小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)狀和存在問(wèn)題綜述.doc

小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)狀和存在問(wèn)題綜述 姓名：朱定鈺 學(xué)號(hào)：2006011027摘要：概述小針刀在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的確切療效，并對(duì)小針刀治療現(xiàn)狀和治療中存在的若干問(wèn)題進(jìn)行初步探討。關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；小針刀療法；治療現(xiàn)狀膝關(guān)節(jié)骨性炎(KOA)是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞以及膝關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組異質(zhì)性疾病。本病是以膝關(guān)節(jié)損害為主的非炎癥性關(guān)節(jié)病。KOA的患病率與患者的年齡、性別、民族及地理因素有關(guān),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA 是多種因素綜合作用的結(jié)果,主要因素有軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)、軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用、關(guān)節(jié)內(nèi)局限性炎癥等。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、功能障礙。隨著年齡的增長(zhǎng)和全社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇,其發(fā)病率將明顯上升,嚴(yán)重危害著中老年人的健康與生活質(zhì)量。體力勞動(dòng)者的KOA 發(fā)病率較高,但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病在腦力勞動(dòng)者中也并非少見(jiàn),且發(fā)病年齡有提前的趨勢(shì)。治療目前尚無(wú)特效療法。本病屬中醫(yī)“骨痹”范疇，治療上有中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿，還有小針刀療法，而后者的應(yīng)用由來(lái)已久，并在止痛效應(yīng)上取得確切療效。如何使小針刀療法在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得更好療效，是小針刀工作者所面臨的重要課題。筆者通過(guò)查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合以往的臨床治療體會(huì)，就小針刀治療現(xiàn)狀和治療中存在的若干問(wèn)題作初步探討。1.小針刀治療現(xiàn)狀小針刀因其操作簡(jiǎn)單、不受任何環(huán)境和條件的限制、切口小、不易感染且效果明顯，目前是保守治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用而有效的治療方法之一，近年將傳統(tǒng)小針刀療法與物理治療、針灸推拿治療、中藥治療相結(jié)合的綜合療法和傳統(tǒng)小針刀療法的研究，成為小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究的重點(diǎn)。2.治療方法小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)一般在膝關(guān)節(jié)周圍尋找痛點(diǎn)，痛點(diǎn)一般多位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙，內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)處，脛骨前緣，髕骨上下緣等處，術(shù)前常規(guī)消毒，以1利多卡因加強(qiáng)的松龍局麻，麻醉生效后，將針刀刺入痛點(diǎn)，進(jìn)行松解剝離，針刀一般以達(dá)到骨膜為宜，觸到骨突部分進(jìn)行剝離，松解，每周做1次，一般3次左右即可痊愈，輕者僅1次即可治愈。如杜遠(yuǎn)書1 杜遠(yuǎn)書小針刀治療退行性膝關(guān)節(jié)炎121例【J】頸腰痛雜志，2008，16（3）：1081采用小針刀治療退行性膝關(guān)節(jié)炎121例，疼痛完全消失，功能恢復(fù)正常為優(yōu)，101例，占835% ；疼痛完全消失，關(guān)節(jié)靈活，但屈曲受眼為良，17例，占14.1%；疼痛太部分消失，畸形仍存在屈伸功能部舟改善為差 3例，占2 4%。121例中83例隨訪3 6個(gè)月，優(yōu)67例、良l4例、差2例?？們?yōu)良率達(dá)976 %，3個(gè)月后有輕度疼痛復(fù)發(fā)者l9例，經(jīng)再治療I2次，疼痛捎失。由此可見(jiàn)用小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)止痛迅速，功能恢復(fù)快。3.適應(yīng)癥把握更趨準(zhǔn)確與其他療法一樣，小針刀療法也有其局限性，嚴(yán)格把握指征，是科學(xué)、正確運(yùn)用小針刀療法的前提。李義凱等2 李義凱，鐘世鎮(zhèn)小針刀治療存在的問(wèn)題分析【J】頸腰痛雜志，2007，18(2)：1432指出：一般出現(xiàn)固定壓痛點(diǎn)，病程較長(zhǎng)，封閉后痛點(diǎn)消失或減輕者，才是小針刀的治療指征。對(duì)急性期的患者，采用小針刀治療只會(huì)加重局部的出血粘連，造成惡性循環(huán)。對(duì)原因不明性疼痛的患者要做實(shí)驗(yàn)室檢查，拍攝x線片， 必要時(shí)做CT或MRI等檢查，以求做出明確的診斷。雖然以上說(shuō)法只針對(duì)骨傷科的疼痛治療，但為恰當(dāng)運(yùn)用小針刀療法提供了一條確實(shí)可行的規(guī)律，隨著治療病種的拓展，適應(yīng)癥的范圍也有待深入研究。4.根據(jù)機(jī)體病變結(jié)構(gòu)，改進(jìn)小針刀模式 由于人體局部解剖結(jié)構(gòu)及病變結(jié)構(gòu)千差萬(wàn)別，小針刀單一的模式有時(shí)很難達(dá)到操作要求，直接影響治療效果，部分醫(yī)家結(jié)合局部解剖結(jié)構(gòu)和病變結(jié)構(gòu)，改造小針刀傳統(tǒng)模式。小針刀種類繁多，有鉤狀小針刀、探針掛線小針刀、圓頭探針彎形刀等，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作難度，提高了臨床治愈率。段西川等3 殷西川，趙成，佟宏業(yè)自制兩刃小針刀治療狹窄性腱鞘炎【J】中醫(yī)正骨，2009，11(4)433大膽將原有小針刀單刃造型改造成兩刃小針刀治療狹窄性腱鞘炎；楊義靖等4 楊義靖，尹輝林小鉤針盲切治療手指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床對(duì)照觀察【J】中醫(yī)正骨，2009，11(7)：21224應(yīng)用小針刀改良體小鉤刀盲切治療手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，均收到較好療效。5.綜合療法的興起綜合療法是融多種療法、多種效應(yīng)于一體的復(fù)合性療法，臨床效果明顯，已成為近年治療本病的主流方法。5.1結(jié)合推拿治療配合使用各種推拿按摩手法技巧，達(dá)到治病療傷，強(qiáng)壯身體的目的。如樊粵光等5 樊粵光，楊俊興，趙京濤小針刀結(jié)合理傷手法治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎35例【J】新中醫(yī)，2008，32：44455用小針刀配合手法治療老年性骨關(guān)節(jié)炎，譚振紋等6 譚振紋，徐小維小針刀配合推拿治療髕下脂肪墊損傷療效觀察【J】四川中醫(yī)，2008，16(12)：436運(yùn)用小針刀配合推拿治療髕下脂肪墊損傷，均收到了較好療效。5.2結(jié)合中藥治療配合中藥辨證論治，進(jìn)行整體治療，全身調(diào)護(hù)。如陳遠(yuǎn)路7 陳遠(yuǎn)路小針刀加中藥治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎86例【J】江西中醫(yī)藥，2009，31(1)：38.7認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎緣由風(fēng)寒濕氣痹著日久，肝腎不足，氣血兩虛所致，選用獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服；并行小針刀局部治療。劉明遠(yuǎn)8 劉明遠(yuǎn)小針刀加通痹止痛湯治療急性發(fā)作期風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【J】光明中醫(yī)，200813(4)：3l一328認(rèn)為急性發(fā)作期風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均有痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不得流注，為腫為痛的特點(diǎn)，采用通痹止痛內(nèi)服方藥，結(jié)合小針刀治療，獲得較好療效。5.3結(jié)合物理治療配合利用人工或天然物理因子如日光、溫泉、光、電、聲、熱等，作用于機(jī)體以防治疾病，具有消炎鎮(zhèn)痛、軟化疤痕松解粘連的作用。如李龍采用小針刀松解+髕骨牽引治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵直，在髕骨兩側(cè)、上緣中點(diǎn)，上緣下面粘連處及髕韌帶中點(diǎn)進(jìn)針，松解完畢，再手法上下、左右推動(dòng)髕骨，使髕骨周圍進(jìn)一步松解。術(shù)后隨訪I a，16例患者膝關(guān)節(jié)屈曲度較術(shù)前平均增加83度，也未發(fā)生髕骨骨折、髕韌帶斷裂、髕前皮膚壞死及感染等并發(fā)癥。6.存在問(wèn)題的探討針刀療法是將東方中醫(yī)學(xué)的基本理論和西方醫(yī)學(xué)的手術(shù)解剖基本理論融為一體，具體的說(shuō)是在中國(guó)古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的，是與軟組織松解手術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物。針刀療法雖已有幾十年的發(fā)展歷史但仍未形成完整的中醫(yī)辨證理論體系。6.1 病名和證候的規(guī)范在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相應(yīng)病名，依據(jù)其主要癥狀和體征當(dāng)屬“痹證”范疇，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)在臨床上皆可以以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，在病變的某一階段也可表現(xiàn)為相同的證候，痹證的病名籠統(tǒng)且不規(guī)范，鑒于中醫(yī)骨傷科目前已普遍采用西醫(yī)疾病名稱，以目前國(guó)際通用的疾病名稱，作為該病的中醫(yī)病名勢(shì)在必行。中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)將本病證候分為腎虛髓虧、陽(yáng)虛寒凝、瘀血阻滯3型，這種分法并未能全面概括膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不同階段病理實(shí)質(zhì)，使臨床難以遵照而致文獻(xiàn)分型不一。只有規(guī)范病名和證候，建立辨病與辨證結(jié)合的思維模式，才可以更加全面的認(rèn)識(shí)本病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，揭示疾病的本質(zhì)，使小針刀治療既能針對(duì)疾病共同病理實(shí)質(zhì)，又能兼顧患者個(gè)體差異，在找進(jìn)針點(diǎn)和松解手法的變化上，顯示小針刀治療的優(yōu)勢(shì)。6.2 分期和辨證施治膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呈階段性演變的特點(diǎn)，劉英杰等9 劉利芳骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療：隨機(jī)分組對(duì)照的3年隨訪J中國(guó)臨床康復(fù)，2O07，8(8)：142614279根據(jù)其結(jié)構(gòu)改變分4期：1期是關(guān)節(jié)滑膜的代謝障礙；2期是關(guān)節(jié)滑膜變性、充血、水腫和關(guān)節(jié)軟骨松動(dòng)、剝離，半月板的退行性變破裂；3期是在2期病變的同時(shí)，關(guān)節(jié)有內(nèi)翻畸形，間隙變窄，骨贅增多；4期關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重畸形及功能障礙。這種分法對(duì)臨床癥狀嚴(yán)重，而x線片顯示結(jié)構(gòu)改變較輕的又不適合，所以臨床大多數(shù)學(xué)者根據(jù)本病的中醫(yī)證候分為早、中、晚3期，本虛標(biāo)實(shí)、寒瘀貫穿于本病的始終。臨床分期論治，對(duì)患者不同分期和不同證候采取針對(duì)性的治療，對(duì)其療效、預(yù)后有著積極作用。小針刀的發(fā)展，需要循證醫(yī)學(xué)，而規(guī)范分期及相應(yīng)的找進(jìn)針點(diǎn)和手法，是多中心大樣本臨床協(xié)作的前提。6.3 治療和康復(fù)指導(dǎo)脫節(jié)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是慢性退行性病變，小針刀治療中存在注重止痛，忽視指導(dǎo)其配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?、恢?fù)肌力的傾向。建立小針刀治療和指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)等相結(jié)合的治療體系，是提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵，綜合治療可快速止痛，打破關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛三者之間的惡性循環(huán)。長(zhǎng)期功能鍛煉可以增加股四頭肌肌力，改善膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，使重力線恢復(fù)正常，有效地控制或緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。7.小結(jié)從近年小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)中可看到，診斷標(biāo)準(zhǔn)多依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的1983年制定標(biāo)準(zhǔn)，但療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，臨床觀察有效率差異很大。隨著我國(guó)半個(gè)世紀(jì)后老齡高峰的到來(lái)，骨關(guān)節(jié)病在老年生活質(zhì)量中的矛盾愈發(fā)突出，因此需要深入認(rèn)識(shí)和研究。近年來(lái)小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床運(yùn)用取得可喜進(jìn)展。在發(fā)展解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)和其他科學(xué)深入研究膝骨性關(guān)節(jié)炎