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護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高 厘米體重千克（蓋體檢醫(yī)院公章）眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日矯正視力眼疾色覺耳鼻咽喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月 日耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年 月 日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：年 月 日發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查附報告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果（請在以下項目序號前打“”表示體檢結(jié)果）：1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、雙耳聽力障礙 7、傳染病傳染期 8、其他殘疾或功能障礙 9、有慢性病：心血管?。荒X血管?。宦院粑到y(tǒng)??；慢性消化系統(tǒng)病； 慢性腎炎；結(jié)核病；糖尿病；其它慢性?。ň唧w）： 如屬上述結(jié)果第6、7、8項之一者，請具體說明： （體檢醫(yī)院蓋章）主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日用人單位意見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任

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