二甲復(fù)審醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則.doc

華佗中醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則一、總 則1.為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本制度。2.處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。3.實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。二、組織管理1.處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)控部和臨床藥學(xué)科共同組織實(shí)施。2.根據(jù)我院實(shí)際情況，在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成的處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)，專(zhuān)家組成員如下： 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 3.院臨床藥學(xué)科成立處方點(diǎn)評(píng)工作組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。三、處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施1.根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，由處方點(diǎn)評(píng)工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。2.處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照處方點(diǎn)評(píng)工作表（附件）對(duì)門(mén)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。3.根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。4.處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。5.處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知質(zhì)控部和臨床藥學(xué)科。6.充分利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與我院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。四、處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果1.處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2.不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；（11）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；（12）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（13）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。4.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。5.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（1）無(wú)適應(yīng)證用藥；（2）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；（3）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；（4）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。五、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)1.臨床藥學(xué)科應(yīng)當(dāng)會(huì)同質(zhì)控部對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。2.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床藥學(xué)科會(huì)同質(zhì)控部提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。3.處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。六、監(jiān)督管理1.對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開(kāi)具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。2.藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依法給予相