視頻腦電圖特殊應(yīng)用與病例解析

視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應(yīng)用及典型病例解析 癲癇監(jiān)測(cè)治療機(jī)構(gòu) 癲癇監(jiān)測(cè)治療機(jī)構(gòu) 現(xiàn)為魯西北規(guī)模較大的一家監(jiān)測(cè)與治療為一體機(jī)構(gòu) 由神經(jīng)內(nèi) 外科 兒科組成 并設(shè)有癲癇病房 引進(jìn)的美國(guó)視頻腦電及日本光電監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 目前共有5臺(tái)視頻腦電監(jiān)測(cè)儀 設(shè)有6張癲癇監(jiān)測(cè)病床 我機(jī)構(gòu)2011 2013年總計(jì)監(jiān)測(cè)患者近1000例 其中確診癲癇患者近600例 排除癲癇近300例 復(fù)診癲癇患者達(dá)400例 大部分經(jīng)過(guò)口服藥物治療后取得良好效果 近3年來(lái)行難治性癲癇手術(shù)近20例 術(shù)后96 的患者隨訪半年 2年無(wú)發(fā)作 視頻腦電圖 就是錄像 腦電圖檢查 在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)對(duì)被檢查者同時(shí)進(jìn)行錄像 當(dāng)患者出現(xiàn)臨床發(fā)作時(shí) 可以將患者腦電圖變化和臨床表現(xiàn)同步分析 明確發(fā)作性質(zhì)和發(fā)作類型 腦電圖記錄方法 定量腦電圖或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷 提高癲癇EEG陽(yáng)性率的方法延長(zhǎng)記錄時(shí)間 長(zhǎng)程VEEG監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率在80 以上 增加記錄電極數(shù)目增加特殊位置的電極 如蝶骨電極等 誘發(fā)試驗(yàn)睡眠誘發(fā)過(guò)度換氣誘發(fā)節(jié)律性閃光刺激誘發(fā)減停抗癲癇藥物誘發(fā) 僅用于癲癇外科術(shù)前評(píng)估 常規(guī)EEG發(fā)作間期檢出陽(yáng)性率在30 40 左右 一 頭皮腦電示意圖 電極的安放位置 國(guó)際10 20系統(tǒng) intemational10 20system 一條為鼻根至枕外粗隆的前后連線為100 令一條為雙耳前凹之間的左右連線為100 兩者的焦點(diǎn)為Cz電極的位置 Cz Pz Fz Oz C3 C4 P3 P4 O1 O2 F3 F4 F7 F8 20 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 FPZ 顴弓中點(diǎn)下緣乙狀切跡處 耳屏前方1 5Cm 注意 1 察看監(jiān)測(cè)顯示屏是否有電極脫落 并及時(shí)正確連接 2 注意看護(hù)士站大屏幕 積極并及時(shí)調(diào)整視野 3 如采集過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈 惡心可把頭上的膠布適當(dāng)松動(dòng) 扎蝶骨針的患者出現(xiàn)上述情況可酌情拔出 4 必須囑其家屬或在場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員 如患者在采集過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作于第一時(shí)間把患者身上的被子掀開 不要擋住攝像頭 打同時(shí)觀察患者發(fā)作表現(xiàn)及患者的意識(shí)情況 發(fā)作后讓患者頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn) 避免分泌物阻塞呼吸道 發(fā)生窒息 5 囑適當(dāng)穿衣盡量避免患者出汗 6 檢查結(jié)束時(shí) 先停止電腦采集程序 拔掉墻上的電源線 摘取患者頭上的電極線 注意不要剪到電極線 7 清洗電極時(shí)注意插放大器端不要浸在水中 分組歸位 視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應(yīng)用 幫助鑒別發(fā)作性質(zhì) 癲癇性或非癲癇性發(fā)作幫助診斷癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征 各種類型發(fā)作自動(dòng)癥鑒別 見錄像了解部分性發(fā)作的起源和傳播過(guò)程 見錄像評(píng)價(jià)首次癲癎發(fā)作后復(fù)發(fā)的可能性有助于判斷治療反應(yīng) 作為減藥 停藥的參考 癲癇 癲癇發(fā)作 epilepticseizure 癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇 epilepsy 癲癇是一種腦部疾患 特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性 并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué) 認(rèn)知 心理學(xué)以及社會(huì)等方面的后果 診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作 2005年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟 新的癲癇定義具有三個(gè)要素 至少一次的癲癇發(fā)作反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向及易感性有相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué) 認(rèn)知 心理及社會(huì)等方面的影響和障礙 失神發(fā)作與額 顳葉癲癇鑒別 失神伴自動(dòng)癥 自動(dòng)癥失神發(fā)作中相當(dāng)常見 約為60 如發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)10S以上 幾乎都有自動(dòng)癥 失神的自動(dòng)癥通常與發(fā)作前正在進(jìn)行的活動(dòng)無(wú)關(guān) 表現(xiàn)為咂嘴 咬牙 摸索衣服等簡(jiǎn)單動(dòng)作 顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作 口 咽 手自動(dòng)癥 吞咽 咂嘴 咀嚼 搓丸 拍打 摸索 胃氣上升感 額葉失神 額葉起源的部分性發(fā)作有時(shí)以凝視為主要表現(xiàn) 與全身性失神發(fā)作十分相似 其與全身性失神的鑒別對(duì)治療藥物的選擇也十分重要 典型病例1 女 14歲 因發(fā)作性咂嘴 意識(shí)不清2年 加重1年入院 服用藥物 去年口服苯巴比妥30mgtid3個(gè)月癥狀無(wú)緩解 就診時(shí)未服任何藥物 發(fā)作次數(shù) 2年前每天發(fā)作1 2次 最近1年 大約每小時(shí)發(fā)作1次 無(wú)法計(jì)算 顱腦CT及顱腦MRI 正常 青少年失神癲癇 JAE 起病年齡在7 16歲 高峰年齡為10 12歲 主要發(fā)作形式為典型失神發(fā)作 每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 約10 25S 最長(zhǎng)可達(dá)40S以上 常見失神持續(xù)狀態(tài)或頻繁成簇的失神發(fā)作 典型失神發(fā)作為雙側(cè)對(duì)稱同步3HZ棘慢復(fù)合波節(jié)律暴發(fā) 有時(shí)頻率可達(dá)3 5 4HZ 典型病例2 女 47歲 因發(fā)作性愣神 咂嘴6年入院 服用藥物 不規(guī)律服用妥泰25mgbid 發(fā)作形式 惡心欲罵人感覺 砸嘴 雙手摸索 言語(yǔ)混亂 雙眼左斜 發(fā)作次數(shù) 最短1個(gè)月發(fā)作1次 最長(zhǎng)3 4個(gè)月發(fā)作1次 顱腦CT及顱腦MRI 無(wú)異常 額葉失神發(fā)作間期EEG可正?；騼H有少量額區(qū)的放電 發(fā)作期為額葉起源的電活動(dòng) 可迅速擴(kuò)散到雙側(cè)半球并以3HZ的頻率節(jié)律性發(fā)放 但額葉失神患者常伴有其他具有額葉癲癇特點(diǎn)的發(fā)作形式 如姿勢(shì)性或扭轉(zhuǎn)發(fā)作 局部運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 過(guò)度運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥 發(fā)聲等 額葉失神發(fā)作不如全身性失神發(fā)作頻繁 但夜間發(fā)作較多見 并常有一夜數(shù)次的成簇發(fā)作 在有些額葉癲癇病人 神經(jīng)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的結(jié)構(gòu)性異常 臨床上 棘慢復(fù)合波發(fā)放時(shí)間在3 5S以內(nèi)時(shí)臨床很難觀察到發(fā)作 但特殊的認(rèn)知測(cè)試表明更短的棘慢復(fù)合波暴發(fā)也可產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)知損傷 僅以家長(zhǎng)或醫(yī)生的觀察判斷失神發(fā)作是否完全控制是不可靠的 一方面可能將一些非癲癇性凝視行為誤認(rèn)為是失神發(fā)作 另一方面容易遺漏真正的失神發(fā)作 定期 1 2次 年 進(jìn)行長(zhǎng)程EEG監(jiān)測(cè) 如EEG仍有持續(xù)3S以上的棘慢復(fù)合波暴發(fā) 應(yīng)認(rèn)為發(fā)作尚未完全控制 這對(duì)于決定停藥時(shí)機(jī)十分重要 確定部分性發(fā)作的起源和傳播過(guò)程 顳葉癲癇枕葉癲癇 顳葉癲癇 顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作癥狀特點(diǎn) 典型的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作表現(xiàn) 口 咽 手自動(dòng)癥 吞咽 咂嘴 咀嚼 搓丸 拍打 摸索 胃氣上升感 與顳葉發(fā)作相關(guān)的先兆 可能與新皮層相關(guān) 恐懼 害怕感 似曾相識(shí)感 簡(jiǎn)單聲音的幻聽 不確定的癥狀 擤鼻 典型病例 女 32歲 FC 主訴 反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐30年 由于長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物白細(xì)胞及血小板很低 服用藥物 卡馬西平600mg 天 丙戊酸鈉1200mg 天 發(fā)作頻率 最長(zhǎng)2 3次 月 最短每天1 2次發(fā)作表現(xiàn) 右手摸索 左上肢發(fā)硬 左上肢伸直 右上肢屈曲 頭眼左轉(zhuǎn) 口角左歪 左側(cè)肢體抽搐 右側(cè)肢體抽搐 右手摸索整個(gè)過(guò)程意識(shí)不清 持續(xù)3 4分鐘自行緩解 術(shù)前頭顱MRI 術(shù)前間期EEG 發(fā)作腦電 發(fā)作腦電 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪 患者自訴無(wú)大發(fā)作 偶有小發(fā)作 表現(xiàn)為半年發(fā)作1次 最近7 8個(gè)月無(wú)發(fā)作 枕葉癲癇 先兆常常提示發(fā)作起源部位 對(duì)于外科術(shù)前定位具有重要的價(jià)值17區(qū) 初級(jí)視覺皮層 簡(jiǎn)單 黑矇 模糊 光點(diǎn)18 19區(qū) 對(duì)17區(qū)的信息進(jìn)行處理 復(fù)雜 有內(nèi)容 有成分 八卦圖馬賽克 枕葉癲癇的癥狀特點(diǎn) 刺激18區(qū) 19區(qū) 眼球側(cè)方運(yùn)動(dòng) 也可下視和上視 枕葉癲癇的癥狀特點(diǎn) 枕葉癲癇發(fā)作中較多出現(xiàn)眼部癥狀 其中眼球偏斜具有較高的定位價(jià)值容易向前頭部及顳葉內(nèi)側(cè)傳播擴(kuò)散 表現(xiàn)出相應(yīng)腦葉的癥狀在年幼兒童易出現(xiàn)其他類型發(fā)作 痙攣發(fā)作 肌陣攣發(fā)作等 可能與兒童大腦處于特定發(fā)育期有關(guān)容易向前頭部及顳葉內(nèi)側(cè)傳播擴(kuò)散 表現(xiàn)出相應(yīng)腦葉的癥狀 枕葉癲癇的癥狀特點(diǎn) 癲癇樣放電可通過(guò)腦內(nèi)各種傳導(dǎo)通路擴(kuò)散 跨腦葉擴(kuò)散通過(guò)長(zhǎng)束 枕葉 顳葉內(nèi)側(cè) 自動(dòng)癥 意識(shí)障礙 50 75 的枕葉癲癇患者表現(xiàn)自動(dòng)癥 口部 手 枕葉 額葉 不對(duì)稱姿勢(shì)性強(qiáng)直 局部陣攣 枕葉癲癇的病因 多數(shù)癥狀性后頭部癲癇神經(jīng)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常 3 4以上的枕葉癲癇有結(jié)構(gòu)性異常 局部皮層發(fā)育不良 出生時(shí)缺氧缺血性腦損傷 結(jié)節(jié)性硬化 腫瘤等 病例20110034 m 27 病程 19年 癥狀 發(fā)病前視物幻覺 自訴看見眼前有一座山并越來(lái)越近后意識(shí)不清 頭眼右轉(zhuǎn) 右上肢上抬 肢體抽動(dòng) 看右手或?qū)の锘蛟易斐掷m(xù)1分鐘左右緩解 發(fā)作頻率 最多每天發(fā)作20多次 目前藥物 復(fù)方苯巴比妥溴化鈉片 3片Bid 得理多0 3Bid 個(gè)人史 足月順產(chǎn) 出生正常 智力發(fā)育正常 否認(rèn)高熱驚厥史 家族史 無(wú)癲癇病家族史 發(fā)作期腦電 發(fā)作期腦電 除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作2次外 隨訪2年至今無(wú)發(fā)作 小結(jié) 癥狀性后頭部癲癇是一組發(fā)作癥狀及EEG較為相似的患者 基于發(fā)作癥狀學(xué) 神經(jīng)影像學(xué) EEG信息可得到正確的診斷 后頭部發(fā)作易于傳播至額葉及顳葉內(nèi)側(cè)而表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀 先兆是非常重要的線索 眼球偏斜方向有較好的定側(cè)價(jià)值 后頭部癲癇在年幼兒童易出現(xiàn)其他類型發(fā)作 痙攣發(fā)作 肌陣攣發(fā)作等 可能與兒童大腦處于發(fā)育期 發(fā)作更易傳播有關(guān) 額葉癲癇 額葉癲癇的概念 是一組起源于額葉具有特征性的癲癇綜合征 1951年由penfield等首先提出的額葉癲癇的概念是癲癇和癲癇綜合癥國(guó)際分類法 1985 1989 中的一種類型的癲癇 額葉癲癇的病因 病因多樣 原發(fā)性癥狀性隱源性原發(fā)性 常染色體顯性遺傳夜間發(fā)作額葉癲癇癥狀性 腦外傷后瘢痕 皮層發(fā)育不良 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 腫瘤 血管異常 顱內(nèi)鈣化 腦萎縮 腦軟化灶等引起的額葉損傷 額葉癲癇按解剖部位的分類 國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟在關(guān)于癲癇和癲癇綜合征的分類中 對(duì)額葉各解剖部位病灶所引起的癲癇表現(xiàn)進(jìn)行了詳盡的描述 這對(duì)明確定位診斷及施行外科手術(shù)提供了可能性 額葉癲癇按解剖部位的分類 1 輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)作 發(fā)作形式為姿勢(shì)性的局灶性強(qiáng)直 伴有言語(yǔ)暫停以及擊劍姿勢(shì) 2 前額極區(qū)發(fā)作 前額極區(qū)發(fā)作形式主要為強(qiáng)迫性思維和頭眼的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 可能進(jìn)展到人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)和跌倒 3 運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)發(fā)作 運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)癲癇主要的特點(diǎn)是單純部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 旁中央小葉受累時(shí)發(fā)作呈同側(cè)足部強(qiáng)直運(yùn)動(dòng) 以及對(duì)側(cè)腿部的運(yùn)動(dòng) ?？梢姲l(fā)作后Todd癱瘓 4 眶額區(qū)發(fā)作 眶額區(qū)發(fā)作亦屬?gòu)?fù)雜部分性發(fā)作 初始時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)性自動(dòng)癥 同時(shí)可伴有嗅幻覺和錯(cuò)覺以及植物性神經(jīng)征 5 扣帶回發(fā)作 發(fā)作形式為復(fù)雜部分性 伴有發(fā)病時(shí)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)自動(dòng)癥 常見植物性神經(jīng)征以及心境和情感的改變 額葉癲癇的腦電圖 EEG 可正常也可有EP樣放電雙側(cè)同步放電是內(nèi)側(cè)額葉癲癇的特點(diǎn)但可偏重于癲癇起源的對(duì)側(cè)發(fā)作期EEG 短暫高波幅或中線出尖波 雙側(cè)額中央低波幅快波節(jié)律或廣泛性低電壓 彌漫性節(jié)律性慢波 雙側(cè)額區(qū)局灶性散發(fā)棘慢復(fù)合波 雙額尖慢波 右額明顯 間期 發(fā)作期 發(fā)作期腦電起源并不明顯 典型病例 男 30歲 主訴 發(fā)作性愣神5年 加重喊叫伴四肢亂動(dòng)3年 服用藥物 曾服用丙戊酸鈉1200mg 天 苯妥英鈉300mg tian 妥泰200mg 天 效果不佳 發(fā)作表現(xiàn) 雙下肢晃動(dòng) 大聲喊叫 欲坐起伴身體挪動(dòng) 或雙手摸索 輔助檢查 頭顱核磁 左側(cè)腦室前角旁異常信號(hào) VEEG 右前顳可見中等波幅尖波 PET CT示 發(fā)作間期雙側(cè)額葉前部近中線 雙側(cè)顳葉前部代謝稍低 發(fā)作腦電 額葉癲癇的診斷 臨床表現(xiàn)特殊發(fā)作頻繁夜間多發(fā)持續(xù)時(shí)間短暫姿勢(shì)性發(fā)作多見EEG 可正?；蚍翘卣餍援惓?強(qiáng)調(diào)Video EEG及深部電極植入檢查的重要性注意與顳葉癲癇假性發(fā)作等相鑒別影像學(xué)的檢查有助于病因診斷 腦電圖診斷的局限性 記錄到癲癇樣放電不一定都診斷為癲癇少數(shù)正常人也存在癲癇樣放電腦電圖正常不能完全排除癲癇放電部位隱蔽 頭皮EEG記錄不到異常放電稀少 在有限的記錄時(shí)間內(nèi)未能捕捉到癲癇樣放電的頻度