合同書樣本投保申請書(安裝工程).doc

合同書樣本投保申請書（安裝工程）安裝工程一切險投保申請書 本申請書由投保人如實和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險的依據(jù)。本申請書為該工程保險單的組成部分。 順序號工程關(guān)系方姓名和地址是否被保險人1所有人承包人轉(zhuǎn)承包人其他關(guān)系方2工程名稱及地點：3工程期限首批被保險項目運(yùn)至工地日期年月日安裝期限自 年 月 日至 年 月 日試車、考核期限自 年 月 日至 年 月 日預(yù)計工程驗收交接日期4物質(zhì)損失投保項目和投保金額投保項目投保金額免賠額（1）安裝工程項目（必要時附清單列明）（2）土木建筑工程項目（3）場地清理費(fèi)（4）所有人或承包人在工地上的其他財產(chǎn)（列明名稱）物質(zhì)損失總投保金額5危險種類賠償限額免賠額地震、海嘯洪水、暴雨、風(fēng)暴6被安裝機(jī)器設(shè)備的情況如系單項設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價值；如有舊品，逐一列明名稱及價值7工地及附近自然條件情況地形特點地下水位最近的河、潮、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水位以往最大降雨量記錄往遭以受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄8是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項：（1）每次事故的賠償限額及免賠額賠償限額免賠額A人身傷害每人B財產(chǎn)損失（2）總賠償限額9是否投保證期保險，如是，請列明保證期期限：10被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險？如是，請列明保險公司名稱、保險種類、保險金額和主要保險條件：請隨向本申請書提供下列文件： （）工程合同投保人簽章 （）承包金額明細(xì)表 （）工程設(shè)計書 （）工程進(jìn)程表 （）工地地質(zhì)報告（）工地略圖 日期： 年 月 日 安裝工程一切險保險單保險單號： 交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第 號申請書，在投保人繳付約定的保險費(fèi)后，同意按本保險單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項目及條件承保安裝工程一切險，特立本保險單為憑。 上述投保申請書為本保險單的組成部分。 明細(xì)表投保人姓名和地址被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份建筑工程名稱和地點物質(zhì)損失投保項目投保金額免賠額1安裝項目（1）（2）（3） （4） （必要時附清單列明） （5）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅（6）安裝費(fèi)2土木建筑工程項目3場地清理費(fèi)4所有人或承包人在工地上的其他財產(chǎn)（列明名稱）物質(zhì)損失總保險金額特種危險賠償限額危險種類賠償限額免賠額地震、海嘯洪水、暴雨、風(fēng)暴第三者責(zé)任保險項目賠償限額免賠額人身傷亡每人總額財產(chǎn)損失總賠償限額注：每次事故引起的損失的賠償限額保險期限建筑期限：加保