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文檔簡介

知情同意書試驗名稱： 研究單位：中國科學院上海生命科學研究院營養(yǎng)科學研究所中國 上海 電話：合作單位： 本知情同意書中可能有些您不理解的術(shù)語，您可向負責試驗的醫(yī)師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術(shù)語或資料。隱私保密由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關(guān)藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核準本藥的國家的衛(wèi)生機構(gòu)作為參考。您的醫(yī)療記錄及所簽寫的同意書,將會被中國科學院上海生命科學研究院營養(yǎng)科學研究所上海市科學技術(shù)委員會合作單位： 記錄保存。由于必須提供資料給上述團體，因此無法保證絕對保密，試驗的結(jié)果可能在學術(shù)會議或期刊上公開發(fā)表，但是您的姓名決不會出現(xiàn)在上述發(fā)表的資料。益處 您所提供的標本將對（試驗名稱）提供對照，有益于人類最終攻克這一疾病。危險及不適 懷孕及哺乳期的婦女不可以參加本試驗。 抽血做檢查時，在針頭插入的地方可能造成疼痛，出血或腫脹等現(xiàn)象，感染則是極少發(fā)生的。 您必須告訴您的試驗醫(yī)師有關(guān)您過去的病史，現(xiàn)在的疾病和有什么樣的過敏反應(yīng)。您亦需要告訴試驗醫(yī)師任何其他您正在服用的藥物。對試驗所發(fā)生傷害的補償如果您的損傷是直接因為參加本試驗而引起，您完全不用支付為治療而負擔的醫(yī)療費用。疑問 如果您有其他有關(guān)參與本試驗的問題，請與下列人員聯(lián)系：研究組長： 中國科學院上海生命科學研究院營養(yǎng)科學研究所 中國 上海 電話 021- 如果您有作為試驗受試者權(quán)益方面的問題，請與下列單位聯(lián)系：中國科學院上海生命科學研究院營養(yǎng)科學研究所電話:021- 如果您不想?yún)⒓颖驹囼?，或是您的問題尚未得到滿意的答復。請不要在這張知情同意書上簽字。試驗期本試驗所需時間為以本項目完成時間為止，可以停止試驗，本人在任何時間可以退出試驗。試驗說明（標本來源、組織部位、研究目的）受試者承諾我已經(jīng)讀完而且了解前面有關(guān)這個試驗的資料，有關(guān)負責人對試驗中潛在的危險和益處已作出全面解釋，并且給我機會就關(guān)于本試驗及我的參與提出問題，且已得到滿意的答復，基于個人的意愿，我同意參加本試驗。我同意提供我的醫(yī)療記錄給申辦者。如果我的標本有剩余，我同意用于實驗室的其他實驗。僅以簽署本同意書確認我同意參加本試驗

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