肝硬化的診斷和治療課件.ppt

肝硬化的診斷和治療 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院 主講人 林毅 緒言肝硬化的病因?qū)W肝硬化的自然史肝硬化及其并發(fā)癥的治療 肝硬化 由于各種原因作用于肝臟 引起彌漫性肝細(xì)胞變性壞死 網(wǎng)狀支架塌陷 結(jié)締組織增生 降解失衡 形成纖維間隔 最終導(dǎo)致原有肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 形成假小葉 正常肝臟 肝硬化 PT CV FibrosisRegeneratingNodule 臨床特點 臨床特點 多系統(tǒng)受累 以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn) 晚期出現(xiàn)消化道出血 肝性腦病 繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 緒言 臨床上主要表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓癥及其所導(dǎo)致的門 腔靜脈分流 肝硬化的病因?qū)W 已確定的肝硬化病因未證實的病因病因不明或暫時未能明確 已確定的肝硬化病因 感染性因素病毒感染 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 巨細(xì)胞病毒甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化血吸蟲病弓形體病棘球絳蟲病梅毒酒精 每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上自身免疫性肝炎代謝障礙與代謝性疾病 遺傳性疾病 病因?qū)W 糖原累積病膽道疾病非酒精性脂肪肝藥物和毒物靜脈流出道阻塞肉瘤樣病空回腸短路 病因?qū)W 未證實的病因 真菌毒素營養(yǎng)不良肥胖糖尿病移植物抗宿主病 病因?qū)W 病因不明或暫時未能明確 主要為隱原性肝硬化和印度兒童肝硬化 約占10 25 在我國 隱原性肝硬化主要由HBV所導(dǎo)致的 但由于免疫低下或病毒變異而使臨床常用的檢測指標(biāo)陰性 應(yīng)該進(jìn)行HBVDNA的檢測或者肝組織中HBV基因或特異性抗原的檢測 西方國家隱原性肝硬化常常由酒精所引起 病因?qū)W 發(fā)病機(jī)制肝硬化的演變發(fā)展過程包括以下4方面廣泛肝細(xì)胞變性壞死 肝小葉纖維塌陷再生結(jié)節(jié)假小葉形成肝內(nèi)血循環(huán)紊亂 病理 根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài) 肝硬化可分為3型小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 肝硬化的自然史 慢性乙型肝炎的自然病程 肝硬化的發(fā)生肝癌的發(fā)生肝硬化的預(yù)后 自然史 慢性HBV感染進(jìn)展到肝硬化的情況因種族 血清免疫學(xué)特征以及臨床表現(xiàn)不同而不同 對未治療慢性乙型肝炎病人的長期研究表明 肝硬化的發(fā)生率為2 5 100人年 由慢性乙型肝炎進(jìn)展到肝硬化的5年累計發(fā)生率為8 20 間 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者 發(fā)生率為8 10 100人年 自然史 肝硬化的發(fā)生 臨床發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的平均年齡為41 52歲 男性顯著高于女性 男女之比為2 2 18 代償性肝硬化進(jìn)展隱匿 大約僅有24 的病人臨床表現(xiàn)顯著 自然史 各種病因肝硬化病人的臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量 自然史 亞洲和歐洲的HBV感染者肝硬化失代償發(fā)生率 自然史 肝硬化失代償初期階段表現(xiàn) 自然史 肝硬化的并發(fā)癥 上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝硬化的預(yù)后 自然史 肝硬化死亡原因 自然史 肝硬化及其并發(fā)癥的治療 早期明確診斷有助于針對病因治療 加強(qiáng)支持治療和一般治療 阻斷肝纖維化的進(jìn)展 促進(jìn)病情緩解 延長代償期 失代償患者的治療主要是對癥治療 搶救并發(fā)癥 有門靜脈高壓癥和晚期患者慎重選擇適應(yīng)癥和時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療 一般監(jiān)測和處理抗病毒治療腹水上消化道出血繼發(fā)感染肝性腦病肝腎綜合征原發(fā)性肝癌 治療 一般監(jiān)測和處理 避免肝功能的進(jìn)一步損傷疾病監(jiān)測 治療 避免肝功能的進(jìn)一步損傷 禁酒避免過度勞累避免潛在的肝毒性藥物避免應(yīng)用阿司匹林和非類固醇抗炎藥避免重疊感染育齡期女性發(fā)生肝硬化應(yīng)避免妊娠 治療 疾病監(jiān)測 每3 6個月根據(jù)實驗室和臨床指標(biāo)監(jiān)測疾病的嚴(yán)重 所有肝硬化患者都應(yīng)該每2年1次采用內(nèi)鏡監(jiān)測食道和胃底靜脈曲張對于由HBV所導(dǎo)致的肝硬化 在抗病毒治療時應(yīng)每3 6個月監(jiān)測HBVDNA和HBeAg 對于代償性的丙型肝炎肝硬化 應(yīng)用聚乙二醇干擾素治療前應(yīng)該檢測病毒的基因型 在治療期間 特別是最初12周監(jiān)測HCVRNA的水平和動態(tài)變化 對肝癌發(fā)生的監(jiān)測每6個月檢測血清AFP水平和肝臟超聲 治療 抗病毒治療 對于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相應(yīng)的抗病毒治療 有助于延長代償期 發(fā)生失代償后 拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化可以顯著改善生活質(zhì)量 治療 干擾素拉米夫定阿德福韋 治療 干擾素 在慢性乙型肝炎中 干擾素對于包括代償性肝硬化在內(nèi)的部分患者有效而且安全 長期隨訪研究表明干擾素持續(xù)反應(yīng)者可以獲得顯著的組織學(xué)改善 降低失代償?shù)奈ｋU性 與未治療者或無反應(yīng)者相比 肝癌的發(fā)生率降低并且存活率增加 總的反應(yīng)率仍較低 僅僅20 30 即使低劑量的干擾素也可能誘發(fā)肝硬化患者致命性的肝炎活動和感染并發(fā)癥 干擾素在臨床明確肝硬化患者是禁忌使用的 治療 慢性乙型肝炎IFN治療的遠(yuǎn)期療效 治療 聚乙二醇干擾素 2a對于丙型肝炎肝硬化不僅可以獲得較高的病毒和生物化學(xué)應(yīng)答 而且 可以獲得顯著的組織學(xué)改善 在慢性丙型肝炎中干擾素的療效 干擾素尤其是聚乙二醇干擾素對于代償性肝硬化的效果是確切的 治療 拉米夫定 拉米夫定可以有效抑制HBV復(fù)制 使90 的治療者血清HBVDNA水平降至雜交檢測水平以下 能獲得顯著的血清學(xué)反應(yīng)和組織學(xué)改善 除了發(fā)生耐藥性突變者 很少出現(xiàn)肝炎的波動 治療 與干擾素相比 拉米夫定更適合乙型肝炎肝硬化的治療 可以顯著降低Child Pugh評分血ALT水平和膽紅素水平升高白蛋白水平顯著降低住院率和并發(fā)癥的發(fā)生率有些等待肝移植的患者因為肝功能的顯著改善而退出肝移植的等待 耐藥突變?yōu)? 21 患者的存活率為83 100 治療 接受拉米夫定治療的乙型肝炎失代償性肝硬化患者 失代償性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治療的臨床結(jié)果 研究方法和來源非對照 開放美國印度加拿大北美對照 開放美國北美 隨訪 月 151819261310 例數(shù)1318357723162 ChildB C 0 10078 2228 72NA0 100NA YMDD變異 71713211011 存活 100100709610083 移植代償性乙型肝炎肝硬化 N 77 拉米夫定治療 N 27 失代償性乙型肝炎肝硬化 N 21 生存率 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5年 治療前的血清膽紅素水平 血清肌酐水平以及高水平HBVDNA與拉米夫定治療6個月內(nèi)的死亡率有關(guān)對于那些無法進(jìn)行肝移植的患者 還可以預(yù)測哪些患者可應(yīng)用拉米夫定 從而改善生活質(zhì)量 延長生存期 降低住院率 治療 為有效抑制病毒復(fù)制 防止病毒反跳大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦開始應(yīng)用 即使臨床出現(xiàn)顯著改善或者進(jìn)行肝移植 拉米夫定也應(yīng)該繼續(xù)使用下去 而對于等待肝移植的患者 除非已經(jīng)獲得持續(xù)的改善并且制定了可行詳細(xì)的監(jiān)測方案 否則仍應(yīng)進(jìn)行肝移植 治療 失代償性肝硬化的拉米夫定治療 失代償性肝硬化屬肝病晚期 預(yù)后差如果有活動性病毒復(fù)制 伴有明顯肝細(xì)胞壞死和炎癥 應(yīng)用核苷類抗病毒藥抑制病毒復(fù)制 是一種較為有效的治療措施使用拉米夫定前應(yīng)告知患者該治療的長期在治療過程中加強(qiáng)定期監(jiān)測 阿德福韋 拉米夫定抵抗和失代償性乙型肝炎肝硬化患者研究顯示大多數(shù)患者的HBVDNA降低3 4個指數(shù)單位 肝功能穩(wěn)定或顯著改善 但28 的失代償性肝硬化患者在48周治療后出血清肌酐水平上升至0 5mg dL以上 因為缺乏對照組 還不能明確肌酐水平的升高是與阿德福韋使用有關(guān)還是與肝臟本身的疾病有關(guān) 在該變化的機(jī)制明確之前 阿德福韋不適合作為失代償性肝硬化的一線藥物 治療 腹水 治療 腹水的形成及持續(xù)時間的長短與肝功能損害的程度密切相關(guān) 所以 針對腹水的各種治療方法都應(yīng)該建立在改善肝功能的基礎(chǔ)上 特別是對肝炎肝硬化患者 腹水的分析對利尿劑敏感的腹水治療頑固性腹水的治療 治療 腹水的分析 應(yīng)常規(guī)檢查腹水的白細(xì)胞計數(shù)和分類測定其總蛋白和白蛋白濃度 測定采集腹水同時的血清白蛋白水平 因為腹水中多形核白細(xì)胞 250 mm3時 80 細(xì)菌培養(yǎng)陽性 所以 對該部分患者應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng) 計算血清 腹水白蛋白梯度可以判斷門靜脈高壓的存在情況 準(zhǔn)確性97 當(dāng)血清白蛋白 腹水白蛋白 1 1g dL 表示有門靜脈高壓存在 結(jié)果 1 1g dL 則門靜脈高壓可能不存在 治療 對利尿劑敏感的腹水治療 非利尿劑治療利尿劑治療大劑量穿刺放液肝移植 治療 非利尿劑治療 患者并不需要嚴(yán)格的臥床休息和限制水的攝入 當(dāng)血清鈉低于120mmol L時表示腎臟游離水清除率降低 這時應(yīng)該將飲食中的鈉攝入量限制在88mmol 日 并測量尿鈉排泄量 直至尿鈉排泄量增加到78mmol 日以上 即應(yīng)該大于攝入的88mmol 日 非尿喪失的10mmol 日 治療 利尿劑治療 治療 如果水儲留較輕 可能單用螺內(nèi)脂治療即可取得良好的效果 比單用速尿有效 缺點 可能并發(fā)高血鉀和男子乳腺發(fā)育起效慢有實質(zhì)性腎臟疾病時 對螺內(nèi)脂的耐受性可能減低 患者有水腫時 對于每日體重的減輕沒有限制 在水腫消退后 每日體重減輕的最大值應(yīng)在0 5kg左右 以免有效血容量降低而引起腎臟灌注不足 引起氮質(zhì)血癥 治療 頑固性腹水在利尿劑使用的情況下 體重不減輕或體重減輕不明顯 尿鈉排泄量不足 小于78mmol 天 考慮為頑固性腹水 肝硬化腹水患者中 大約10 發(fā)生頑固性腹水 治療 治療性放腹水4 6L 頑固性腹水 限鹽 利尿劑 白蛋白靜滴 6 8g L 6L 6L 腹腔 頸靜脈引流術(shù) 肝移植術(shù) 6L 經(jīng)頸靜脈 肝內(nèi)門體分流術(shù) 頑固性腹水的治療 無反應(yīng) 補(bǔ)充白蛋白對腹腔穿刺放腹水后并發(fā)癥發(fā)生的影響 治療 上消化道出血 治療 一般治療補(bǔ)充血容量止血再出血評估 治療 一般治療 臥床休息 觀察皮膚溫度和神志 準(zhǔn)確記錄血壓 脈搏 出血量 尿量大出血需要禁食至出血停止 少量出血可以進(jìn)食流食 大出血可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 治療 補(bǔ)充血容量 當(dāng)血紅蛋白低于80g L 收縮壓低于12kPa時可以輸入新鮮血 避免庫血誘發(fā)肝性腦病 對于門靜脈高壓患者 為防止再出血 一般輸入出血量的2 3或3 4 治療 止血 胃內(nèi)降溫止血抑制胃酸分泌質(zhì)子泵阻斷劑生長抑素或類似物加壓素內(nèi)鏡下止血三腔管壓迫止血介入止血或外科治療 治療 治療急性食管靜脈曲張出血的藥物 治療 再出血評估 門脈高壓時靜脈曲張出血復(fù)發(fā)性出血的風(fēng)險和出血致死率的評估 治療 出血 危及生命 25 35 的肝硬化患者發(fā)生食道胃底靜脈破裂出血30 患者初次出血為致死性70 幸存者在1年內(nèi)再發(fā)出血首次出血后1年內(nèi)生存率約為32 80 治療費用高 效果不理想 第一次食管靜脈曲張出血后2年存活率與Child分級關(guān)系 治療 分?jǐn)?shù)123肝性腦病 期 無I IIIII IV腹水無易消退難消退膽紅素 umol L 51白蛋白 g L 3528 3518A級5 8分B級9 11分C級12 15分 項目 Child pugh分級有助于判斷預(yù)后Child pughA級預(yù)后最好 而C級預(yù)后最差 食管靜脈曲張出血的自然病程 治療 繼發(fā)感染 治療 自發(fā)性腹膜炎的病原菌 革蘭氏陰性細(xì)菌大腸桿菌陰溝腸桿菌肺炎克雷伯桿菌革蘭氏陽性細(xì)菌糞腸球菌表皮葡萄球菌 治療 自發(fā)性腹膜炎的治療 強(qiáng)調(diào)早期 足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行 不能等待腹水 或血液 細(xì)菌培養(yǎng)報告后才開始治療選用主要針對革蘭氏陰性桿菌兼顧革蘭氏陽性球菌的抗菌藥選擇2 3種聯(lián)合應(yīng)用 然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 考慮調(diào)整抗菌藥物開始數(shù)天劑量宜大 病情穩(wěn)定后減量 用藥時間不得少于兩周 繼發(fā)感染的治療 頭孢噻肟單獨用藥的臨床治愈率較高且二重感染的發(fā)生率明顯降低 其它第三代頭孢菌素也可獲得類似療效 內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素合用可以增加療效 如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉維酸可以獲得較好的臨床療效 喹諾酮類藥物抗菌譜廣 耐受性好 在治療SBP中暢作為首選藥物 若患者對 內(nèi)酰胺酶類過敏 可以考慮喹諾酮類靜脈用藥 但在原用喹諾酮類預(yù)防性用藥過程中發(fā)生SBP者 主張使用第三代頭孢菌素 治療 除非發(fā)生敗血癥 一般不需要聯(lián)合用藥 初期治療也不需要聯(lián)合抗厭氧菌藥物 抗菌治療的療程一般為3周 最短1周 但有些治療指南認(rèn)為5天療程與10天療程同樣有效 治療 喹諾酮類藥物預(yù)防用藥的指征 失代償性肝硬化腹水患者曾有SBP史肝硬化腹水合并靜脈曲張出血者肝硬化腹水總蛋白低于1克 dL肝硬化腹水患者需要進(jìn)行口腔科操作治療或者內(nèi)鏡檢查者 治療 肝性腦病 治療 肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥 其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙 行為失常和昏迷 BRAINLIVERToxicN2metabolitesFromIntestines Portasystemicshunts 肝性腦病發(fā)病機(jī)制 治療 治療 用植物蛋白質(zhì)替代動物蛋白質(zhì) 不實用 不耐受 或無效 HE持續(xù) 無效 調(diào)整劑量 乳果糖 門體分流 大的 可否用外科方法 介入 閉合 試用特殊飲食 富支鏈氨基酸 治療 肝腎綜合癥 臨床診斷依據(jù)實驗室檢查依據(jù)治療 治療 臨床診斷依據(jù) 有嚴(yán)重的肝臟疾病 無原發(fā)性腎臟疾病史 突發(fā)少尿 無尿 氮質(zhì)血癥 低鈉血癥血壓常偏低 約2 3病人有感染 放腹水 利尿 出血等誘因 擴(kuò)容治療不能使腎功能獲得持久的改善 大劑量利尿劑效果差 治療 實驗室檢查依據(jù) 治療 治療 一般治療 尋找誘因 迅速控制上消化道出血 感染等誘因 控制水分?jǐn)z入 針對發(fā)病機(jī)理治療 多巴胺或莨菪類擴(kuò)張腎血管 抑制腎素分泌 改善腎內(nèi)血流分流 擴(kuò)容 TIPS增加尿量 減少腎