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文檔簡介

太原市并東小學來訪者臨床資料登記表(保密)時間: 來訪者: (師/生) 所屬班級:一, 來訪者一般資料:1,來訪者人口學資料:(1) 姓名,性別,年齡,出生地,出生日期.(2) 職業(yè),收入,經(jīng)濟狀況,受教育狀況.(3) 宗教,民族,婚姻狀況.(4) 住址,鄰里關(guān)系,社區(qū)文化狀況(工業(yè),商業(yè),文化,農(nóng)城結(jié)合),聯(lián)系方式.2,來訪者的生活狀況:(1) 居住條件.(2) 日常活動內(nèi)容和場所.(3) 生活方式和習慣.(4) 近期生活方式有無重大改變.3,婚姻家庭:(1) 一般婚姻狀況(自由戀愛,他人介紹,包辦,買賣婚姻),關(guān)系滿意度(性生活,心理相容度).(2) 婚姻中有無重大事件發(fā)生,事件原因有無道德文化因素.(3) 家庭組成成員,對各成員看法,各成員在日常生活的分工,自己在家庭中的作用.(4) 家庭中發(fā)生的重要事件和原因,有無道德和文化因素.4,工作學習記錄:(1) 對工作或?qū)W習的態(tài)度,興趣,滿意度.(2) 是否改變過職業(yè)或轉(zhuǎn)過學校,理由何在.5,社交: 社交網(wǎng)以及社交內(nèi)容,興趣大小;社交最多最密切的人有幾個;能給予來訪者 幫助和來訪者幫助的人有幾個;社交中的相互影響;相互在道德和法律方面的責任感;參加集體活動的興趣.6,娛樂活動: 最令來訪者感到愉快的活動;對愉快情緒的描述.7,自我描述: 優(yōu)缺點的敘述特點在各方面是否有夸張或縮小.8,求助者個人內(nèi)在世界的重要特點: 想像力,創(chuàng)造性,價值觀,理想,對未來的看法(希望明年和數(shù)年后發(fā)生什么事,對此的判斷依據(jù)和現(xiàn)由,對現(xiàn)實能否捕捉住關(guān)鍵和重點).二,來訪者成長史資料: 嬰幼兒期,童年期,少年期,青年期.三,來訪者的目前綜合狀態(tài): 1,精神狀態(tài):感知覺,注意品質(zhì),記憶和思維狀態(tài);情緒和情感表現(xiàn);意志行為(自控能力,言行一致性等);人格完整性,相對穩(wěn)定性等. 2,身體狀態(tài):有無軀體異常感覺,近期體檢報告. 3,社會工作與交往:工作動機和考勤狀態(tài),社會交往狀況.四,對資料來源的可靠性進行說明:五,了解來訪者以往

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