醫(yī)院評審總務(wù)部分實施細(xì)則分析.xls

整理 La Fn 2013 05 30 醫(yī)醫(yī)院院評評審審總總務(wù)務(wù)部部分分實實施施細(xì)細(xì)則則分分析析 1 4 41 4 4 開開展展應(yīng)應(yīng)急急培培訓(xùn)訓(xùn)和和演演練練 提提高高各各級級各各類類人人員員的的應(yīng)應(yīng)急急素素質(zhì)質(zhì)和和醫(yī)醫(yī)院院的的整整體體應(yīng)應(yīng)急急能能力力 1 4 4 11 4 4 1 開開展展全全員員應(yīng)應(yīng)急急培培訓(xùn)訓(xùn)和和演演練練 提提高高各各級級各各類類人人員員的的應(yīng)應(yīng)急急素素質(zhì)質(zhì)和和醫(yī)醫(yī)院院的的整整體體應(yīng)應(yīng)急急能能力力 C C 1 醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃 定期對各級各類人員進(jìn)行 應(yīng)急相關(guān)法律 法規(guī)及應(yīng)急知識 技能和能力的培訓(xùn) 組織考核 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核計劃 對各級各類人員的培訓(xùn)記錄 應(yīng)急知識考核記錄 2 各科室 各部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 防災(zāi)演練文字資料 照片 錄像等 3 開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案的應(yīng)急演練 B B 1 培訓(xùn)和考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū) 本預(yù)案需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件 2 相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 3 有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi) 外聯(lián)合應(yīng)急演練 4 有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生時間的綜合演練 A A 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100 1 4 4 21 4 4 2 醫(yī)醫(yī)院院停停電電事事件件的的應(yīng)應(yīng)急急對對策策 C C 1 有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門的應(yīng)急預(yù)案 2 明確應(yīng)急供電的范圍 實施應(yīng)急供電的演練 確保手術(shù)室 ICU等主要場所應(yīng)急用電 3 配備充分的應(yīng)急設(shè)施 如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急照明燈 4 員工應(yīng)知曉停電時的對策程序 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 停電應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急供電范圍 應(yīng)急供電演練資料 文字 照片 圖像等 應(yīng)急設(shè)施配置圖 全院員工應(yīng)急停電對策程序考核記錄 B B 1 對本院配置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和大夫和實驗 并有記錄 2 對突發(fā)的火災(zāi) 雷擊 風(fēng)災(zāi) 水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施 3 定期檢查接地系統(tǒng) 對手術(shù)室 ICU 醫(yī)技科室大型設(shè)備 計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等 重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 應(yīng)急發(fā)電裝置與線路的維護(hù)記錄 整理 La Fn 2013 05 30 應(yīng)急發(fā)電裝置與線路的帶負(fù)荷試驗記錄 突發(fā)自然災(zāi)害的停電應(yīng)急措施 重要部門設(shè)備接地維護(hù)記錄 應(yīng)急發(fā)電裝置管理制度 應(yīng)急發(fā)電裝置操作規(guī)程 A A 1 供電部門24小時值班制 有完整的交接班記錄 2 有停電及應(yīng)急處理的完整記錄 記錄時間精確到分 有處理人員的簽名 3 由主管部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 供電部門排班表 交接班記錄 一年 停電和應(yīng)急處理的完整記錄 時間 地點 原因 采取的措施 恢復(fù)正常時間 停電原因分析 改進(jìn)措施等 總務(wù)科 醫(yī)院和上級主管部門督導(dǎo)檢查情況記錄 改進(jìn)措施 1 4 51 4 5 合合理理進(jìn)進(jìn)行行應(yīng)應(yīng)急急物物資資和和設(shè)設(shè)備備的的儲儲備備 1 4 5 11 4 5 1 制制定定應(yīng)應(yīng)急急物物資資和和設(shè)設(shè)備備儲儲備備計計劃劃 且且有有嚴(yán)嚴(yán)格格的的管管理理制制度度及及審審批批程程序序 油油適適量量的的 應(yīng)應(yīng)急急物物資資儲儲備備 有有應(yīng)應(yīng)對對應(yīng)應(yīng)急急物物資資設(shè)設(shè)備備短短缺缺的的緊緊急急供供應(yīng)應(yīng)渠渠道道 C C 1 有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃 2 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度 審批程序 3 有必備物資儲備目錄 有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記 B B 1 應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù) 確保效期 自查有記錄 2 現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符 有適量的藥品器械 生命復(fù)蘇設(shè)備 消毒藥品 器材與防護(hù)用品 有水與食品的儲備 3 有主管職能部門監(jiān)管記錄 A A 與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備積極供應(yīng)的協(xié)議 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 總務(wù)科針對評審條款準(zhǔn)備抗洪 抗震物資儲備材料 4 16 244 16 24 定定期期檢檢查查實實驗驗室室各各種種電電器器 電電路路是是否否存存在在安安全全隱隱患患 并并有有記記錄錄 整理 La Fn 2013 05 30 6 8 1 16 8 1 1 后后勤勤保保障障管管理理組組織織機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)健健全全 規(guī)規(guī)章章制制度度完完善善 人人員員崗崗位位職職責(zé)責(zé)明明確確 后后勤勤 保保障障服服務(wù)務(wù)堅堅持持體體現(xiàn)現(xiàn) 以以病病人人為為中中心心 滿滿足足醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)流流程程需需要要 C C 1 后勤服務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)健全 規(guī)章制度完善 崗位職責(zé)明確 體現(xiàn) 以病人為 中心 滿足服務(wù)流程需要 2 后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度 有定期教育培訓(xùn)后動 B B 后勤保障部門有為患者 員工服務(wù)的具體措施并得到落實 A A 患者 員工對服務(wù)工作滿意度高 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 總務(wù)科組織結(jié)構(gòu)圖 2 各項規(guī)章制度 各級各類人員崗位職責(zé) 3 教育培訓(xùn)計劃 培訓(xùn)內(nèi)容 考試記錄等 4 后勤對患者 對職工滿意度調(diào)查表 6 8 2 1 6 8 2 1 水水 電電 氣氣等等后后勤勤保保障障滿滿足足醫(yī)醫(yī)院院運(yùn)運(yùn)行行需需要要 嚴(yán)嚴(yán)格格控控制制與與降降低低能能源源消消耗耗 有有具具體體可可行行的的措措施施和和控控制制指指標(biāo)標(biāo) C C 1 有水 電 氣等后勤保障的操作規(guī)范 合理配備人員 職責(zé)明確 按規(guī)定 持證上崗 2 水 電 氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)示 張貼和懸掛相關(guān) 操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖 作業(yè)人員24小時值班制 3 有日常運(yùn)行檢查 定期定級維護(hù)保養(yǎng) 且臺帳清楚 4 有明確的故障報修 排查 處理流程 有夜間 節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系 維修方式和方法 5 有水 電 氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案 并組織演練 B B 有節(jié)能降耗 控制成本的計劃 措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組 A A 1 有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實 2 后勤保障安全 有序 到位 無安全事故 3 節(jié)能降耗工作有成效 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 本款主要是水 電 氣的后勤保障 包括電工班 三集中 鍋爐房 1 節(jié)能降耗工作計劃 實施措施 控制指標(biāo) 2 水 電 氣操作規(guī)范 3 水 電 氣 人員配置圖 崗位職責(zé) 上崗證 整理 La Fn 2013 05 30 4 機(jī)房 泵房等關(guān)鍵部位張貼警示標(biāo)示 5 張貼水 電 氣設(shè)施原理圖和操作規(guī)范 6 水 電 氣24小時值班表和交班記錄 7 水 電 氣日常運(yùn)行和檢查記錄 8 水 電 氣定期定級維護(hù)保養(yǎng)記錄 9 水 電 氣設(shè)備設(shè)施臺賬 10 水 電 氣故障報修 排查 處理流程 11 水 電 氣非工作時間故障排除流程 12 水 電 氣后勤保障應(yīng)急預(yù)案 13 水 電 氣后勤保障應(yīng)急預(yù)案演練 文字 錄像 照片等 14 節(jié)能降耗 控制成本的計劃 措施 目標(biāo)及落實情況 15 根據(jù)演練和檢查作出的改進(jìn)措施 16 安全生產(chǎn)檢查記錄 17 節(jié)能降耗工作成效 6 8 2 26 8 2 2 有有完完善善的的物物資資供供應(yīng)應(yīng)系系統(tǒng)統(tǒng) 物物資資供供應(yīng)應(yīng)滿滿足足醫(yī)醫(yī)院院需需要要 C C 1 物流系統(tǒng)完整 有專職部門負(fù)責(zé) 2 有明確的物資申購 采購 驗收 入庫 驗收 入庫 保管 供應(yīng) 使用等 相關(guān)制度與流程 記錄完整 3 有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案 B B 1 依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見 制定物資采購計劃 2 有物資下送相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行 A A 定期征求各部門意見 開展物流工作追蹤與評價 并持續(xù)改進(jìn) 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 物資流通規(guī)程圖 2 物資申購制度 物資采購制度 物資驗收制度 物資入庫制度 物資保管制度 物資發(fā)放制度 固定資產(chǎn)使用管理制度 3 物資存量管理制度 4 應(yīng)急物資采購預(yù)案 5 倉庫安全管理制度 6 物資下送制度 7 物資采購計劃 8 征求意見表 9 持續(xù)改進(jìn)措施 整理 La Fn 2013 05 30 6 8 46 8 4 有有健健全全的的醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物管管理理制制度度 醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物的的收收集集 運(yùn)運(yùn)送送 暫暫存存 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移 登登記記造造冊冊和和操操作作人人員員職職業(yè)業(yè)防防護(hù)護(hù)等等符符合合規(guī)規(guī)范范 污污水水管管理理和和處處理理符符合合規(guī)規(guī)定定 6 8 4 16 8 4 1 建建立立健健全全醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物和和污污水水處處理理管管理理制制度度和和崗崗位位職職責(zé)責(zé) C C 1 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé) 2 污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求 3 有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作 B B 主管部門對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄 A A 有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 醫(yī)療廢物處理規(guī)程 2 醫(yī)療廢物管理制度 3 醫(yī)療廢物管理人員崗位職責(zé) 4 污水處理規(guī)程 5 污水處理管理制度 6 污水處理人員崗位職責(zé) 7 污水處理監(jiān)測記錄 8 醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單 6 8 4 26 8 4 2 工工作作人人員員的的安安全全防防護(hù)護(hù)符符合合規(guī)規(guī)定定 C C 1 有安全防護(hù)規(guī)定 2 工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格 B B 有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料 A A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 污水處理工作人員安全防護(hù)規(guī)定 2 醫(yī)療廢物工作人員安全防護(hù)規(guī)定 3 污水處理工作人員培訓(xùn)合格證 4 醫(yī)療廢物工作人員培訓(xùn)合格證 5 醫(yī)療廢物管理持續(xù)改進(jìn)措施 6 污水處理管理持續(xù)改進(jìn)措施 6 8 4 36 8 4 3 醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物處處理理和和污污水水處處理理符符合合規(guī)規(guī)定定 整理 La Fn 2013 05 30 C C 1 醫(yī)療廢物設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常 有運(yùn)行日志 2 污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常 有運(yùn)行日志和檢測的原始記錄 3 醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求 污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價 B B 主管部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管 A A 有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實 無環(huán)保安全事故 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 醫(yī)療廢物運(yùn)行日志 2 污水處理運(yùn)行日志 3 污水處理檢測原始記錄 4 主管部門監(jiān)管記錄 5 持續(xù)改進(jìn)措施和落實情況 6 8 7 26 8 7 2 加加強(qiáng)強(qiáng)特特種種設(shè)設(shè)備備管管理理 C C 1有管理制度和管理人員崗位職責(zé) 2 有操作規(guī)程 有專人負(fù)責(zé) 作業(yè)人員持證上崗 有相關(guān)操作記錄 3 有維護(hù)維修驗收記錄 4 年檢合格 并公示年檢標(biāo)簽 B B 1 定期進(jìn)行培訓(xùn)教育 有三級安全教育卡 2 主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案材料 有監(jiān)管記錄 A A 特種設(shè)備完好率100 6 8 86 8 8 后后勤勤相相關(guān)關(guān)技技術(shù)術(shù)人人員員持持證證上上崗崗 按按技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)程程操操作作 6 8 8 16 8 8 1 遵遵守守國國家家法法律律法法規(guī)規(guī)要要求求家家法法律律法法規(guī)規(guī)要要求求 相相關(guān)關(guān)崗崗位位操操作作人人員員應(yīng)應(yīng)具具有有上上崗崗證證 操操作作證證 且且操操作作人人員員應(yīng)應(yīng)掌掌握握技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)范范 C C 1 遵守國家法律法規(guī)要求 相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證 操作證 法律法規(guī)無 特殊要求的其他非專業(yè)特殊工種 經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格 2 操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)范 整理 La Fn 2013 05 30 B B 定期參加或舉辦教育培訓(xùn) A A 有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制 有監(jiān)管和考核記錄 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 1 水 電 鍋爐 電梯 空調(diào)工作人員上崗證 操作證 2 操作規(guī)范培訓(xùn)記錄和考試記錄 3 監(jiān)管和考核規(guī)定 4 監(jiān)管和考核記錄 5 教育培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)計劃 培訓(xùn)記錄 6 8 96 8 9 醫(yī)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境衛(wèi)衛(wèi)生生符符合合愛愛國國衛(wèi)衛(wèi)生生運(yùn)運(yùn)動動和和無無煙煙醫(yī)醫(yī)院院的的相相關(guān)關(guān)要要求求 美美化化 硬硬化化 綠綠化化達(dá)達(dá)到到醫(yī)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要要求求 為為患患者者提提供供溫溫馨馨 舒舒適適的的就就醫(yī)醫(yī)環(huán)環(huán)境境 6 8 9 16 8 9 1 環(huán)環(huán)境境衛(wèi)衛(wèi)生生符符合合愛愛國國衛(wèi)衛(wèi)生生運(yùn)運(yùn)動動和和無無煙煙醫(yī)醫(yī)院院的的相相關(guān)關(guān)要要求求 環(huán)環(huán)境境美美化化 綠綠化化 道道路路硬硬化化 做做到到優(yōu)優(yōu)美美 整整潔潔 C C 1 有愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會 有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作 制定環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施 2 醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美 整潔 舒適 符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會和無煙醫(yī)院的 相關(guān)要求 B B 有上述工作的監(jiān)管 制定并落實環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施 A A 醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 1 愛衛(wèi)會成立文件 2 環(huán)境衛(wèi)生工作計劃 3 醫(yī)院綠化工作計劃 4 環(huán)境衛(wèi)生和綠化工作考核記錄 5 愛國衛(wèi)生運(yùn)動相關(guān)要求 6 無煙醫(yī)院的相關(guān)要求 7 政府有關(guān)部門的表彰 6 8 106 8 10 對對外外包包服服務(wù)務(wù)質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全實實施施監(jiān)監(jiān)督督管管理理 整理 La Fn 2013 05 30 6 8 10 16 8 10 1 制制定定外外包包業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)管管理理制制度度 C C 1 由主管職能部門與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理 制定外包業(yè)務(wù)的遴選 管理等 相關(guān)制度和辦法 2 所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的 詳細(xì)的 詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù) 以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn) 3 有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序 B B 1 有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制 2 有考核記錄 對違約的事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任 3 能根據(jù)實際情況 如政策法規(guī) 功能任務(wù)變化等 定期與外包業(yè)務(wù)承包者 進(jìn)行溝通和協(xié)商 必要時修訂外包合同 A A 1 有年度外包業(yè)務(wù)管理的安全評估報告 2 有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計報告 3 有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例 準(zhǔn)準(zhǔn)備備材材料料 1 外包業(yè)務(wù)管理制度 2 外包業(yè)務(wù)管理流程圖 3 外包業(yè)務(wù)合同書 4 外包業(yè)務(wù)管理辦法 5 外包業(yè)務(wù)