喘證中醫(yī)內(nèi)科學(xué).ppt

中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 第一章第四節(jié)喘證 傅斌江西中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校 一 涵義 喘證是以氣息迫促 呼吸困難 甚至張口抬肩 鼻翼煽動(dòng) 難以平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種病證 喘是多種急 慢性疾病中 肺失肅降的一種癥狀 輕者僅有呼吸困難 不能平臥 重則稍動(dòng)則喘息不已 甚則張口抬肩 鼻翼煸動(dòng) 嚴(yán)重者喘促持續(xù)不解 煩躁不安 面唇青紫 肢冷 汗出如珠 脈浮大無(wú)根 發(fā)為喘脫 概述 二 歷史沿革1 早在 黃帝內(nèi)經(jīng) 對(duì)喘證的臨床表現(xiàn) 病因病機(jī)就有論述 2 金匱要略 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治 將喘證列為 上氣 而在 上氣 病中即包括 喉中有水雞聲 的哮病及 咳而上氣 的肺脹 并列射干麻黃湯等方進(jìn)行治療 3 金元以后 諸多醫(yī)家充實(shí)了內(nèi)傷因素的證治 如 丹溪心法 喘 說(shuō) 亦有脾腎俱虛體弱之人 皆能發(fā)喘 4 景岳全書(shū) 喘促 篇云 實(shí)喘者有邪 邪氣實(shí)也 虛喘者無(wú)邪 元?dú)馓撘?將喘證以虛實(shí)分類(lèi) 至今仍作為辨證綱領(lǐng) 5 類(lèi)證治裁 喘證 之 喘由外感者治肺 由內(nèi)傷者治腎 更是對(duì)喘證治療的高度概括 喘證雖是一個(gè)獨(dú)立的病證 但可見(jiàn)于各種急慢性疾病過(guò)程中 主要見(jiàn)于西醫(yī)的喘息型支氣管炎 肺部感染 肺氣腫 心源性哮喘 肺結(jié)核 矽肺 以及癔癥等疾病中 當(dāng)這些疾病出現(xiàn)喘證的臨床表現(xiàn)時(shí) 可參考本節(jié)進(jìn)行辨證施治 病因病機(jī) 風(fēng)寒侵襲 壅遏肺氣 郁閉皮毛 肺失宣降風(fēng)熱犯肺 邪熱壅腑 蒸液成痰 清肅失司外寒未解 內(nèi)已化熱肺熱素盛 寒邪外束 熱不得泄 為寒所郁恣食肥甘厚味飲食生冷酒食傷中痰濕郁久化熱肺熱素盛 痰與熱結(jié) 致痰熱交阻 肺失宣降肺氣上逆喘證 脾失健運(yùn) 蘊(yùn)生痰濁 上干于肺 外邪侵襲 飲食不當(dāng) 情志不遂 肝失調(diào)達(dá) 肺氣閉阻郁怒傷肝 肝氣上逆乘肺憂(yōu)思傷脾 脾失健運(yùn)郁怒傷肝 肝氣橫逆乘脾久病肺弱 咳傷肺氣中氣虛弱 肺失充養(yǎng) 肺陰不足肺氣不足 氣虛血瘀 可加重喘促肺病日久 肺虛及腎勞欲傷腎 精氣內(nèi)奪 氣失攝納腎陽(yáng)虛衰 水邪泛濫 凌心射肺 情志失調(diào) 久病勞欲 蘊(yùn)生痰濁 痰濁干肺 氣失所主 腎失攝納 肺腎出納失常喘證 診斷要點(diǎn) 1 臨床特征以喘促氣短 呼吸困難 甚至張口抬肩 鼻翼煽動(dòng) 不能平臥 口唇發(fā)紺為特征 2 病史多有慢性咳嗽 哮病 肺癆 心悸等病史 每遇外感或勞累而誘發(fā) 3 輔助檢查合并感染者 白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)數(shù)可增高 x線(xiàn)胸片 心電圖有助于診斷 體格檢查常可見(jiàn)桶狀胸 叩診胸部呈過(guò)清音 心濁音界縮小或消失 肝濁音界下移 肺呼吸音減低 可聞及干 濕性啰音或哮鳴音 或下肢浮腫 肝腫大 鑒別診斷 1 喘證與氣短相同 均有呼吸困難 不同 喘證是以呼吸困難 張口抬肩 甚致不能平臥為特征 氣短亦即少氣 呼吸微弱而淺促 或短氣不足以息 似喘而無(wú)聲 尚可平臥 如 證治證補(bǔ) 喘病 說(shuō) 若夫少氣不足以息 呼吸不相接續(xù) 出多入少 名曰氣短 氣短者 氣微力弱 非若喘癥之氣粗奔迫也 診斷與鑒別 2 喘證與哮病哮指聲響名 為喉中有哮鳴音 是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立疾病 喘指氣息言 為呼吸氣促困難 是多種慢性疾病的一個(gè)癥狀 一般來(lái)說(shuō) 哮必兼喘 喘未必兼哮 診斷與鑒別 一 辨證要點(diǎn)1 辨病位在肺 新病 外邪 痰濁 肝郁氣逆等致邪壅肺氣 宣降不利而喘者 在肺腎 久病 勞欲 肺腎虧虛表現(xiàn) 呼多吸少 在肺肝 情志誘發(fā) 在心 伴心悸者 2 辨虛實(shí)實(shí)喘 呼吸深長(zhǎng)有余 呼出為快 氣粗聲高伴痰鳴音 起病急驟 脈數(shù)有力 虛喘 呼吸短促難續(xù) 深吸為快 氣怯聲低 少有痰鳴咳嗽 起病較緩 時(shí)輕時(shí)重 反復(fù)發(fā)作 脈來(lái)微弱或浮大中空 辨證論治 二 治療原則對(duì)于喘證的治療 當(dāng)分清虛實(shí) 實(shí)喘祛邪為先 區(qū)別寒熱 痰濁 氣郁之不同 采用溫宣 清肅 化痰 降氣等法 虛喘治在肺腎 以扶正為要 當(dāng)區(qū)別陰陽(yáng)虛衰之不同 采用補(bǔ)肺 固腎 益氣 養(yǎng)陰 溫陽(yáng)等法 虛實(shí)夾雜 寒熱錯(cuò)雜者 又當(dāng)分清主次 權(quán)衡標(biāo)本 予以處治 由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中 所以應(yīng)積極治療原發(fā)病 不能見(jiàn)喘治喘 總之 實(shí)喘在肺 重在祛邪利氣 虛喘在肺腎 重在培補(bǔ)攝納 三 分證論治實(shí)喘1 風(fēng)寒壅肺證候喘咳氣促 胸部脹悶 痰多色白而清稀 口不渴 初起多兼惡寒發(fā)熱 頭痛無(wú)汗 舌苔薄白而滑 脈浮緊 審證要點(diǎn)咳喘痰液清稀色白 兼風(fēng)寒表證證候分析病機(jī)風(fēng)寒束肺 肺失宣降 治法疏風(fēng)散寒 宣肺平喘 方藥麻黃湯合華蓋散加減 2 表寒肺熱證候喘逆上氣 息粗鼻煽 咯痰黏稠不爽 胸脹或痛 伴惡寒身熱 煩悶身痛 口渴 有汗或無(wú)汗 舌質(zhì)紅 苔薄白或黃 脈浮數(shù)或滑 審證要點(diǎn)以喘咳氣逆 痰黃黏稠與表證共見(jiàn)為審證要點(diǎn) 病機(jī)寒邪束表 熱郁于肺 肺氣上逆 治法解表清里 宣肺平喘 方藥麻杏石甘湯加味 3 痰濁阻肺證候氣喘 咳嗽 痰涎壅盛 咯吐不爽 胸中滿(mǎn)悶 嘔惡納呆 舌苔白厚而膩 脈滑 審證要點(diǎn)咳喘痰多與苔膩 證候分析病機(jī)脾虛生痰 痰濁阻肺 肺氣上逆治法祛痰降逆 宣肺平喘 舌苔白厚膩方藥二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減 4 痰熱郁肺證候喘咳氣涌 胸中脹悶 痰黃黏稠不易咯出 甚或夾有血色 伴胸中煩悶 身熱有汗 渴喜冷飲 面紅 咽干 尿赤 大便或秘 舌紅 苔黃膩 脈滑數(shù) 審證要點(diǎn)喘咳氣涌 痰黃黏稠及里熱證 證候分析病機(jī)痰熱壅肺 肅降無(wú)權(quán)治法清熱化痰 瀉肺平喘 方藥桑白皮湯加減 5 肺氣郁閉證候每因情志刺激而誘發(fā) 發(fā)時(shí)突然呼吸短促 氣憋 胸悶脅脹 咽中如窒 常伴精神抑郁 失眠 心悸 苔薄 脈弦 審證要點(diǎn)因情志刺激而誘發(fā)氣喘 氣憋 脅脹證候分析病機(jī)肝郁氣逆 肺氣郁閉治法開(kāi)郁降氣平喘 方藥五磨飲子加減 虛喘1 肺虛證候喘促短氣 氣怯聲低 咳聲低弱 痰吐稀薄 自汗惡風(fēng) 舌淡 脈虛弱 審證要點(diǎn)喘促氣短聲低 自汗惡風(fēng)證候分析病機(jī)肺氣虛弱 肅降無(wú)權(quán) 治法補(bǔ)肺益氣 斂肺平喘 方藥補(bǔ)肺湯加減 2 腎虛證候喘促日久 呼多吸少 氣不得續(xù) 動(dòng)則尤甚 腰膝酸軟 跗腫 汗出肢冷 舌質(zhì)淡 脈微細(xì)或沉弱 審證要點(diǎn)喘促 動(dòng)則尤甚 呼多吸少 腰膝酸軟證候分析病機(jī)腎氣虧虛 攝納無(wú)權(quán)治法補(bǔ)腎納氣 方藥金匱腎氣丸合參蛤散加減 3 喘脫證候喘逆甚劇 張口抬肩 鼻翼煽動(dòng) 端坐而不能平臥 稍動(dòng)則咳喘欲絕 或有痰鳴 心悸 煩躁不安 面青唇紫 汗出如珠 舌質(zhì)淡白無(wú)華或干瘦枯萎 少苔或無(wú)苔 脈浮大無(wú)根或結(jié)代 或見(jiàn)歇止 模糊不清 審證要點(diǎn)喘逆劇甚 張口抬肩 鼻翼煽動(dòng) 端坐不能平臥 稍動(dòng)則喘證候分析病機(jī)肺腎虛極 累及心陽(yáng) 陽(yáng)氣外脫治法扶陽(yáng)固脫 鎮(zhèn)攝腎氣 方藥參附湯加紫石英 靈磁石 沉香 蛤蚧等 案例分析 萬(wàn)某 男 61歲 1998年10月6日初診 患咳嗽氣喘20余年 每遇氣候轉(zhuǎn)涼 勞累而發(fā)作 冬季發(fā)作尤甚 西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫 近又犯病遷延月余而不愈 遂求中醫(yī)治療 證見(jiàn)咳嗽痰多 咳吐白稀泡沫痰 日咳痰量約100ml以上 胸悶氣憋 動(dòng)輒加重 甚則倚息不能平臥 伴畏寒背冷 神疲乏力 納差便軟 脘腹作脹 口唇及舌質(zhì)暗紅而潤(rùn) 舌苔厚膩白黃相兼 脈虛弦滑 右關(guān)弦滑甚 右寸浮細(xì)滑 左寸脈弱 方用 麻黃10g 桂枝10g 干姜10g 細(xì)辛3g 法半夏10g 五味子10g 白芍10g 生姜10g 大棗6枚 葫蘆巴10g 補(bǔ)骨脂15g 7劑 水煎服 再診時(shí) 患者咳嗽喘憋明顯改善 痰量已減過(guò)半 全身癥狀亦有減輕 厚膩苔已減過(guò)半 守方再服7劑 三診 咳喘基本緩解 痰量日有十余口 以白黏痰為主 脈浮已除 改用補(bǔ)中益氣湯加減 黃芪30g 黨參30g 炒白術(shù)10g 當(dāng)歸10g 升麻10g 柴胡10g 炙甘草10g 陳皮10g 桂枝10g 白芍10g 生姜10g 大棗6枚 葫蘆巴10g 補(bǔ)骨脂15g 四診 體力改善 動(dòng)輒氣喘也減輕 囑其堅(jiān)持服用 減少反復(fù)發(fā)作 控制病勢(shì)發(fā)展 喘證是指由于外感或內(nèi)傷 導(dǎo)致肺氣升降出納失常 以呼吸困難 氣息迫促 甚至張口抬肩 鼻翼煽動(dòng) 難以平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種病證 病因?yàn)橥庑扒忠u 內(nèi)傷飲食 情志失調(diào) 勞欲久病所致 病位主要在肺 腎 亦與肝 脾有關(guān) 嚴(yán)重者可涉及到心 病機(jī)主要是肺氣升降出納失常 病理性質(zhì)有虛實(shí)之分 實(shí)喘為邪氣壅肺 肺失宣降 虛喘為精氣不足 肺腎出納失常 辨證治療以虛實(shí)為綱 實(shí)喘治應(yīng)祛邪利氣 虛喘治宜培補(bǔ)攝納 虛實(shí)夾雜者 當(dāng)虛實(shí)兼治 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喘脫危候