肺、胸膜體格檢查

第三節(jié)肺 胸膜體格檢查 肺部體格檢查 1 體位 常取坐位或者仰臥位 2 檢查順序前胸 側(cè)胸 背部視診 觸診 叩診 聽(tīng)診先上后下 注意左右相應(yīng)部位對(duì)比 重點(diǎn) 視診 一 視診 Inspection 視診的內(nèi)容 呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率 呼吸節(jié)律 呼吸深度 吸氣 呼氣 一 視診 Inspection 一 呼吸運(yùn)動(dòng)機(jī)理 借膈肌和肋間肌的收縮和弛張使胸廓擴(kuò)大和縮小 從而帶動(dòng)動(dòng)脈的擴(kuò)張和回縮 正常情況下 吸氣是主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 此時(shí)胸廓擴(kuò)大 胸腔負(fù)壓增高 肺擴(kuò)張 空氣由口腔氣管進(jìn)入肺內(nèi) 呼氣是被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 此時(shí)肺彈力回縮 胸廓縮小 胸腔負(fù)壓降低 氣體由肺呼出 吸氣時(shí)肋間肌收縮 可見(jiàn)胸廓前部肋骨向上外方移動(dòng) 此時(shí)膈肌松弛 呼氣時(shí)膈肌收縮 呼氣時(shí)肋間肌向內(nèi)下方移動(dòng) 視診 Inspection 呼吸類型腹式呼吸胸式呼吸臨床意義 以胸部運(yùn)動(dòng)為主的呼吸稱為胸式呼吸 以肋間肌明顯 胸廓起動(dòng)幅度較大 以腹部運(yùn)動(dòng)為主的呼吸稱為腹式呼吸 以膈肌明顯 上腹部起動(dòng)幅度較大 實(shí)際上 正常人這兩種呼吸運(yùn)動(dòng)多同時(shí)進(jìn)行 以其中一種呼吸運(yùn)動(dòng)為主 腹式呼吸是膈肌上下移動(dòng) 由于吸氣時(shí)膈肌會(huì)下降 把臟器擠到下方 因此肚子會(huì)膨脹 而非胸部膨脹 腹式呼吸 胸式呼吸又稱肋式呼吸法 橫式呼吸法 這種呼吸法主要靠肋骨的側(cè)向擴(kuò)張來(lái)吸氣 用肋間外肌上舉肋骨以擴(kuò)大胸廓 其甚者 吸氣時(shí)雙肩上抬 胸式呼吸 男性和兒童 腹式呼吸 女性 胸式呼吸 肺炎 嚴(yán)重肺結(jié)核 胸膜炎等肺或胸膜疾病時(shí) 可使胸式呼吸減弱 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 而闌尾炎 腹膜炎 大量腹水 肝和脾重度腫大 腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時(shí) 則腹式呼吸減弱 胸式呼吸相對(duì)加強(qiáng) 臨床意義 呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 雙側(cè)多見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)后 代謝性酸中毒及上下呼吸道部分梗阻 單側(cè)或局部多見(jiàn)于代償性疾病 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失 雙側(cè)多見(jiàn)于慢性阻塞性疾病 雙側(cè)胸膜積液或氣胸 呼吸肌麻痹及堿中毒等 單側(cè)多見(jiàn)于單側(cè)大量胸腔積液 氣胸 膈神經(jīng)麻痹 胸膜肥厚 粘連及大葉性肺炎等 一 視診 Inspection 一 呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸困難 dyspnea 重點(diǎn) 吸氣性呼吸困難 常見(jiàn)于上呼吸道部分梗阻的病人 可見(jiàn) 三凹征 呼氣性呼吸困難 常見(jiàn)于支氣管哮喘 肺氣腫等下呼吸道病變導(dǎo)致的氣道痙攣或肺泡彈性減退 1 吸氣性呼吸困難 常見(jiàn)于喉 氣管 大支氣管的狹窄 阻塞 如喉痙攣 喉癌 氣管異物 氣管腫瘤 胸骨上窩 肋間隙 鎖骨上窩 三凹征 常見(jiàn)于慢性支氣管炎 肺氣腫 支氣管哮喘等 2 呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力 呼氣緩慢 呼吸時(shí)間延長(zhǎng) 常伴有 由于肺泡彈性減弱 小支氣管痙攣或炎癥 呼氣期哮鳴音 一 視診 Inspection 二 呼吸頻率1 正常呼吸頻率R 16 20次 分 呼吸 脈搏 R P 1 4 2 呼吸過(guò)速R 20次 分3 呼吸過(guò)緩R 12次 分4 呼吸深度變化 呼吸過(guò)速 成人呼吸次數(shù)超過(guò)20次 分鐘為呼吸過(guò)速見(jiàn)于發(fā)熱 疼痛 貧血 甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等 一般體溫每升高1 呼吸增加4次 分鐘 呼吸過(guò)緩 呼吸頻率低于12次 分為呼吸過(guò)緩 見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高 呼吸深度變化 呼吸淺快見(jiàn)于呼吸肌麻痹 嚴(yán)重鼓腸 腹水和肥胖等 也見(jiàn)于肺部疾病 如肺炎 胸膜炎 胸腔積液和氣胸等 呼吸深快見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng) 過(guò)度緊張等 深而慢的呼吸見(jiàn)于嚴(yán)重代謝性酸中毒 如糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥酸中毒等 此種深長(zhǎng)的呼吸稱為Kussmaul呼吸 呼吸深度變化 表淺而緩慢的呼吸可見(jiàn)于休克 昏迷 腦膜炎等 呼吸深度變化 三 呼吸節(jié)律 正常成年人在靜息狀態(tài)下 呼吸的節(jié)律是均勻 整齊的 在病理狀態(tài)下 呼吸的節(jié)律可有周期性的變化 常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變有潮式呼吸 間停呼吸 抑制性呼吸及嘆氣樣呼吸等 1 潮式呼吸 tidalrespiration 又稱為陳 施 CheyneStokes 呼吸 其特點(diǎn)為呼吸逐漸由淺慢變深快 繼之由深快變淺慢 直至呼吸暫停 然后再重復(fù)以上變化的周期性呼吸 形式似海潮漲退 故稱為潮式呼吸 2 間停呼吸 intermittentrespiration 又稱Biots呼吸 特點(diǎn)表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后突然停止呼吸 間隔一段時(shí)間后又開(kāi)始呼吸 即周而復(fù)始的間斷呼吸 部分間停呼吸可有深淺及節(jié)律的不規(guī)則改變 以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低 使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常所致 只有缺氧及二氧化碳潴留達(dá)到一定程度時(shí) 才能刺激呼吸中樞興奮 使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng) 當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后 呼吸中樞失去興奮性 呼吸再次減弱進(jìn)而暫停 形成周期性呼吸 此種呼吸節(jié)律變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如腦炎 腦膜炎 顱內(nèi)壓增高及某些中毒 如糖尿病酮癥酸中毒 巴比妥中毒等 間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重 多在呼吸終止前出現(xiàn) 預(yù)后不良 故又成為臨終前呼吸 3 斷續(xù)呼吸 restrainedbreathing 在吸氣過(guò)程中因胸部劇痛而突然停頓或斷續(xù)的呼吸運(yùn)動(dòng) 病人呼吸淺而快 不敢做深呼吸和咳嗽 吸氣過(guò)程中常突然暫停吸氣而改為節(jié)段性或淺而速的吸氣 常見(jiàn)于急性胸膜炎 胸膜腫瘤 肋骨骨折及胸背部外傷等 在正常的呼吸基礎(chǔ)上間隔一段時(shí)間即出現(xiàn)一次深大呼吸 類似嘆氣樣 其后自覺(jué)癥狀減輕或消失 轉(zhuǎn)移其注意力可使深大呼吸消失多為功能性改變 見(jiàn)于神經(jīng)衰弱 憂郁或精神緊張者 4 嘆氣樣呼吸 sighingrespiration 胸肺部觸診 觸診內(nèi)容 1 胸廓擴(kuò)張度2 語(yǔ)音語(yǔ)顫3 胸膜摩擦感 重點(diǎn) 一 胸廓擴(kuò)張度檢查方法醫(yī)師兩手置于胸廓前下部對(duì)稱部位 左右拇指沿肋緣上方指向劍突 余四指伸展置于兩側(cè) 囑病人作深呼吸 比較兩手的動(dòng)度是否一致 異常改變 1 一側(cè)胸廓活動(dòng)度受限見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液 氣胸 胸膜增厚和肺不張等 2 兩側(cè)的胸廓擴(kuò)張度均減弱見(jiàn)于老年人和肺氣腫患者 二 語(yǔ)音震顫 vocalfremitus 1 產(chǎn)生機(jī)理被檢者發(fā)出聲音時(shí)所產(chǎn)生的聲波振動(dòng) 沿著氣管 支氣管及肺泡傳到胸壁 可用手掌觸知 稱為語(yǔ)音震顫 簡(jiǎn)稱語(yǔ)顫 根據(jù)振動(dòng)增強(qiáng)或減弱 可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì) 二 語(yǔ)音震顫 2 檢查方法 注意順序 3 影響因素和正常變異強(qiáng)弱取決于氣管 支氣管是否通暢 胸壁的傳導(dǎo)等因素 正常時(shí)受發(fā)音強(qiáng)弱 音調(diào)高低 胸壁厚薄 支氣管至胸壁距離等影響 二 語(yǔ)音震顫 vocalfremitus 語(yǔ)音震顫減弱或消失a 支氣管阻塞 如阻塞性肺不張b 肺泡內(nèi)含氣過(guò)多 肺氣腫c 大量胸腔積液或氣胸d 胸膜高度增厚 粘連e 胸壁皮下氣腫 4 臨床意義 語(yǔ)音震顫減弱或消失 語(yǔ)音震顫減弱或消失 語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 肺組織炎性實(shí)變?nèi)绱笕~性肺炎實(shí)變期 肺梗死 重癥肺結(jié)核等 因?qū)嵶兘M織密度較高 聲波傳導(dǎo)良好所致 由于聲波在空洞中產(chǎn)生共鳴 而且空洞周圍組織有炎性浸潤(rùn) 有利于聲波的傳導(dǎo) 常見(jiàn)于肺結(jié)核空洞 肺膿腫等疾病 語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 靠近胸壁的肺組織有大空洞 三 胸膜摩擦感 當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時(shí) 因纖維蛋白沉著于兩層胸膜 使其表面變?yōu)榇植?呼吸時(shí)臟層和壁層相互摩擦 可由檢查者的手感覺(jué)到 似皮革相互摩擦的感覺(jué) 稱為胸膜摩擦感 該征象于動(dòng)度較大的前胸下前側(cè)部或腋中線第5 6肋間最易觸及 通常于呼吸兩相均可觸及 以吸氣末與呼氣初比較明顯 若屏住呼吸 則此感覺(jué)消失 特點(diǎn) 重點(diǎn) 可見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎 肺炎 肺梗死 尿毒癥等 當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液時(shí) 兩層胸膜分離 胸膜摩擦感消失 在積液吸收過(guò)程中摩擦感可再次出現(xiàn) 叩診 操作考試重點(diǎn) 叩診 胸部叩診是根據(jù)胸廓 肺組織的物理特性 叩擊時(shí)產(chǎn)生的不同音響 用以判斷肺部有無(wú)病變及其性質(zhì) 叩診的方法包括直接叩診和間接叩診 間接叩診為常用叩診方法 一 叩診的方法1 讓患者取坐位或仰臥位 均勻呼吸 放松肌肉 檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為叩診板 緊貼于欲叩診的部位上 2 常以右手中指的指端垂直叩擊板指 主要以腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)完成叩診動(dòng)作 叩擊應(yīng)速度快 時(shí)間短 叩擊力量要適中 均勻 叩擊后右手中指迅速抬起 每次叩擊2 3下 回顧 叩診時(shí)板指平置于肋間隙并與肋骨平行 叩診肩胛間區(qū)時(shí) 板指與脊柱平行 注意叩診的手法 3 檢查前胸部時(shí) 胸部挺直 自鎖骨上窩開(kāi)始 然后自第一肋間隙自上而下逐一肋間隙叩診 認(rèn)真觀察領(lǐng)悟操作 4 叩診側(cè)胸部時(shí) 患者上臂抬至頭部 自腋窩開(kāi)始叩診 向下至肋緣為止 5 叩診后胸部時(shí) 患者頭稍低 交叉抱肘 上身前傾 自肺尖開(kāi)始 叩出肺尖峽部寬度后 向下逐一肋間隙叩診 至肺底叩出膈肌動(dòng)度范圍 6 檢查順序 重點(diǎn) 自肺尖開(kāi)始 自上而下 由外向內(nèi) 兩側(cè)對(duì)比 逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診 先前胸 再側(cè)胸 后背部 前胸檢查 先從鎖骨上窩開(kāi)始 然后沿鎖骨中線 腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診 側(cè)胸檢查 先從腋窩開(kāi)始 沿腋中線 腋后線叩診 向下檢查至肋緣 背部檢查 先從肺尖開(kāi)始 叩得肺尖峽部寬度后 然后沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查 直至肺底膈活動(dòng)范圍被確定為止 補(bǔ)充重點(diǎn) 1 胸壁組織增厚 可使叩診音變濁 如皮下脂肪多 肌肉層厚 乳房較大等 2 胸廓骨骼支架增大 共鳴作用增強(qiáng) 3 肺泡含氣量 彈性 張力的改變?nèi)缟钗鼩夂?叩診音調(diào)高 二 影響叩診的主要因素 三 叩診音的類型 1 清音 resonance 2 過(guò)清音 hyperresonance 3 鼓音 tympany 4 濁音 dullness 5 實(shí)音 flatness 1 清音 resonance 為正常肺的叩診音 呈中低音調(diào) 2 過(guò)清音 hyperresonance 較清音的音調(diào)低 持久 可有回響 見(jiàn)于肺氣腫患者 正常兒童可叩得相對(duì)過(guò)清音 3 鼓音 tympany 似擊鼓的聲音 音調(diào)較清音高 正常人可于左胸下側(cè)方叩得鼓音 是由于左側(cè)膈下胃腸內(nèi)氣體的緣故 濁音 dullness 叩診音較短 高調(diào)而不響亮 見(jiàn)于肺部含氣量減少及炎性滲出實(shí)變時(shí) 如大葉性肺炎等 實(shí)音 flatness 似叩擊裝滿液體的容器時(shí)的聲響 見(jiàn)于大量胸腔積液 四 正常叩診音 1 正常胸部叩診呈清音因肺上葉體積較下葉小 含氣量少且上胸部肌肉發(fā)達(dá) 所以前胸上部較下部叩診音稍濁 兩側(cè)比較 右上肺葉較左上肺葉為小 且右胸大肌較發(fā)達(dá) 故右肺上部叩診音相對(duì)較濁 左側(cè)3 4肋間處靠近心臟 叩診音稍濁 因背部肌肉較發(fā)達(dá) 背部叩診音較前胸部稍濁 右腋下部受肝臟影響 叩診音稍濁 左腋前線下方有胃泡 叩診呈鼓音 四 正常叩診音 2 肺界的叩診肺上界肺前界肺下界 難點(diǎn) 叩診的方法為 自斜方肌前緣中央開(kāi)始叩診 此處為清音 然后向內(nèi) 外側(cè)叩診 當(dāng)叩診音為濁音時(shí) 作一標(biāo)記 此清音帶即為肺尖寬度 1 肺上界即肺尖的寬度 斜方肌前緣 清音 濁音點(diǎn) 濁音點(diǎn) 此清音帶的長(zhǎng)度即為肺尖的寬度 Kroning峽 正常為4 6厘米 由于右側(cè)肺尖位置較低 故右側(cè)稍窄 肺上界變窄 肺尖含氣量減少 如肺結(jié)核 肺上界增寬 肺尖含氣量增多 如慢阻肺 正常肺前界左緣相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界 右肺前界相當(dāng)于胸骨左緣 病理情況 心臟擴(kuò)大 心包積液 主動(dòng)脈瘤時(shí) 兩側(cè)肺前界濁音區(qū)擴(kuò)大 肺氣腫時(shí)縮小 2 肺前界 在平靜呼吸狀態(tài)下 沿胸部體表不同垂直線自上而下進(jìn)行叩診 當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)此點(diǎn)為肺下界一點(diǎn) 連接叩出的點(diǎn)即為肺下界 3 肺下界 肺下界正常人平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛下角線第10肋間 重點(diǎn)內(nèi)容 鎖骨中線 腋中線 肩胛下角線 兩側(cè)肺下界大致相同 左鎖骨中線處因有胃泡鼓音區(qū) 可有變動(dòng) 肥胖者 消瘦者的肺下界可分別上 下移動(dòng)一肋間隙 正常變異 病理狀態(tài) 肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫 肺下界上升見(jiàn)于胸腔積液 肺不張 腹水 肝脾腫大 腹腔內(nèi)巨大腫瘤等 即呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍正常人肺下界的移動(dòng)范圍 6 8cm 3 肺下界的移動(dòng)范圍 重難點(diǎn) 第一步 先于平靜呼吸時(shí)于肩胛線上叩出肺下界的位置 第二部 然后囑被評(píng)估者深吸氣后屏住呼吸 沿該線繼續(xù)向下叩出肺下界的最低點(diǎn) 第三部 待被評(píng)估者恢復(fù)平靜呼吸后 囑其深呼氣后屏住呼吸 沿該線自上向下叩出肺下界的最高點(diǎn) 最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離即肺下界移動(dòng)度 同樣方法可叩出鎖骨中線 腋中線的肺下界移動(dòng)度 肺下界的移動(dòng)范圍減少的臨床意義 1 肺組織彈性減弱如肺氣腫 2 肺組織萎陷如肺不張 肺纖維化 3 肺組織炎癥和水腫 肺氣腫 肺纖維化