線 穿透物品 殺死其中微生物的滅菌法 由于是在常溫下滅菌 又稱 冷滅菌 此法穿透力強(qiáng) 殺菌效果可靠 適用于不耐高溫物品的滅菌 如橡膠 塑料 高分子聚合物 一次性注射器 輸液器 輸血器等 精密醫(yī)療器械 生物醫(yī)學(xué)制品等 4 微波消毒滅菌法 微波是一種波長短 頻率高的超高頻電磁波 在電磁波的高頻交流電場中 物品中的極性分子發(fā)生高速運(yùn)動并引起互相摩擦 碰撞 使溫度迅速升高而達(dá)到消毒滅菌作用 微波消毒多用于食品及餐具的處理 醫(yī)療藥品及耐熱非金屬材料器械的消毒滅菌 化學(xué)消毒滅菌法浸泡法噴霧法擦拭法熏蒸法 化學(xué)消毒滅菌法 化學(xué)消毒滅菌法是利用化學(xué)藥物殺滅病原微生物的方法 適用于不能用熱力消毒滅菌法進(jìn)行消毒滅菌的物品 如人體的皮膚 黏膜 排泄物及周圍環(huán)境 光學(xué)儀器 金屬銳器和某些塑料制品 化學(xué)消毒滅菌法的原理 化學(xué)消毒滅菌法是利用化學(xué)藥物滲透到菌體內(nèi) 使菌體蛋白質(zhì)疑固變性 酶蛋白失去活性 而致微生物代謝障礙 或破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu) 改變其通透性 使細(xì)胞破裂 溶解 從而達(dá)到消毒 滅菌作用 化學(xué)消毒劑的選擇 高效 能殺滅一切微生物 包括芽孢 如醛類 過氧乙酸等 中效 殺滅細(xì)菌繁殖體 結(jié)核桿菌 真菌 病毒 但不能殺滅芽孢 如醇類 碘類 含氯類等 低效 殺滅細(xì)菌繁殖體 部分真菌 親脂性病毒 但不能殺滅結(jié)核桿菌 親水性病毒和芽孢 洗必泰 新潔爾滅等 化學(xué)消毒滅菌劑的使用原則 1 根據(jù)物品的性能及病原體的特性 選擇合適的消毒劑 2 嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度 消毒時間和使用方法 易揮發(fā)的藥物要加蓋 并定期檢測 調(diào)整濃度 3 消毒物品要先洗凈擦干 全部浸沒在消毒液內(nèi) 并打開物品的軸節(jié)或套蓋 4 消毒液中不能放置紗布 棉花等物 因這類物品可吸附消毒劑降低消毒效力 5 消毒后的物品在使用前用無菌生理鹽水沖洗 以免藥物刺激人體組織 化學(xué)消毒劑的使用方法 1 浸泡法 immersion 將物品浸沒于消毒液中 在標(biāo)準(zhǔn)的濃度與時間內(nèi)達(dá)到消毒滅菌作用 2 噴霧法 nebulization 用噴霧器均勻噴灑消毒劑 使消毒劑呈微粒氣霧彌散在空間 在標(biāo)準(zhǔn)的濃度內(nèi)達(dá)到消毒作用 用于空氣和物品表面 如墻壁 地面 的消毒 3 擦拭法 rubbing 用消毒劑擦拭物品的表面 或皮膚的消毒 在標(biāo)準(zhǔn)的濃度內(nèi)達(dá)到消毒作用 4 熏蒸法 fumigation 將消毒劑稀釋并加熱 使消毒劑呈氣體 在標(biāo)準(zhǔn)的濃度與時間內(nèi)達(dá)到消毒滅菌作用 用于室內(nèi)物品 空氣的消毒 5 常用化學(xué)消毒劑 二 醫(yī)院的清潔 消毒 滅菌工作 一 醫(yī)院用品的危險性分類 按污染后可造成的危害程度和人體接觸部位的不同分類 1 高度危險性物品指穿過皮膚 黏膜二進(jìn)入無菌的組織或器官內(nèi)部的器械或與破損的組織 皮膚黏膜密切接觸的器材和用品 如手術(shù)器械 注射器 血液和血液制品 臟器移植物等 選用消毒滅菌方法 2 中度危險性物品指僅和皮膚黏膜接觸 不進(jìn)入無菌組織內(nèi) 如體溫表 血壓計的袖帶 壓舌板 消化道內(nèi)鏡 便器 選用消毒滅菌方法 3 低度危險性物品指不進(jìn)入人體組織 不接觸黏膜 僅直接或間接與健康無損的皮膚接觸 如果沒有足夠量的病原微生物污染 一般是無危害的 如口罩 衣被 毛巾等 選用消毒滅菌方法 二 醫(yī)院消毒中選擇消毒 滅菌方法的原則 1 明確消毒的主要對象 感染途徑 媒介物 病原微生物2 采取適當(dāng)?shù)南痉椒?簡便 有效 無損傷 價格適中3 控制影響消毒效果的因素1 微生物的種類 細(xì)菌繁殖體 細(xì)菌芽胞 病毒 真菌2 微生物的數(shù)量 多 時間 劑量3 有機(jī)物的存在 血液 分泌物等4 溫度 高 作用5 PH值6 劑量與監(jiān)測 三 醫(yī)院正常的清潔 消毒 滅菌 醫(yī)院環(huán)境空氣凈化預(yù)防性和疫原性消毒被服類消毒皮膚和黏膜的消毒器械物品的清潔 消毒 滅菌 四 清潔 消毒 滅菌的監(jiān)測和效果評價 1 各類環(huán)境空氣 物體表面 醫(yī)務(wù)人員手的消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)空氣監(jiān)測 采樣時間 消毒處理后或進(jìn)行醫(yī)療活動前采樣 采樣高度 與地面垂直高度80 150cm 布點(diǎn)方法 室內(nèi)面積 30m2 設(shè)一條對角線取3點(diǎn) 即中心1點(diǎn) 兩端各距墻1m處取1點(diǎn) 室內(nèi)面積 30m2 設(shè)東西南北中5點(diǎn) 其中東 西 南 北各點(diǎn)各距墻1m 采樣方法 培養(yǎng)皿暴露5分鐘 手 雙手指曲面叢指根到指端來回涂擦各兩次 2 醫(yī)療物品消毒效果監(jiān)測3 消毒液的監(jiān)測4 壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測 三種方法 5 紫外線消毒滅菌效果的監(jiān)測 三種方法 6 餐具消毒效果的監(jiān)測7 衛(wèi)生潔具消毒效果監(jiān)測8 洗衣房衣物 醫(yī)用污物消毒效果監(jiān)測 第三節(jié)無菌技術(shù) 一 無菌技術(shù)的概念 無菌技術(shù) aseptictechnique 是指在醫(yī)療 護(hù)理操作中 防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品和無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù) 二 無菌技術(shù)操作原則 一 操作前準(zhǔn)備 二 操作中保持無菌 三 無菌物品保管 三 無菌技術(shù)基本操作法 目的 保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染 防止病原微生物侵入或傳播給他人 1 無菌持物鉗的使用2 無菌容器的使用無菌容器用于盛放無菌物品并保持其處于無菌狀態(tài) 3 無菌包的使用包扎和開包法打開之無菌包有效期為24小時 4 鋪無菌盤用無菌巾形成一個無菌區(qū) 放置無菌物品 以供治療用 有效期為4小時 5 取用無菌溶液法打開之無菌溶液有效期為24小時 6 戴無菌手套保護(hù)無菌物品或操作的無菌效果 隔離技術(shù)中使用避免交叉感染 無菌容器 使用無菌容器 取用