廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審申請書.doc

廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審申請書醫(yī)院名稱 許可證號(hào) 醫(yī)院地址 醫(yī)院性質(zhì) 法人姓名 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 郵政編碼 原 等 級(jí) 級(jí) 等 申請等級(jí) 級(jí) 等申請時(shí)間 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳制A 、 基 本 情 況A1床位與建筑A11編制總床位數(shù)張，實(shí)際開放張A12建筑設(shè)施A121醫(yī)院占地面積 （M2）A122醫(yī)院建筑總面積 （M2）A1221業(yè)務(wù)用房建筑總面積（M2）A12211門診建筑面積 （M2）A12212住院建筑面積 （M2）A1222輔助用房建筑面積（M2）A1223生活用房建筑面積（M2）A123每床建筑面積 （M2）A124病房每床凈使用面積 （M2）A2任務(wù)A21醫(yī)療任務(wù)A211服務(wù)范圍A2111醫(yī)院所在縣（市、區(qū)）人口數(shù)（人）A2112掛鉤鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)（所）A2113掛鉤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)（所）A2114家庭病床 （張）A212就診病人疾病構(gòu)成A2121急診病人前十位疾病構(gòu)成（順位）A21211（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21212（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21213（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21214（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21215（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21216（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21217（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21218（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21219（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A212110（疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A2122住院病人前十位疾病構(gòu)成（順位）A21221（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21222（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21223（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21224（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21225（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21226（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21227（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21228（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21229（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A212210（疾病名稱） 占出院總?cè)藬?shù)的A213住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）A2131（死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2132（死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2133（死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2134（死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2135（死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A22教學(xué)任務(wù) 有 無A221接受進(jìn)修人數(shù)人A2211高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人A2212中級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人A2213住院醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人A2214各級(jí)技師進(jìn)修人數(shù)人A2215各級(jí)護(hù)士進(jìn)修人數(shù)人A2216其他職稱進(jìn)修人數(shù)人A222接受臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 人A2221本科生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 人A2222大專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 人A2223中專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 人A3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)A31院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子人數(shù) 正、副院長人，書記、副書記人A32院長姓名 性別 年齡 文化程度 專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時(shí)間任現(xiàn)職年限年 從事管理工作年限年 A33其他院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)按以下要求另附名單姓名 性別 年齡 文化程度 專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時(shí)間 任現(xiàn)職年限年 從事管理工作年限年 A4組織機(jī)構(gòu)及科室設(shè)置A41 職能機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人A42臨床科室A421內(nèi)科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A422外科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A423婦產(chǎn)科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A424兒科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A425眼科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A426耳鼻咽喉科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A427口腔科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A428中醫(yī)科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A429感染性疾病科 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A4210急診科 有 無 觀察床位數(shù)張 占總床位數(shù)A4211監(jiān)護(hù)病房（室） A42111 ICU 有 無 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A42112 CCU 有 無 A4212麻醉科 有 無 A43醫(yī)技科室A431檢驗(yàn)科 有 無 A4311臨檢 有 無 A4312生化 有 無 A4313血清 有 無 A4314細(xì)菌 有 無 A4315免疫 有 無 A4316血庫 有 無 A432輸血科 有 無 A433病理科 有 無 A434藥劑科 有 無 A4341西藥房 有 無 A4342中藥房 有 無 A4343制劑室 有 無 A435手術(shù)室 有 無 A436消毒供應(yīng)室 有 無 A437超聲波檢查室 有 無 A438功能檢查室（心電圖、腦電圖、肺功能） 有 無 A439內(nèi)窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡） 有 無 A4310放射科（CT、X診斷、磁共振等） 有 無 A44其他科室A441營養(yǎng)室 有 無 A442病案室 有 無 A443預(yù)防保健科 有 無 A444健康體檢科 有 無 A445其他（請?zhí)顚懢唧w名稱）。A49重點(diǎn)?？疲ㄕ?zhí)顚懢唧w名稱）。A5人員編配A51醫(yī)院編制數(shù)人A52現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（含非編人員數(shù)）人A521衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的 %A522行政、工勤人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的 %A53床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比 1:A54床位與醫(yī)師之比 1:A55床位與護(hù)士（師）之比 1:A56醫(yī)生總數(shù)人A561主任醫(yī)師 人A562副主任醫(yī)師 人A563主治醫(yī)師 人A564住院醫(yī)師 人A565副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比: : A57護(hù)士總數(shù) 人A571主任護(hù)師 人A572副主任護(hù)師 人A573主管護(hù)師 人A574護(hù)師（士） 人A575副主任以上護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師（士）之比: : A58技師總數(shù)人A581主任技師 人A582副主任技師 人A583主管技師 人A584技師（士） 人A59檢驗(yàn)師總數(shù)人A591主任檢驗(yàn)師 人A592副主任檢驗(yàn)師 人A593主管檢驗(yàn)師 人A594檢驗(yàn)師（士） 人A510藥師總數(shù) 人A5101主任藥師人A5102副主任藥師人A5103主管藥師人A5104藥師（士）人A511工程技術(shù)人員 人A5111高級(jí)工程師人A5112工程師人A5112助理工程師人A512 非編人員數(shù)人A5121醫(yī)生 人A5122護(hù)士 人A5123其他衛(wèi)生技術(shù)人員人A5124行政、工勤人員人A513主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況A5131內(nèi)科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人、副主任護(hù)師人 A5132外科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5133婦產(chǎn)科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5134兒科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5135急診科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5136ICU 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5137感染性疾病科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5138耳鼻喉科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5139眼科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師人副主任護(hù)師人 主管護(hù)師人A51310口腔科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師人 高級(jí)技師人 主管技師人 A51311中醫(yī)科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師人副主任護(hù)師人 主管護(hù)師人A51312病理科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師人高級(jí)技師人 主管技師人 A51313檢驗(yàn)科 主任檢驗(yàn)師人 副主任檢驗(yàn)師人 主管檢驗(yàn)師人 高級(jí)技師人 主管技師人 A51314藥劑科 主任藥師人 副主任藥師人 主管藥師人A51315麻醉科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師人副主任護(hù)師人 主管護(hù)師人A51316影像科 主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A51317輸血科 主任檢驗(yàn)師人 副主任檢驗(yàn)師人 主管檢驗(yàn)師人 高級(jí)技師 人 主管技師人 A6主要大型醫(yī)療設(shè)備 A61 10萬元50萬元醫(yī)療設(shè)備_臺(tái)，共_萬元；A62 50萬元100萬元醫(yī)療設(shè)備_臺(tái)，共_萬元；A63 100萬元以上醫(yī)療設(shè)備_臺(tái)，共_萬元；A64 評(píng)審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置_臺(tái)，共_萬元。A7經(jīng)濟(jì)情況（統(tǒng)計(jì)2008年）A71 年總收入 萬元A711業(yè)務(wù)收入萬元A7111醫(yī)療收入萬元A7112藥品收入萬元，占總收入%A7113住院收入 萬元A71131醫(yī)療收入萬元A71132藥品收入萬元A71133平均每床日費(fèi)用元/床日A7114門（急）診收入 萬元A71141門（急）診醫(yī)療收入萬元A71142門（急）診藥品收入萬元A71143平均每門（急）診人次費(fèi)用元/人次A712上級(jí)補(bǔ)助收入萬元A713財(cái)政補(bǔ)助收入萬元A7131經(jīng)常性撥款 萬元A7132專項(xiàng)撥款 萬元A713其它收入萬元A72年總支出 萬元A721工資支出萬元A722醫(yī)療支出萬元A722藥品支出萬元A723醫(yī)療設(shè)備購置費(fèi)萬元A724基建、房屋修善費(fèi)萬元A725其他支出萬元A73固定資產(chǎn)總額 萬元A731房屋建筑萬元A732醫(yī)療設(shè)備萬元A733其他萬元B 、主 要 統(tǒng) 計(jì) 資 料B1工作績效B11實(shí)際開放床位使用率 %B12 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/年；B13出院病人平均住院日天B14 入出院診斷合格率%；B15 手術(shù)前后診斷合格率%；B16臨床主要診斷、病理診斷符合率%；B17醫(yī)院感染率 %B18 醫(yī)院感染漏報(bào)率 %；B19無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 %；B110無菌手術(shù)切口感染率 %；B111麻醉死亡率%；B112危重患者護(hù)理合格率90%；B113 藥品收入占總收入比例%；B114CT檢查陽性率%；B115大型X光機(jī)檢查陽性率%；B116法定報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告率%；B2 科研課題：（統(tǒng)計(jì)三年）B21科研課題B211省、部級(jí)重點(diǎn) 項(xiàng)B212廳、市級(jí)項(xiàng)目 項(xiàng)B22科研成果： B221省、部級(jí)一等獎(jiǎng) 項(xiàng)B222省、部級(jí)二等獎(jiǎng) 項(xiàng)B223省、部級(jí)三等獎(jiǎng) 項(xiàng) B224廳、市級(jí)一等獎(jiǎng) 項(xiàng)B225廳、市級(jí)三等獎(jiǎng)以上項(xiàng)B3學(xué)術(shù)論文B31發(fā)表學(xué)術(shù)論文 篇B311全國性刊物發(fā)表篇B312地方性刊物發(fā)表篇B313國外刊物發(fā)表篇B4醫(yī)院滿意度B41患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度 、對院務(wù)公開的滿意度B42職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子滿意度、對院務(wù)公開的滿意度C、醫(yī)院管理與質(zhì)量管理C1 醫(yī)院管理C11實(shí)行院長負(fù)責(zé)制：是 否；C12發(fā)展規(guī)范和年度計(jì)劃：有 無；C13醫(yī)院工作制度：有 無；人員崗位職責(zé)：有 無。C14醫(yī)院信息管理實(shí)行計(jì)算機(jī)管理：是 否，有計(jì)算機(jī)臺(tái)；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建立：是 否。C15醫(yī)療廢物處理專人負(fù)責(zé)：有 無，實(shí)行集中處置：是 否