神華廢液除硫環(huán)?？蒲性囼烅椖可a(chǎn)安全事故

1 神華蒙西煤化股份有限公司廢液除硫環(huán)保科研 試驗項目 11 11 生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 2012 年 11 月 11 日 2 時左右 神華蒙西煤化股份有限公司 廢液除硫環(huán)?？蒲性囼烅椖吭谇謇砻撋逡汗迺r 造成三人窒 息中毒死亡事故 事故發(fā)生后 市委 市政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即責成 分管領(lǐng)導(dǎo)及市直有關(guān)部門負責人和鄂旗政府主要領(lǐng)導(dǎo)及時趕赴 現(xiàn)場 立即組織事故救援 調(diào)查及善后處理 鄂爾多斯市人民政 府依據(jù) 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 決定由鄂爾多斯 市安監(jiān)局牽頭 市公安局 市監(jiān)察局 總工會等部門組成事故調(diào) 查組 并邀請市檢察院 對事故展開調(diào)查 事故調(diào)查組本著實事 求是的原則 查明了事故原因 分清了事故責任 對相關(guān)單位和 責任人提出了處理建議 形成事故調(diào)查報告如下 一 事故發(fā)生單位概況 北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?以下簡稱北京艾思公司 注冊成立于 2011 年 6 月 法定代表人陳海勇 具備法人資質(zhì) 主 要經(jīng)營范圍有技術(shù)開發(fā) 技術(shù)服務(wù) 技術(shù)轉(zhuǎn)讓 技術(shù)咨詢 技術(shù) 培訓 技術(shù)推廣 銷售自主研發(fā)的產(chǎn)品等 組織機構(gòu)代碼 57685549 0 公司性質(zhì) 私營股份制企業(yè) 神華蒙西煤化股份有限公司 以下簡稱神華蒙西公司 注 冊成立于 2002 年 法定代表人姜英利 主要經(jīng)營范圍有煤礦開 2 采 洗選 煉焦 煤化工產(chǎn)品等 年產(chǎn) 170 萬噸搗鼓焦 10 萬噸甲 醇 證照齊全 組織機構(gòu)代碼 74013317 5 公司性質(zhì) 國有股份 制企業(yè) 神華蒙西公司按照當?shù)丨h(huán)保部門的要求 工業(yè)廢水要實現(xiàn) 零排放 由此神華蒙西公司通過考察調(diào)研 確定由北京艾思科技 有限公司利用其專利技術(shù)對神華蒙西公司的工業(yè)廢水進行脫硫 處理 該公司為了便于同神華蒙西公司合作 另外注冊了北京艾 思合眾環(huán)?？萍加邢薰?具體承擔神華蒙西公司廢水脫硫項 目 該項目由鄂旗經(jīng)信局立項 日處理廢液 80 噸 總投資 1650 萬元 項目由北京艾思公司投資運營 神華蒙西公司為北京艾思 公司無償提供辦公場所 價值 250 萬元 北京艾思公司承擔廢 液處理 產(chǎn)品回收的經(jīng)營活動 在約定經(jīng)營期限到期后無償轉(zhuǎn)讓 給神華蒙西公司 項目建設(shè)地址 內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市鄂托克旗蒙西鎮(zhèn)神 華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠辦公樓南側(cè) 北京艾思公司與神華蒙西公司于 2011 年 5 月 25 日簽訂合 作書并開始建設(shè) 于 2012 年 3 月開始投入試驗調(diào)試 現(xiàn)有員工 48 人 二 事故發(fā)生經(jīng)過 經(jīng)調(diào)查 2012 年 11 月 10 日 20 時左右 北京艾思公司當班 班長毛虎虎給董事長童國平打電話匯報 生產(chǎn)過程中廢液脫色 效果差 達不到工藝要求 其原因很可能是連接脫色清液罐的管 3 道內(nèi)漏 造成活性炭聚集于脫色清液罐內(nèi) 影響脫色效果 之后 毛虎虎開始清理脫色罐 至 11 月 11 日凌晨一點多 班長毛虎虎 已將脫色清液罐清洗三遍 二點左右毛虎虎進車間后 要求正在 崗位操作的操作工郭永全找兩個編織袋 然后毛虎虎戴上防塵 口罩 進入脫色清液罐清理活性炭 5 分鐘后 郭永全爬上脫色 清液罐 看見毛虎虎在脫色清液罐罐底躺著不動 然后喊離心操 作工張飛榮過來 張飛榮用繩子系著自己的腰部進入脫色清液 罐內(nèi) 此時毛虎虎已沒有反應(yīng) 張飛榮準備拉毛虎虎上去的時候 自己也暈倒了 郭永全未能將張飛榮拽動 立即下灌并撥打電話 報 110 119 120 同時也叫廠里其他人幫忙 溶解工王志榮 楊 樹標聽到呼喊后 跑至脫色清液罐上 楊樹標讓王志榮用手機照 明 自己進入罐內(nèi)施救 王志榮看見楊樹標抱起張飛榮后 渾身 開始抽搐 然后暈倒在地 此時 神華蒙西公司廠內(nèi)消防隊到達 現(xiàn)場 帶著空呼進入罐內(nèi)施救 蒙西鎮(zhèn) 120 趕到現(xiàn)場 同時烏海 特勤中隊也趕到現(xiàn)場 利用專業(yè)器材設(shè)備將三人救出 經(jīng)醫(yī)生確 認三人已無生命體征 三 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 事故造成三人死亡 直接經(jīng)濟損失人民幣三佰伍拾萬元 3500000 00 元 死亡人員基本情況 姓名 毛虎虎 性別 男 年齡 25 歲 文化程度 中專 民族 漢族 工作單位 北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?家庭住 4 址 陜西省佳縣通鎮(zhèn)李家塌村 48 號 身份證號工種 班長 傷害程度 死亡 姓名 張飛榮 性別 男 年齡 37 歲 文化程度 小學 民族 漢族 工作單位 北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?家庭住 址 內(nèi)蒙古烏海市海南區(qū)巴音陶亥機井村四社 17 號 身份證號工種 離心崗位操作工 傷害程度 死亡 姓名 楊樹標 性別 男 年齡 25 歲 文化程度 大專 民族 漢族 工作單位 北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?家庭住 址 內(nèi)蒙古烏海市海勃灣區(qū)卡布其幸福路二街坊 35 棟 3 號 身份 證號工種 溶解工 傷害程度 死亡 四 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 一 直接原因 北京艾思公司在承擔神華蒙西公司廢液提鹽過程中 從脫 硫廢液中回收硫代硫酸鈉和硫氰酸鈉是個物理分離過程 硫代 硫酸鈉是蒸發(fā)分離 硫氰酸鈉是用乙醇溶解分離 無化學反應(yīng)也 無新物質(zhì)生成 但脫硫廢液中含有硫化氫 靜置或降溫硫化氫要 從活性炭中解析出來 硫化氫比重大于空氣 空氣 空氣 1 硫化 硫化氫氫 1 19 作 作業(yè)場業(yè)場所限所限值值 10mg m3 隨液體排出硫化氫會沉降到罐 底 在罐頂部可能測不到硫化氫 北京艾思公司對廢液提鹽生產(chǎn) 檢修過程缺乏有效的安全管理 在清理脫色清液罐中的活性炭 時 班長毛虎虎在未進行氣體檢測 未辦理作業(yè)票 未進行有效 防護 無人監(jiān)護的情況下 違章進入受限空間 脫色清液罐體 作 5 業(yè) 導(dǎo)致硫化氫氣體中毒 張飛榮 楊樹標兩人在缺乏安全常識 未佩戴安全防護設(shè)施 盲目施救過程中中毒 導(dǎo)致此次三人死亡 事故發(fā)生 二 間接原因 1 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疽?guī)章制度不完善 各級管理人 員安全管理責任不清 安全管理混亂 2 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景踩嘤柌坏轿?個別從業(yè)人 員未進行三級安全教育 未向職工告知崗位危害因素 從業(yè)人員 缺乏應(yīng)有的安全知識和技能 安全意識不強 素質(zhì)差 3 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊救狈Ρ匾膽?yīng)急救援設(shè)施 未 按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品 4 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疚催M行應(yīng)急救援預(yù)案演練 無 崗位現(xiàn)場處置方案 出現(xiàn)突發(fā)事件無應(yīng)對技能和措施 出現(xiàn)緊急 情況 無人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮 盲目施救 5 神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝H在 合作協(xié) 議 中約定了安全條款 但無專門的安全協(xié)議 各級管理人員對 該公司安全監(jiān)管不到位 6 神華蒙西公司未按照法律法規(guī)要求履行安全生產(chǎn) 三同時 手續(xù) 7 鄂旗蒙西管委會 鄂旗經(jīng)信局 鄂旗安監(jiān)局 鄂旗環(huán)保局 蒙西分局對神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項目監(jiān)管不到 位 6 三 事故性質(zhì) 該起事故造成 3 人死亡 按事故分類劃分屬于較大生產(chǎn)安 全責任事故 五 事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 一 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景嚅L毛虎虎在未進行氣體 檢測 未辦理作業(yè)票 無人監(jiān)護的情況下 違章操作進入受限空 間 脫色清液罐體 作業(yè) 導(dǎo)致硫化氫氣體中毒 張飛榮 楊樹標 兩人缺乏安全常識 未佩戴安全防護設(shè)施 盲目施救 導(dǎo)致事故 擴大 毛虎虎 張飛榮 楊樹標違反 安全生產(chǎn)法 第四十九條規(guī) 定 是該起事故的直接責任人 鑒于毛虎虎 張飛榮 楊樹標已 死亡 免于追究責任 二 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝甥}車間安全員牛亮 未 依法履行本崗位的安全管理職責 日常安全管理 安全培訓不到 位 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負有安 全管理責任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四 條第七款規(guī)定 建議給予牛亮經(jīng)濟處罰 三 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝甥}車間副主任趙孝忠 分 管安全生產(chǎn) 未能認真履行安全生產(chǎn)工作職責 對本車間各班 執(zhí)行規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不到位 違反了 安全生產(chǎn)法 第三 十八條規(guī)定 在該起事故中負有安全管理責任 根據(jù) 安全生產(chǎn) 違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建議給予趙孝 忠經(jīng)濟處罰 7 四 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝甥}車間主任程國彪 車 間安全生產(chǎn)工作的負責人 未按要求對車間各項規(guī)章制度進行 嚴格的監(jiān)督檢查 致使安全生產(chǎn)管理方面存在漏洞 違反了 安 全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負有重要安全管理責 任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款 規(guī)定 建議給予程國彪撤職處分 五 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊径麻L童國平 未能切實 履行主要負責人的安全管理職責 違反了 安全生產(chǎn)法 第十七 條第一 二 四款規(guī)定 在該起事故中負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任 根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十八條第二款規(guī)定 建議給予童國平上一年年收入 40 的罰款 六 事故責任單位北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景踩芾聿?到位 安全生產(chǎn)管理制度未能有效實施 安全管理中存在漏洞 安全教育培訓不到位 違反 安全生產(chǎn)法 第二十一 三十六 三 十七條規(guī)定 在該起事故中負有直接的 主要的安全管理責任 根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十七條第二款規(guī) 定 建議處于罰款 七 神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠安全協(xié)調(diào)員王增 杰 未認真履行安全監(jiān)督檢查的責任 日常安全監(jiān)管不到位 違 反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負有安全監(jiān) 管責任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第 七款規(guī)定 建議給予王增杰經(jīng)濟處罰 8 八 神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠安監(jiān)科科長王成 未認真履行安全監(jiān)督檢查的責任 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十 八條規(guī)定 在該起事故中負有安全監(jiān)管責任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違 法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建議給予王成經(jīng) 濟處罰 九 神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠廠長柳潤明 負 責二廠的安全生產(chǎn)工作 未按要求履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的職 能 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負有重 要的安全監(jiān)管責任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第 四十四條第七款規(guī)定 建議給予柳潤明經(jīng)濟處罰 十 神華蒙西煤化股份有限公司安健環(huán)部部長田明 負責 全公司的安全生產(chǎn)日常監(jiān)管工作 未能嚴格監(jiān)督檢查安全生產(chǎn) 責任制和各項規(guī)章制度的落實和執(zhí)行情況 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負有重要的安全監(jiān)管責任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建 議給予田明經(jīng)濟處罰 十一 神華蒙西煤化股份有限公司副總經(jīng)理樊占文 分管 全公司的安全生產(chǎn)工作 未認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的職責 對執(zhí)行制度情況監(jiān)督檢查不到位 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十 八條規(guī)定 在該起事故中負有重要安全監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)責任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建 議給予樊占文經(jīng)濟處罰 9 十二 神華蒙西煤化股份有限公司總經(jīng)理索占和 是本公 司的安全生產(chǎn)第一責任人 對該項目的安全監(jiān)管中 各級安全管 理人員安全職責不清 安全生產(chǎn)職責履行不到位 違反了 安全 生產(chǎn)法 第十七條第一 四款規(guī)定 在該起事故中負有主要安全 監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)責任 根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十八條第二款規(guī)定 建議給予索占和上一年年收入 40 的 罰款 十三 神華蒙西煤化股份有限公司 對北京艾思公司在廢 液提鹽過程的安全監(jiān)管中存在漏洞 未簽訂專門的安全管理協(xié) 議 職責不明 監(jiān)管不到位 違反 安全生產(chǎn)法 第四十一條 規(guī) 定 在該起事故中負有主要監(jiān)管責任 根據(jù) 安全生產(chǎn)法 第八十 六條 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十七條第二款 安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準 規(guī)定 建議處于罰款 十四 神華蒙西煤化股份有限公司未按照法律法規(guī)要求履 行安全生產(chǎn) 三同時 手續(xù) 違反了 建設(shè)項目安全設(shè)施 三同時 監(jiān)督管理暫行管理辦法 第七條第四款規(guī)定 根據(jù) 建設(shè)項目安 全設(shè)施 三同時 監(jiān)督管理暫行管理辦法 第三十一條規(guī)定 建議 處以人罰款 十五 鄂旗蒙西管委會按照屬地管理原則 對神華蒙西公 司廢水脫硫項目監(jiān)管不到位 在該起事故中負有監(jiān)管責任 鄂旗 經(jīng)信局根據(jù)規(guī)定權(quán)限辦理國家 自治區(qū) 市和旗規(guī)劃內(nèi)及年度計 劃規(guī)模內(nèi)工業(yè) 通信業(yè)和信息化固定資產(chǎn)投資項目的申報審查 10 審批 核準 備案 組織實施 建設(shè)監(jiān)管和竣工驗收工作 對神華 蒙西公司廢水脫硫項目立項審批后 未進行建設(shè)監(jiān)管 在該起事 故中負有監(jiān)管責任 鄂旗安監(jiān)局依法監(jiān)督檢查新建 改建 擴建 工程項目的安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計 同時施工 同時投產(chǎn) 使用情況 依照規(guī)定審核 申報 三同時 安全專篇 未對該項目 三同時 手續(xù)進行有效的監(jiān)管 在該起事故中負有監(jiān)管責任 鄂 旗環(huán)保局蒙西分局負責指導(dǎo) 協(xié)調(diào)和監(jiān)督園區(qū)的環(huán)境保護工作 該項目是環(huán)保配套建設(shè)項目 未對該項目進行有效的監(jiān)管 在該 起事故中負有監(jiān)管責任 建議鄂旗人民政府給予鄂旗蒙西管委 會 鄂旗經(jīng)信局 鄂旗安監(jiān)局 鄂旗環(huán)保局蒙西分局在全旗通報 批評 同時鄂旗環(huán)保局蒙西分局向鄂旗人民政府作出書面檢查 并報市安委會辦公室備案 六 事故防范和整改措施 一 企業(yè)要認真總結(jié)并吸取事故教訓 全面進行事故隱患 排查整改 開展企業(yè)內(nèi)部整頓 規(guī)范每個員工的安全生產(chǎn)行為 落實每個崗位的安全生產(chǎn)責任 進一步完善施工現(xiàn)場安全管理 制度 認真履行企業(yè)負責人的安全責任 形成管理層真正重視安 全 全員主動抓安全的企業(yè)