腎移植后高血壓防治

腎移植術(shù)后高血壓 高血壓是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥 與移植后心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生相關(guān)25 80 的腎移植受者合并高血壓隨著移植時(shí)間的延長 高血壓發(fā)病率逐漸升高 病因 受者因素原發(fā)性高血壓 多因素相關(guān) 家族遺傳原位腎 原腎過度分泌腎素 血管緊張素腎上腺瘤高血鈣 刺激血管平滑肌收縮精神因素 疲勞動(dòng)脈粥樣硬化 高血脂 移植腎因素移植腎排斥反應(yīng) 急性 慢性 移植腎小球腎炎 新發(fā) 復(fù)發(fā) 移植腎動(dòng)脈狹窄 藥物因素激素 水鈉潴留他克莫司 環(huán)孢素 診斷 檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目高血壓四項(xiàng) 檢測與高血壓相關(guān)的激素水平腎上腺CT 觀察有無腎上腺瘤腎功能 血肌酐升高 提示可能有移植腎排斥移植腎活檢 明確腎臟病理改變 鑒別排斥反應(yīng)及慢性腎病所致的高血壓移植腎彩超 觀察移植腎動(dòng)脈內(nèi)徑有無狹窄腎動(dòng)脈造影 CTA 彩超基礎(chǔ)上 鑒別移植腎動(dòng)脈狹窄 腎移植術(shù)后高血壓的初步判斷血容量 與平素尿量比較 結(jié)合體重變化 判斷有無容量超負(fù)荷腎功能 血壓上升的同時(shí)血肌酐有無升高 結(jié)合移植腎彩超血流阻力指數(shù) RI 判斷有無移植腎排斥反應(yīng)動(dòng)脈狹窄 移植腎彩超觀察腎動(dòng)脈內(nèi)徑 動(dòng)脈內(nèi)血流速度有無異常增加 狹窄時(shí)腎動(dòng)脈最大流速大于100cm s 可高度懷疑動(dòng)脈狹窄血壓升高前有無疲勞 情緒波動(dòng)情況 治療 改善生活習(xí)慣病因治療藥物治療 生活習(xí)慣減輕體重限制飲酒減少鈉鹽攝入增加活動(dòng)減少脂肪攝入規(guī)律作息 病因治療腎上腺瘤 腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)原腎因素 切除原腎 腹腔鏡或開放 移植腎動(dòng)脈狹窄 移植腎動(dòng)脈狹窄 特點(diǎn) 短期內(nèi)無明顯誘因血壓大幅升高 舒張壓從140mmHg升高至180mmHg 多種降壓藥聯(lián)合降壓藥物治療效果不佳可伴有水腫 移植腎功能下降 肌酐升高 彩超可見移植腎動(dòng)脈高速血流 移植腎動(dòng)脈狹窄的治療 手術(shù)治療 移植腎動(dòng)脈重新吻合優(yōu)點(diǎn) 重建血管 后期血栓發(fā)生率相對小缺點(diǎn) 手術(shù)過程中阻斷腎臟血流 可能導(dǎo)致血栓形成 腎臟缺血性損害 大出血風(fēng)險(xiǎn) 重新吻合處再狹窄風(fēng)險(xiǎn)等移植腎動(dòng)脈支架置入優(yōu)點(diǎn) 避免開放手術(shù) 術(shù)后恢復(fù)快 對腎臟損傷小 不易再次形成狹窄缺點(diǎn) 支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高 費(fèi)用高 藥物治療 藥物治療是高血壓防治的核心 也是腎移植術(shù)后高血壓常規(guī)的治療手段 降壓藥品種多樣 合理選擇降壓藥物是控制理想血壓的關(guān)鍵 適用于大部分高血壓患者 腎動(dòng)脈狹窄效果不佳 降壓藥物分類 受體阻滯劑 受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素II受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑 受體阻滯劑舒張血管平滑肌 擴(kuò)張血管常用藥物有 高特靈 哌唑嗪 受體阻滯劑常用藥物 倍他樂克有降心率作用支氣管哮喘患者禁用 鈣拮抗劑常用藥物 拜新同 佩爾 伲福達(dá) 絡(luò)活喜擴(kuò)張動(dòng)脈 降低外周血管阻力降壓療效強(qiáng) 收縮壓下降更明顯 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 降壓效果顯著有心肌保護(hù)作用 適用于合并心功能不全患者降低腎小球內(nèi)壓 減少蛋白尿 延緩慢性腎病的進(jìn)展不良反應(yīng) 血管神經(jīng)性水腫 干咳 ACEI代表藥物洛汀新雅施達(dá) 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB 阻斷血管緊張素的作用降壓效果迅速 顯著 平穩(wěn) 安全 對頸椎病 糖尿病 高心病及房顫患者更為有益無水腫 干咳等不良反應(yīng) 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB 氯沙坦 科素亞 纈沙坦 代文 稍強(qiáng)于氯沙坦替米沙坦 美卡素 比氯沙坦強(qiáng)6倍厄貝沙坦 安博維 比氯沙坦強(qiáng)10倍坎地沙坦 必洛斯 奧美沙坦 傲坦 起效最快 效果最強(qiáng) 利尿劑代表藥物呋塞米 速尿 利尿 減少血容量不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂耳毒性高血糖 高血脂與磺胺類藥物交叉過敏 合理選擇降壓藥物 輕度高血壓選用一種降壓藥 鈣拮抗劑 ACEI或ARB 首選鈣拮抗劑應(yīng)選擇長效降壓藥 緩釋片 減少血壓波動(dòng) 維持血壓平穩(wěn)中 重度高血壓選擇聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥選擇作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物 避免用同類藥 如拜新同 佩爾 絡(luò)活喜避免聯(lián)合應(yīng)用原理相近的藥物 如ACEI或ARB 受體阻滯劑加強(qiáng)靶器官保護(hù)減少或抵消不良反應(yīng)長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用 常用聯(lián)合用藥方案利尿劑 ACEI或ARB 如 速尿 洛汀新 速尿 代文利尿劑 受體阻滯劑 如 速尿 倍他樂克 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 如 倍他樂克 拜新同鈣拮抗劑 ACEI ARB 如拜新同 施慧達(dá) 代文 受體阻滯劑 受體阻滯劑 如倍他樂克 高特靈降壓效果不理想時(shí)可加用不同類降壓藥 清晨高血壓 清晨血壓是一天中最高的時(shí)刻控制清晨高血壓尤為重要 與各種心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) 如何管理清晨高血壓清晨自測血壓 測服藥前血