貴州省二級醫(yī)院評審標準.doc

貴州省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一月目 錄說明 2貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準分值表 3貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準一類指標 5貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準二類指標 5貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準三類指標 71、醫(yī)院管理82、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進203、醫(yī)院安全514、醫(yī)院服務(wù)545、教學(xué)科研管理與水平 576、統(tǒng)計指標59 說 明一、一類指標為否決指標，每項中的每一條不合格即為該項不合格，實行單項否決，在實施方案三類指標中用“*”表示。二、二類指標為準入指標，每項中的每一條不合格即為該項不合格，不計分，在實施方案三類指標中用“*”表示。三、三類指標為評分指標，實行千分制。四、評分辦法1、一類指標只評價，不計得分，有一項不符合要求，即為“不合格”。2、二類指標只評價，不計得分，有三項不符合要求，即為“不合格”。3、三類指標均不實行倒扣分，分數(shù)扣完為止。五、其他相關(guān)統(tǒng)計指標除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。貴州省二級綜合性醫(yī)院評審分值表66項 目分值扣分得分一類指標只評價，不計分二類指標只評價，不計分三類指標1000一、醫(yī)院管理1701、依法執(zhí)業(yè)202、組織機構(gòu)和管理203、人力資源管理204、醫(yī)療管理255、公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理256、信息管理157、財務(wù)與價格管理308、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理15二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進515（一）建立院、科二級質(zhì)量管理組織25（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進35（三）醫(yī)療技術(shù)管理25（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進3301、非手術(shù)科室152、手術(shù)科室153、門診 104、急診 305、重癥監(jiān)護306、臨床檢驗307、病理質(zhì)量158、醫(yī)學(xué)影像259、藥事管理5510、輸血質(zhì)量1511、醫(yī)院感染管理4012、病案管理50（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進100三、醫(yī)院安全401、醫(yī)療服務(wù)安全 152、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全153、危險物品及要害部門安全 10四、醫(yī)院服務(wù)501、維護患者合法權(quán)益152、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)203、服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 15五、教學(xué)科研管理與水平401、教學(xué)管理與水平 202、科研管理與水平20六、統(tǒng)計指標185最后得分 貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準一類指標項 目內(nèi) 容檢 查 方 法檢 查 結(jié) 果檢查記錄結(jié)果一、基本標準1、醫(yī)院編制（實際開放）床位數(shù)：二甲200張，二乙150張，二丙100張。查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。二、建筑面積2、達到綜合醫(yī)院建設(shè)標準要求。查閱醫(yī)院資料及有關(guān)材料，并實地檢查。三、依法執(zhí)業(yè)3、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證在規(guī)定期限內(nèi)進行校驗；4、醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上；5、醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上；6、醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；7、醫(yī)院不得超范圍開展診療活動；8、醫(yī)院不得外包、租賃科室；9、醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科（床位按每100張床位設(shè)2張以上）、病理科（室）；10、醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供。同上。四、行風(fēng)建設(shè)11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無重大缺陷。病人滿意度85%，隨機調(diào)查50名出院病人。五、醫(yī)療安全12、申請評審的前一年內(nèi)被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰；13、申請評審的前一年內(nèi)有定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故；14、因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬元以上經(jīng)濟損失）查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料。貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準二類指標項 目內(nèi) 容檢 查 方 法檢查結(jié)果1、床位使用率實際開放床位使用率85%查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實地考察。2、出院病人平均住院日出院病人平均住院日：二甲12天，二乙（丙）11天查閱醫(yī)院有關(guān)資料。3、主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備。注：A 為主任醫(yī)（技、護 ）師，B為副主任醫(yī)（技、護 ）師。C為中級科室 二甲 二乙（丙）1.大內(nèi)科（含皮膚科） 1A 2B2.大外科 1A 2B3.婦產(chǎn)科 1B 1B4.兒科 1B 1C5.急診科 1B 1B6.重癥醫(yī)學(xué)科 1B 1B7.耳鼻喉科 1C 1C（含眼科、口腔科） 8.中醫(yī)科 1C 1C9.康復(fù)科（含理療科） 1C 1C10.檢驗科（含輸血、病理科） 1C 1C11.藥劑科 1C 1C12.麻醉科 1C 1C 13.放射科 1C 1C 14.院感科 1C(專職) 1C查閱醫(yī)院有關(guān)文件、人員花名冊和人事檔案，65%科室達不到要求為不合格。 衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室的可暫不考核。4、床位主要?？品挚茢?shù)二甲：大內(nèi)、大外科床位數(shù)相加50%，二乙（丙）55%（按實際開放床位數(shù)）查閱有關(guān)資料。5、住院病歷住院病歷合格率90%。根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范標準進行評價。6、教學(xué)與進修1、為中等衛(wèi)生以上學(xué)校教學(xué)醫(yī)院；2.具有接受同級或下級醫(yī)院進修的能力和條件。查閱教學(xué)醫(yī)院評估達標相關(guān)資料和文件。7、科研課題與成果1、二甲：三年內(nèi)至少有1項以上廳級（地市級）科研獎勵或立項；2、二乙（丙）：一年內(nèi)至少有1項醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)用于臨床，有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的相關(guān)制度或計劃。查閱有關(guān)文件、證書和資料。8、信息管理醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求。查閱有關(guān)資料。9、完成指令性任務(wù)完成率達100%查閱有關(guān)資料。10、衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷二甲：衛(wèi)生技術(shù)人員?？埔陨?0%二乙：衛(wèi)生技術(shù)人員專科以上45%二丙：衛(wèi)生技術(shù)人員專科以上40%查閱有關(guān)文件、證書和資料。11、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規(guī)定。查閱有關(guān)文件、證書和資料。12、技術(shù)準入開展新技術(shù)要求符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)要求。查閱有關(guān)文件、證書和資料。13、醫(yī)療收費收費項目明碼標價，嚴格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)。實地調(diào)查。14、藥品政策1、藥品收入比例：二甲40%，二乙（丙）45%；2、藥品實行集中招標政策；3、無不合格藥品。查閱有關(guān)資料，實地抽查。貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準三類指標項 目分值評 審 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分一、醫(yī)院管理170（一）依法執(zhí)業(yè)201、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時依據(jù)國家規(guī)定進行執(zhí)業(yè)登記和校驗101、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；2醫(yī)院應(yīng)及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范；*醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。*不得超范圍開展診療活動。1、抽查10-20名醫(yī)、護、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不合格扣1分；2、查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣5分；3、未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制51、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)；2、醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認真執(zhí)行；1、醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實際扣1分；2、抽考10名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況，1人不合格扣1分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范5醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行。1、醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣5分，不全面，扣2分；2、抽查3個科室，1個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分。（二）組織機構(gòu)和管理201、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要2有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護理、教學(xué)科研、人事、財務(wù)、審計、監(jiān)察糾風(fēng)、信息、總務(wù)設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用。查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2、加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)5一級臨床科室應(yīng)設(shè)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、感染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、中醫(yī)科，每個科室不少于20張床位，重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占總床位數(shù)的2-8%。二級科室：內(nèi)科應(yīng)有3個以上專業(yè)組（室），根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)；（2）外科應(yīng)有3個以上，可從腹、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)；（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)；（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)，有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。實地查看科室設(shè)置缺一個科室扣0.5分；1 個科室床位數(shù)達不到要求扣0.5分缺1個科室扣0.5分；1 個科室不具備開展正常工作的條件與設(shè)備扣0.5分。3、醫(yī)院實行院長負責(zé)制，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程31、院級領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負其責(zé)；2、院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)；1、院級領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣1分；2、抽查2位院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn)1位院級領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時間50%以上，或主持召開分管領(lǐng)域的專題會議每年少于6次的，扣2分；3、院級領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣2分。4、院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負責(zé)人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科學(xué)管理水平2院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負責(zé)人在任期內(nèi)每人每3年至少參加1次市（州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓(xùn)。查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書，1人達不到要求扣1分。5、建立院、科兩級目標管理責(zé)任制，認真落實獎懲制度21、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際制定并實行目標管理責(zé)任制；2、醫(yī)院制定的目標管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施。1、醫(yī)院與科室未實行目標管理責(zé)任制，扣2分；2、醫(yī)院與科室的目標責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣1分；3、抽查3個科室，醫(yī)院未按責(zé)任制文件要求落實獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實，扣2分。6、制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施31、醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；2、醫(yī)院有年度工作計劃；3、按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施。1、無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公布，各扣1分；2、無年度工作計劃，扣2分；3、未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和年度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣2分。7、全面推行院務(wù)公開工作，病人、職工對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意3有院務(wù)公開工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進行公開，每年開展病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查、職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查，病人、職工對院務(wù)公開滿意度達到85%以上, 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達到80%以上。1、無院務(wù)公開制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定定期進行公開扣2分；2、未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣 2分；3、兩個滿意度未達到要求的不得分。（三）人力資源管理201、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要8醫(yī)院應(yīng)按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護人員；高級職稱人員比例大于等于10%。*床位衛(wèi)技人員為10.98以上；*醫(yī)院床位總數(shù)：護士總數(shù)為1:0.6；病房床位病房床位：護士為10.4以上。查醫(yī)院檔案查3個科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未按實際開放床位配備醫(yī)、護人員，扣3分。2、聘用的三級醫(yī)師和護理人員結(jié)構(gòu)合理，并全面實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理體系和在職在崗培訓(xùn)41、建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理；2、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專項資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計劃、總結(jié)和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。學(xué)分達標率85%；3.加強衛(wèi)生人員在職在崗培訓(xùn)，完善培訓(xùn)體系和培訓(xùn)機制，建立人才定向培養(yǎng)項目。1、查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計聘任的高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量，比例不合理，扣1分；2、無制度，無年度計劃（包括培訓(xùn)時間安排）、總結(jié)、評估，無經(jīng)費支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣1分；3、中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標率85%扣1分，達標率80%的扣2分；4.查進修學(xué)習(xí)制度、專項資金安排、培訓(xùn)計劃和項目，缺一項扣1分。3、加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先51、重點專科建設(shè)應(yīng)符合醫(yī)院實際，高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例合理；2、對重點?？平ㄔO(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持；3、醫(yī)院應(yīng)建立重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，重點?？茖W(xué)科帶頭人應(yīng)具備副高以上職稱、三年內(nèi)主持1項地廳級以上科研項目、三年內(nèi)至少有1篇論文在核心雜志上發(fā)表、應(yīng)擔(dān)任同級專業(yè)委員會常委以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務(wù)。抽查重點?？?、重點?？聘?、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例不呈寶塔形，扣1分；2、醫(yī)院對重點?？平ㄔO(shè)在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2分；3、醫(yī)院未制定重點?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，扣2分。重點專科學(xué)科帶頭人不符合要求不得分。4、實行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序 31、制定崗位職務(wù)聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用；2、醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容；*3、主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（不含外聘人員）符合以下要求： 科室 二甲 二乙（丙）1.大內(nèi)科 1A 2B（含皮膚科）2.大外科 1A 2B3.婦產(chǎn)科 1B 1C4.兒科 1B 1B5.急診科 1B 1B6.重癥醫(yī)學(xué)科 1B 1B 7.耳鼻喉科 1C 1C（含眼科、口腔科） 8.中醫(yī)科 1C 1C9.康復(fù)科 1C 1C（含理療科）10.檢驗科 1C 1C（含輸血科、病理科） 11.藥劑科 1C 1C12.麻醉科 1C 1C 13.放射科 1C 1C 14.院感管理科 1C(專職) 1C1、醫(yī)院未全面實施崗位職務(wù)聘用制，扣2分；2、醫(yī)院未制定醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時聘用人員），扣2分，不落實，扣1分；3、查閱人事檔案，其中A 為主任醫(yī)（技、護 ）師，B為副主任醫(yī)（技、護 ）師,C為主治（管）醫(yī)（技、護 ）師；4、所列主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備一項不符扣0.3分。（四）醫(yī)療管理251、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作101、醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療管理職能部門制度、職責(zé)，認真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，落實以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點的各項措施；2、職能部門密切配合，及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題。1、醫(yī)務(wù)部（處、科）無工作制度、工作人員職責(zé)，各扣2分；制度和職責(zé)不以質(zhì)量管理工作為重點，扣1分；不能體現(xiàn)對臨床、醫(yī)技、藥事、輸血部門質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進，扣2分；工作不完善或成效不明顯，扣1分；2、檢查醫(yī)療管理部門提出的與質(zhì)量改進有關(guān)的措施，其他職能部門配合執(zhí)行情況，如財務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。部門間配合不力，扣2分。2、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力51、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實際，制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案（包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置等）；2、醫(yī)院有參加醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險的方案和措施，提高醫(yī)療風(fēng)險意識。1、醫(yī)院未制定相關(guān)風(fēng)險預(yù)警方案，缺1項，扣2分；方案不完善，扣1分；2、醫(yī)院未制定相關(guān)參加醫(yī)療責(zé)任保險方案和措施的扣2分。3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系5有處理醫(yī)療糾紛的工作預(yù)案，醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)由專門部門負責(zé)、多部門配合，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。無工作預(yù)案扣2分，未公布投訴電話或電話不能接通，扣1分，對糾紛事件未提出整改措施進行整改，扣2分。 4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定,有母乳喂養(yǎng)宣教室，對孕婦開展宣教工作；對相關(guān)科室醫(yī)護人員進行有計劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)51、有母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管理辦法，并嚴格執(zhí)行；2、有母嬰同室,做到“早接觸、早吸吮、早開奶”和按需喂奶，病房內(nèi)無奶瓶奶嘴和奶粉等；3、有母乳喂養(yǎng)宣教室或孕婦學(xué)校，配備必要的設(shè)施、設(shè)備并開展宣教工作，幫助孕產(chǎn)婦了解母乳喂養(yǎng)好處及技巧；4、對醫(yī)務(wù)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識和技巧有培訓(xùn)計劃、課程安排和培訓(xùn)記錄。1、使用母乳代用品生產(chǎn)、銷售者贊助的宣教材料上出現(xiàn)奶瓶或廣告等字樣，扣 1分；2、實地查看，無母嬰同室扣1分；病房內(nèi)有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。詢問醫(yī)護人員及產(chǎn)婦各1人，未實施“早接觸、早吸吮、早開奶”各扣 1分；3、實地查看產(chǎn)科門診、病房，無宣教室，扣 2分；無設(shè)施、設(shè)備及宣教材料和記錄各扣1分；詢問門診孕婦2名，不了解母乳喂養(yǎng)技巧1人扣 1分。4、對醫(yī)務(wù)人員無培訓(xùn)計劃、課程安排和培訓(xùn)記錄，各扣1分；提問醫(yī)護人員各1名，未掌握母乳喂養(yǎng)知識1人扣1分。（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理251、傳染病管理81、建立健全規(guī)章制度并組織實施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；2、有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按規(guī)定進行報告或網(wǎng)絡(luò)直報；3、感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定；4、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。1、無制度，或制度未得到有效落實，各扣2分；2、無專人負責(zé)傳染病疫情報告工作，扣2分；未按規(guī)定報告，1例扣1分，無網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)扣1分；3、感染性疾病科人員配備不合理,扣2分；人員職責(zé)不明確，扣1分；無預(yù)檢分診，扣1分；無工作制度和流程，扣1分；未配備必要的醫(yī)療防護設(shè)施，扣1分；4、未組織傳染病知識培訓(xùn)，扣2分；查2名感染性疾病科工作人員對傳染病防治知識、技能、制度的掌握程度，1人不知曉扣1分。2、制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織培訓(xùn)或演練31、醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案；2、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序；3、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達100%。1、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺1個扣1分；2、醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，缺一項扣0.5分；3、醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣1分；4、抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況，1人不掌握扣1分。3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)81、醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件；2、醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備工作；3、積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。1、未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，扣2分，未組建醫(yī)療救援隊伍扣2分；2、應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣2分；3、查醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)的扣5分，醫(yī)療救治任務(wù)完成一般的，扣3分。4、承擔(dān)政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)6、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊及其它指令性任務(wù)；、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。、根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣5分；、實地查看健康教育情況；不落實，扣1分。（六）、信息管理151、建立健全信息化管理組織機構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施51、有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)。2、醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃組織實施。1、未成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，扣1分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每百張床位少于1人），扣1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣1分。2、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。無規(guī)劃，扣2分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實施，扣1分。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合衛(wèi)生管理部門有關(guān)規(guī)定。6信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生管理部門有關(guān)規(guī)定，并具備如下功能模塊：（1）臨床診療部分（門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檢驗、輸血管理、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)與麻醉管理）；（2）藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用藥咨詢）；（3）經(jīng)濟管理部分（門急診病人登記與收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費、物資管理、設(shè)備管理、財務(wù)管理與經(jīng)濟核算管理）；（4）綜合管理與統(tǒng)計分析部分（病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)）。了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊，扣1分；每一模塊的子模塊不全的，扣0.5分；無接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1分；醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項目編碼”的，扣3分。3信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施41、應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡；2、建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等）；3、系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施，包括機房安全、系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲軟硬件設(shè)備并能快速實現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時更新操作系統(tǒng)安全補丁和病毒特征庫，內(nèi)外網(wǎng)接口。1、現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；2、檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項扣1分；3、每缺一項扣1分。（七）財務(wù)與價格管理301、根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理3按規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)會計崗位，從事會計工作的人員必須取得會計從業(yè)資格證書，持證上崗。醫(yī)院各類掛靠機構(gòu)的財務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫”。1、查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定的財務(wù)部門14項主要職能，發(fā)現(xiàn)1項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣1分；沒有獨立的物價管理部門管理物價工作的，不得分；2、財務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，扣3分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分；3、發(fā)現(xiàn)任用無會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分。2、按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析3按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表全面、如實反映醫(yī)院的財務(wù)狀況和財務(wù)成果；現(xiàn)金日記賬做到序時記賬，日清月結(jié)；每月核對銀行存款日記賬和銀行存款對賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相符”。1、抽查會計憑證、賬簿、報表、財務(wù)分析報告等會計資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每1項扣1分；2、現(xiàn)場盤點出納和抽查1個收費崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣1分?，F(xiàn)金日記賬未做到序時記賬，日清月結(jié)的，扣1分；3、未按規(guī)定進行銀行存款對賬的，扣1分；4、抽查2個病區(qū)、1個醫(yī)技科室、1個研究室、1個行政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到賬、卡、物“三相符”的，1個科室扣1分。3、按照預(yù)算法和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析3醫(yī)院編制預(yù)算要真實、科學(xué)、完整。預(yù)算編制符合財政部門要求。嚴格執(zhí)行年度預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析。1、預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部門規(guī)定的，扣 1 分；2、無正當(dāng)理由未嚴格執(zhí)行預(yù)算，扣1分； 3、無進行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細致的，扣1分。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本4醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會計控制制度到位，加強財務(wù)監(jiān)督分析。1、未制定內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度，每項扣1 分；未落實，每項扣1分；2、未進行成本核算和成本分析的，各扣1分。實施后未能達到降低運行成本的作用，扣1分；3、核查財務(wù)開支的審批流程管理及實施情況，工作流程不符合國家財務(wù)管理規(guī)定，扣1分；不能嚴格執(zhí)行審批流程，扣1分。5、建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整3醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目有關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度的，各扣1分；制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各扣2分。6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機制3設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)、配備專職審計人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計工作。無機構(gòu)、配備專職審計人員不得分，無制度扣1分，查審計工作方案、審計報告、審計檔案缺一項扣1分。7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度3獎金分配符合國家政策，嚴禁科室承包、開單提成，嚴禁處方回扣，嚴禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制。查閱醫(yī)院獎金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。醫(yī)務(wù)人員獎金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2分。8、建立價格管理有關(guān)制度，嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用51.建立醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度以及治理亂收費措施并認真組織實施；嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加價率的規(guī)定；2.壓縮服務(wù)項目，原則上不超過600種；3.實行診斷相關(guān)分類（DRGs）單病種收費，控制費用總量。1.查閱有關(guān)資料，每缺1項扣1分；檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行1項，扣1分；未嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加價率規(guī)定的各，扣1分；三單不符的，扣1分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費的，扣1分。2.服務(wù)項目控制在600項內(nèi)，超一項扣1分；3.未實行單病種收費，扣2分。9、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。3按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費用清單。實地抽查3個科室，未提供規(guī)范的清單扣3分，清單未按規(guī)定要求填寫扣1分 ，患者對發(fā)生費用不了解的，一人扣1分。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理151、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要2重點核查新建或近年改建的醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護理、院感控制等要求。醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實際需要，標識不清，不符合醫(yī)院感染管理要求等，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目2醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實行招投標制、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制、合同制。查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標、監(jiān)理、項目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn)1處扣 1 分，未落實，扣1分。3、對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可3購置大型設(shè)備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設(shè)備檔案。抽查3臺50萬元以上大型設(shè)備檔案，每發(fā)現(xiàn)1臺無可行性論證報告，扣1分；未按要求取得配置許可證，扣1分。設(shè)備檔案資料不齊全，扣1分。4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)2設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率90。未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，缺1項扣2分；制度不落實，扣1分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)1件設(shè)備不能正常使用的，扣1分。5、加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析21、醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等；2、分析報告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室,并根據(jù)報告改進管理，促進大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。1、查閱醫(yī)院對大型設(shè)備（MRI、CT、加速器、PEFCT、ECT）運行情況的分析報告，發(fā)現(xiàn)1件大型設(shè)備無分析報告，扣1分；2、分析報告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實改進措施，扣1分。6、 后勤保障滿足臨床工作需要，能滿足患者需要41、后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作需要；2、建立二次供水定期清洗、檢測制度，保證供水安全。1、實地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床工作需要的，扣1分；2、沒有制定二次供水定期清洗、檢測制度，并開展定期檢測的，扣1分。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進515（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織251、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全101、醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)組織。(包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等)；2、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專（兼）職質(zhì)量管理人員。醫(yī)務(wù)部（處、科）和質(zhì)控科人員按100張床位不少于1人，在此基礎(chǔ)上每增加100床位增加0.5人的標準配備；3、各科室成立質(zhì)控小組，負責(zé)對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。1、必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺一個扣 1分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣0.5分；各委員會未開展工作，各扣1分；2、無質(zhì)量管理專職人員或人員配備未達標的扣1分；3、科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；4、隨機考核3個科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)1人未履行各自工作職責(zé)，扣1分。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作41、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；2、每季度至少由院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（小組）會議；3、每季度應(yīng)開展院長行政查房，及時研究解決相關(guān)問題。1、未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣1分；3、缺1次，扣1分。3、科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理7科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長，全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進行1次質(zhì)量自查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題落實整改。抽查3個科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標，每人扣1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個科室扣1分；科室未對質(zhì)量問題定期進行分析，每個科室扣1分。4、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制4醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，(醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤)。未建立并落實質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣3分。（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進351、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施5醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體實施措施，通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣5分；每月未組織實施檢查，扣5分；未定期進行分析、評價、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進，扣3分。2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患101、醫(yī)院應(yīng)制定各項核心制度，并便于醫(yī)務(wù)人員查閱；2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認真執(zhí)行各項核心制度。1、缺1項核心制度，扣 2分；不便于醫(yī)務(wù)人員查閱，扣 1分；2、抽考10-20位醫(yī)務(wù)人員，了解各級醫(yī)務(wù)人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查內(nèi)外科歸檔病歷各6份、3個科室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項核心制度未能認真執(zhí)行的，扣1分。3、 應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理5醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。1、查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分；2、現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時處理問題，扣2分。 4、 加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”做到人人達標151、醫(yī)院制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；2、醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標。1、未建立“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣3分；2、醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓(xùn)，扣2分；抽查3個科室，發(fā)現(xiàn)1個科室未組織“三基”考核，扣1分；3、現(xiàn)場考核15名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分。（三）醫(yī)療技術(shù)管理251、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定3醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準，不得應(yīng)用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。1、查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準入制度，扣3分,制度不落實,發(fā)現(xiàn)開展1項須經(jīng)批準而未報批的技術(shù)項目的 ，扣3分；2、無建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，扣2分。2、具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進行評估，符合要求方可重新開展31