江蘇省全身麻醉技術(shù)管理規(guī)范.doc

江蘇省全身麻醉技術(shù)管理規(guī)范（試行)為規(guī)范全身麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。本規(guī)范為技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請開展全身麻醉技術(shù)進(jìn)行審核的依據(jù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展此項(xiàng)技術(shù)的最低要求。 本規(guī)范所稱的全身麻醉技術(shù)主要包括氣管內(nèi)插管控制呼吸全身麻醉和不插管保留自主呼吸全身麻醉技術(shù)。 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求 （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全身麻醉技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。 （二）二級及其以上醫(yī)院，具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的外科、麻醉科等診療科目，麻醉科具有與開展全身麻醉技術(shù)相關(guān)的設(shè)備和設(shè)施。 （三）開展全身麻醉技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施基本要求： 1、具備實(shí)施全身麻醉技術(shù)臨床工作的基本設(shè)施：麻醉準(zhǔn)備室、手術(shù)室、麻醉后恢復(fù)室（RR）。 2、具備實(shí)施全身麻醉技術(shù)臨床工作的基本設(shè)備：實(shí)施全身麻醉技術(shù)的每個手術(shù)間必須同時具備以下設(shè)備，主要是氣管插管設(shè)備、全能麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀包括脈搏血氧飽和度儀、心電圖監(jiān)測儀、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測儀、呼氣末CO2監(jiān)測儀、處理困難氣道的設(shè)備及除顫器等。 3、具有實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)、維持的基本藥品以及處理意外或并發(fā)癥的應(yīng)急藥品。 4、具備完善的消毒滅菌設(shè)施和醫(yī)院感染控制與管理系統(tǒng)。 （四）實(shí)施全身麻醉技術(shù)的醫(yī)師必須是經(jīng)麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)3年、具備全身麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力的麻醉科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 （五）擬開展疑難危重病例的全身麻醉，如困難氣道、患者ASA評分4級或4級以上的病例，在滿足以上基本條件的情況下，同時須滿足以下要求： 1、二級甲等（含二級甲等）以上醫(yī)院。 2、麻醉科具備處理高危病人及困難氣道的特殊設(shè)備，如動脈及中心靜脈測壓裝置以及纖支鏡、纖維光棒或纖維喉鏡等至少兩種處理困難氣道的設(shè)備。 3、麻醉科至少有一名具備資深主治醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 二、人員基本要求 （一）全身麻醉實(shí)施醫(yī)師 實(shí)施全身麻醉技術(shù)的醫(yī)師必須符合以下條件： 1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為申請單位。 2、經(jīng)過第一階段規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)并考核合格，或經(jīng)過省級或以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的全身麻醉技術(shù)培訓(xùn)基地或麻醉科進(jìn)修基地系統(tǒng)培訓(xùn)一年，經(jīng)評估具備獨(dú)立從事全身麻醉技術(shù)的能力，并考核合格。 3、具有毒麻類藥品處方權(quán)。 4、擬開展疑難危重病例全身麻醉技術(shù)的麻醉科醫(yī)師同時應(yīng)滿足以下要求： （1）具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 （2）經(jīng)省級或以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的疑難危重病例全身麻醉技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 （二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 配合實(shí)施全身麻醉技術(shù)的相關(guān)護(hù)理人員需取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，并經(jīng)與全身麻醉技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 三、技術(shù)管理基本要求 （一）嚴(yán)格遵守全身麻醉技術(shù)操作規(guī)范和操作指南，嚴(yán)格掌握全身麻醉的適應(yīng)證和禁忌證。 （二）實(shí)施全身麻醉技術(shù)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊的專業(yè)設(shè)備、耗材及藥品。 （三）全身麻醉技術(shù)的實(shí)施及其實(shí)施者應(yīng)由具有全身麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力、資深主治或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院麻醉科醫(yī)師決定。實(shí)施者術(shù)前應(yīng)當(dāng)全面評估病人的病情，制定完善的麻醉方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施。 （四）實(shí)施全身麻醉技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知全身麻醉風(fēng)險、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。 （五）加強(qiáng)全身麻醉技術(shù)質(zhì)量管理，建立健全全身麻醉后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。 （六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定接受省級或其委托的市級衛(wèi)生行政部門對開展該項(xiàng)技術(shù)情況進(jìn)行的技術(shù)檢查，包括病例選擇、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)室病人管理、隨訪情況等。 （七）醫(yī)師實(shí)施全身麻醉技術(shù)需按規(guī)定及時填寫、簽署醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 （八）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 （九）其他管理要求： 1、建立全身麻醉器材登記制度，保證器材來源可追溯。 2、不得重復(fù)使用一次性全身麻醉耗材。 3、嚴(yán)格執(zhí)行國家物價、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。 四、培訓(xùn) 擬從事全身麻醉技術(shù)工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少12個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。 （一）培訓(xùn)基地 由省級或以上衛(wèi)生行政部門組織審核認(rèn)定。培訓(xùn)基地須具備下列條件： 1、三級乙等及其以上醫(yī)院，或床位1000張的二級甲等綜合醫(yī)院。 2、具備全身麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力，每年完成各類手術(shù)麻醉1.2萬例次，其中全身麻醉手術(shù)0.6萬例次。 3、已常規(guī)開展疑難危重病例的全身麻醉技術(shù)。 4、麻醉科至少有8名具備全身麻醉臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的指導(dǎo)醫(yī)師不少于3名。 5、具有與開展全身麻醉技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的教輔人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。 （二）對醫(yī)師的培訓(xùn)要求 1、從事全身麻醉技術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)累計(jì)完成不少于100例全身麻醉氣管插管，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與困難氣道處理不少于20例，至少掌握1種困難氣道處理的方法。 2、擬從事疑難危重病人全身麻醉技術(shù)醫(yī)師，應(yīng)累計(jì)完成不少于200例全身麻醉氣管插管，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與疑難危重病人全身麻醉不少于50例，其中困難氣道處理不少于20例，并經(jīng)考核合格。 3、學(xué)員應(yīng)接受全身麻醉全過程管理的培訓(xùn)，包括術(shù)前評估、麻醉操作技術(shù)、術(shù)中管理、麻醉操作過程記錄和手術(shù)后隨訪等。 4、凡在境外接受麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者，并具有省級或以上衛(wèi)生行政部門承認(rèn)的境外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明或證書，可以認(rèn)定達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。 （三）培訓(xùn)基地的其他要求 1、使用經(jīng)省級或以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)教材和培訓(xùn)大綱。 2、保證接受培訓(xùn)的醫(yī)師在規(guī)定的時間內(nèi)完成規(guī)定例數(shù)的培訓(xùn)內(nèi)容。 3、培訓(xùn)結(jié)束后，逐一對接受培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行考試、考核，并出具是否合格的結(jié)論。 4、為每位接受培訓(xùn)的醫(yī)師建立培訓(xùn)及考試、考核檔案。 五、其他要求 本規(guī)范實(shí)施前同時具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)和臨床應(yīng)用能力審核而開展全身麻醉技術(shù)（包括疑難危重病例全身麻醉技術(shù)）。 （一）職業(yè)道德高尚，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。 （二）在二級醫(yī)院從事麻醉工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；近5年累計(jì)獨(dú)立