衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄.doc

現(xiàn)場檢查記錄（公共場所單位）單位名稱： 負責人： 經營地址： 電 話： 經營項目： 衛(wèi)生許可證號： 1、證照應齊全：衛(wèi)生許可證完備有效 是 否從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)： 健康證數(shù)： ） 是 否 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全 是 否2、店容、店貌和周圍環(huán)境應整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡 是 否3、室內通風換氣良好，空氣清潔 是 否4、旅店業(yè)：應有消毒間及消毒設施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否洗漱池、浴盆和抽水馬桶應每日清洗、消毒； 是 否無衛(wèi)生間的客房每床位應配備不同標準的臉盆和腳盆各一個并做到一客一用一消毒 是 否5、浴室業(yè)應設有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑； 是 否應有消毒間及其消毒設施和藥品； 是 否浴室內及其衛(wèi)生間應及時清掃、消毒無積水、無異味； 是 否應設有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標志； 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理發(fā)美容業(yè)應有消毒設施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經常清洗，物品分類存放； 是 否應配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標志，并存放在指定的專用箱內；7、歌舞廳茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒 是 否8、游泳池應設有性病、皮膚病禁游標識是 否；應設有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉； 是 否泳池和浸腳池及時消毒投藥，消毒效果監(jiān)測并有記錄； 是 否 淋浴室內及其衛(wèi)生間及時清掃、消毒無積水、無異味； 是 否對拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒； 是 否被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位?，F(xiàn)場檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）一、單位基本情況1單位名稱 地址 法定代表人（負責人） 電話 2企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別石棉塵 石英砂 其他粉塵 ； 有機溶劑 有機毒物 ;噪聲 其他物理因素 ；放射性物質 ； 其他有害物質 3企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù) 人，接觸職業(yè)病危害因素總人數(shù) 人。二、職業(yè)衛(wèi)生管理1是否設立職業(yè)衛(wèi)生管理機構？ 是 否2是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？ 是 否 （專職 人/兼職 人）3是否制定相應的職業(yè)病防治計劃或方案？是 否4是否給工人配備有效的個人防護用品？是 否 三、健康監(jiān)護1職業(yè)健康監(jiān)護檔案：有 無 （應建 份，實建 份）2職業(yè)健康檢查上崗前：應查 人，實查 人；在崗期：應查 人，實查 人，檢出職業(yè)禁忌 人，調離原崗位 人；離崗時：應查 人，實查 人；四、職業(yè)衛(wèi)生審查本年度有無新、改、擴建項目？ 有 無是否經過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？ 是 否 被檢查人（簽名）： 日期： 年 月 日檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機構）醫(yī)療機構名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話 一、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所 是 否診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致 是 否偽造、涂改、出賣、轉讓、出借醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 有 無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證按時校驗 是 否二、人員資格：抽查醫(yī)生 人，護士 人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關資格證上崗 是 否被抽查執(zhí)業(yè)人員應注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致 是 否聘用非衛(wèi)技人員（無資質、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動,如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（ ） 是 否三、一般情況 診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立 是 否醫(yī)療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具） 是 否醫(yī)療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是 否工作人員著裝應規(guī)范，應佩戴標牌 是 否各醫(yī)療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內 是 否四、醫(yī)療文書：門診日志記錄：姓名 性別 年齡 診斷 住址 填寫無漏項 是 否病歷：患者一般情況 臨床診斷 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰處方：與病歷記載一致 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰五、傳染病報告：傳染病報告卡有 無，傳染病報告員有 無，程序和要求是 否知曉。半年內診治傳染病人 例，已報告是 否，疫情報告數(shù)與門診日志記錄一致是 否。傳染病報告無遲報漏報現(xiàn)象 是 否六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓是 否；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是 否設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 有 無消毒藥劑：戊二醛 過氧乙酸 含氯消毒劑 其他 ，消毒劑按要求配制是 否，標有名稱、配制日期及失效日期是 否 處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是 否消毒器械：紫外線燈 高壓滅菌鍋 其他 ，消毒器械有效是 否，使用規(guī)范是 否；消毒記錄完整是 否。抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個人防護知識 是 否七、醫(yī)療廢物處理：一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是 否，浸泡消毒是 否，重復使用是 否，處置臺上是 否發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品設置醫(yī)療廢物暫存點是 無，布局合理是 否，有明顯標示是 否，通風良好是 否，分類存放是 否，醫(yī)療廢物收集桶有 否，黃色收集袋有 否，與生活垃圾混放是 否，醫(yī)療廢物轉運是 否備有防護物品。醫(yī)療廢物處理：集中處置、焚燒、填埋、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是否 醫(yī)療廢物建立登記臺帳是 否被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位?，F(xiàn)場檢查記錄（飲用水）一、基本情況設施管理單位名稱： 負責人： 聯(lián)系電話： 設施管理單位地址： 郵政編碼： 設施地址與位置： 供水人口數(shù)： 萬，日需水量： m3設施基本結構：蓄水池 口 水箱 口 水處理： (過濾 口 軟化 口 礦化 口 消毒 口 其他 口)二、檢查結果1、制度、設施與記錄（1）衛(wèi)生管理制度：有 口 無 口（2）水質污染報告制度：有 口 無 口（3）水質污染防范措施：有 口 無 口（4）設施清洗、消毒和檢驗記錄：有 口 無 口2、衛(wèi)生管理人員數(shù)： ，持有健康證人數(shù)： ，衛(wèi)生知識培訓人數(shù)： 3、設施衛(wèi)生安全（1）設施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設計審查、竣工驗收和水質監(jiān)測：是 口 否 口（2）蓄水池周圍10m 以內無污染源： 有 口 無 口（3）水箱周圍2 m內有無污染管線及污染物： 有 口 無 口（4）室外蓄水池出口應高于地面20-50cm；并設有防護設施。 有 口 無 口（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口 否 口;入口有無上鎖裝置：有 口 無 口（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通： 是 口 否 口（7