安全監(jiān)督管理用表.doc

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（常用） 工程施工監(jiān)理工作常用表式（安全管理常用表式）工程建設(shè)監(jiān)理公司 工程監(jiān)理部二00八年十二月安全管理常用表式目錄序號表格名稱編號1施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報(bào)審表AQ-012施工單位安全生產(chǎn)“三類”管理人員資格報(bào)審表AQ-023施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表AQ-034施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表AQ-04套用老表5施工現(xiàn)場臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表AQ-056施工現(xiàn)場臨時(shí)性建（構(gòu)）筑物安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AQ-067危險(xiǎn)性較大工程(分部分項(xiàng)工程)安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審表AQ-078大中型施工船機(jī)設(shè)備、施工安全設(shè)施、施工現(xiàn)場臨時(shí)用電工程安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AQ-089安全生產(chǎn)事故及其處理報(bào)告AQ-0910安全監(jiān)理巡視檢查記錄表AQ-1011安全監(jiān)理旁站記錄表AQ-1112安全監(jiān)理告知書AQ-1213安全隱患整改通知單AQ-1314安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報(bào)審表AQ-1415工程暫停施工令A(yù)Q-1516工程復(fù)工申請報(bào)審表AQ-1617工程報(bào)告單AQ-1718安全監(jiān)理專項(xiàng)會議紀(jì)要AQ-1819安全監(jiān)理工作月報(bào)AQ-1920安全監(jiān)理工作總結(jié)AQ-20 施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報(bào)審表 AQ-01工程名稱：熱電廠空壓機(jī)樓 編號 致: 南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司 現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)許可證件,請審查證書編號：（蘇）JZ安許證字（2005）160034-12 簽發(fā)機(jī)構(gòu)：_江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳 _ 有效期： _2010年12月16日至2013年12月15日_ 附件:企業(yè)安全生產(chǎn)許可證施 工 單 位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見: 安全資質(zhì)合格,同意承包 報(bào)審資料不符合要求,重新報(bào)審 安全資質(zhì)不合格,不同意承包安全監(jiān)理人員：_ 日期：_總監(jiān)理工程師：_ 日期：_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。 施工單位安全生產(chǎn)“三類”管理人員資格報(bào)審表 AQ-02工程名稱 熱電廠空壓機(jī)樓 編號_ 致: 南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司 現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)“三類”管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書，請審查。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人姓名：_證書編號：_證書有效期：_項(xiàng)目經(jīng)理姓名：_ _證書編號：_證書有效期：_項(xiàng)目專職安全管理人員：姓名：證書編號：證書有效期：姓名：證書編號：證書有效期：姓名：證書編號：證書有效期：附件:“三類”人員的安全生產(chǎn)考核合格證書施 工 單 位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見: 資格及數(shù)量均符合要求 不符合要求，調(diào)整后重新報(bào)審安全監(jiān)理人員：_ 日期：_總監(jiān)理工程師：_ 日期：_ _本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表 AQ-03工程名稱 熱電廠空壓機(jī)樓 編號_ 致： 南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司現(xiàn)呈上我項(xiàng)目部特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件.請審查。附件：特種作業(yè)人員名冊(姓名、年齡、工種、證件號、計(jì)劃在現(xiàn)場工作的起止時(shí)間)。特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件。 施 工 單 位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見: 資格符合要求 上報(bào)材料不全,補(bǔ)充后重新報(bào)審安全監(jiān)理人員：_ 日期：_總監(jiān)理工程師：_ 日期：_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。施工現(xiàn)場臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 AQ-05工程名稱_熱電廠空壓機(jī)樓 編號_致:南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司_現(xiàn)報(bào)上本工程施工現(xiàn)場臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)，本組織設(shè)計(jì)由本公司電氣工程技術(shù)人員編制，經(jīng)公司技術(shù)部門和安全部門審核及公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)。請予以審查和批準(zhǔn)。附件: 施工現(xiàn)場臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)及其審核，審查批準(zhǔn)文件。 施 工 單 位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見:電氣專業(yè)監(jiān)理工程師：_ 日期； 安 全 監(jiān) 理 人 員： 日期：_總 監(jiān) 理 工 程 師： 日期：_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。施工現(xiàn)場臨時(shí)性建（構(gòu)）筑物 安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表 AQ-06工程名稱： 熱電廠空壓機(jī)樓 編號_致:南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司_我項(xiàng)目部因工程需要而搭設(shè)的臨時(shí)建（構(gòu)）筑物，已經(jīng)我公司安全、技術(shù)、質(zhì)量部門檢查驗(yàn)收合格，現(xiàn)上報(bào)，請予審查和批準(zhǔn)投入使用。附件：臨時(shí)建（構(gòu)）筑物總平面圖；臨時(shí)建（構(gòu)）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結(jié)構(gòu)型式、層次、層高、用途）；裝配式活動房屋的生產(chǎn)（制造）許可證，產(chǎn)品合格證；施 工 單 位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見:安 全 監(jiān) 理 人 員： 日期：_總 監(jiān) 理 工 程 師： 日期：_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程 安全專項(xiàng)施工方案報(bào)審表 AQ-07工程名稱：熱電廠空壓機(jī)樓 編號_致: 南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司_現(xiàn)報(bào)上本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程：超高模板專項(xiàng)支撐方案安全專項(xiàng)施工方案,該方案已經(jīng)本公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)。請予審查批準(zhǔn)。附件:專項(xiàng)施工方案及審查批準(zhǔn)文件；施 工 單 位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 安 全 監(jiān) 理 人 員： 日期：_ _總 監(jiān) 理 工 程 師： 日期：_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。大型機(jī)機(jī)械、機(jī)具、儀器、儀表 安 全 許 可 驗(yàn) 收 手 續(xù) 報(bào) 審 表 AQ-08工程名稱：熱電廠空壓機(jī)樓 編號_致:南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司_本工程已進(jìn)場的施工機(jī)械：QTZ25塔式起重機(jī)已搭設(shè)完成的施工安全設(shè)施：已完工的臨時(shí)用電工程,已按建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求進(jìn)行了安全許可驗(yàn)收,現(xiàn)上報(bào)安全許可驗(yàn)收資料,請予審查,批準(zhǔn)其投入使用。附件：驗(yàn)收合格證明材料。施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見: 驗(yàn)收的組織和程序符合規(guī)定、資料齊全，同意投入使用。 驗(yàn)收的組織和程序不符合規(guī)定、資料不全，不同意投入使用。安全監(jiān)理人員：_ 日期：_總監(jiān)理工程師：_ 日期：_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。安全生產(chǎn)事故及分析處理報(bào)告 AQ-09工程名稱 編號_ _致:(現(xiàn)場監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱)_年_月_日_時(shí)_分，在_發(fā)生 _安全事故，現(xiàn)報(bào)告如下：1、事故發(fā)生的經(jīng)過及原因初步分析:2、事故性質(zhì)的初步認(rèn)定:3、造成的損失的初步估計(jì)及人員傷亡情況:4、已采取的應(yīng)急措施:5、初步的處理意見:待進(jìn)行現(xiàn)場詳細(xì)調(diào)查分析后,再作詳細(xì)報(bào)告。施 工 單 位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日 期： 本表由施工單位填報(bào)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。安 全 監(jiān) 理 巡 視 檢 查 記 錄 表 AQ-10工程名稱 編號_巡視檢查的部位或工序巡視檢查的起止時(shí)間施工情況:施工安全設(shè)施狀況:現(xiàn)場專職安全管理人員或其他施工管理人員在崗情況:發(fā)現(xiàn)的問題:已采取的監(jiān)理措施或處理意見:巡視檢查的監(jiān)理人員：_ 記錄時(shí)間：_安 全 監(jiān) 理 旁 站 記 錄 表 AQ-11工程名稱 編號_ _旁站監(jiān)理的部位或工序旁站監(jiān)理的起止時(shí)間作業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程的情況:現(xiàn)場安全設(shè)施齊全和完好狀況:現(xiàn)場臨時(shí)供電設(shè)施狀況:施工機(jī)具設(shè)備完好及運(yùn)行情況:抽查特種作業(yè)人員持證情況:現(xiàn)場有無存在安全事故隱患:現(xiàn)場專職安全生產(chǎn)管理人員及其他施工管理人員在崗情況: 旁站監(jiān)理人員：_ 記錄時(shí)間：_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送，監(jiān)理、被告之單位各一份。安 全 監(jiān) 理 告 知 書 AQ-12工程名稱 SCJ熱電工程 編號SAJL-安全-001 致: 各施工單位 為了有利于安全監(jiān)理工作的開展,促進(jìn)工程的安全文明施工,現(xiàn)將以下事項(xiàng)特此告知。希得到貴部的支持和配合。事項(xiàng)：附件；見下一頁監(jiān)理工程師：_ 日期：_被告知單位(部門)簽收意見:被告知單位(部門)：_負(fù)責(zé)人：_日期：_安 全 隱 患 整 改 通 知 單 AQ-13工程名稱 ；SCJ-熱電 編號;致: 浙江華業(yè) 經(jīng)查,在 鍋爐安裝 部位(工序)的施工中,違背了已批準(zhǔn)的安全技術(shù)措施和安全專項(xiàng)施工方案.不符合建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,存在著安全事故隱患.要求你部立即分析原因,制定措施,落實(shí)整改,將整改結(jié)果上報(bào)監(jiān)理復(fù)查。一,安全隱患;工人不系安全帽帶.二,文明施工;雜物亂堆亂放.安全監(jiān)理工程師：_ 日期：_施工單位 ：_項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：_日 期 ：_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報(bào)審表 AQ-14工程名稱 編號_ _致:(現(xiàn)場監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱)_根據(jù)號的要求,我們已于_年_月_日完成整改,并由項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人組織了整改核驗(yàn),已消除了安全隱患,現(xiàn)特上報(bào)申請復(fù)查。附件：整改實(shí)施情況說明；整改核驗(yàn)的組織及結(jié)論意見。 施工單位 ； _項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；_日 期 ：_監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見:安全監(jiān)理人員：_ 日期：_ _總監(jiān)理工程師：_ 日期：_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工 程 暫 停 施 工 令 AQ-15工程名稱;SCJ熱電工程 - 編號致:(施工單位)在_部位(工序)的施工中，由于_的原因，現(xiàn)我部經(jīng)建設(shè)單位同意，通知你于_年_月_日_時(shí)_分前，對(部位或工序)暫停施工，待完成整改并獲批準(zhǔn)后再行復(fù)工。總監(jiān)理工程師：_ 日期：_施工單位簽收意見： 施工單位 ；_項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：_日 期 ：_建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表；_日期：_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填報(bào),安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工 程 復(fù) 工 申 請 報(bào) 審 表 AQ-16工程名稱 編號_ _致: (現(xiàn)場監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱) 鑒于_工程停工因素(工程暫停施工令第_號)已經(jīng)整改消除，并由本公司安全部門組織了整改核驗(yàn)，現(xiàn)特申請批準(zhǔn)復(fù)工。附件：安全事故隱患整改實(shí)施情況的說明；整改核驗(yàn)的組織及結(jié)論意見。施工單位 _項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_日 期 _監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：安全監(jiān)理人員：_日期：_總監(jiān)理工程師：_日期；_建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表：_日期：_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填報(bào),安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工 程 報(bào) 告 單 AQ-17工程名稱 編號_致: (建設(shè)單位或安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門) 根據(jù)交通部關(guān)于公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法等規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)特此報(bào)告如下：監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ：_總監(jiān)理工程師：_日 期 ：_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送,監(jiān)理、送達(dá)單位各一份。安 全 監(jiān) 理 專 項(xiàng) 會 議 紀(jì) 要 AQ-18工程名稱 編號_會議地點(diǎn)會議時(shí)間會議主持單位會議主持人會議主要議項(xiàng)：會議出席人員簽 到 者工 作 單 位職 務(wù)記錄整理單位記錄整理人會議紀(jì)要附于本表之后，由會議主持單位整理會議記錄，并起草成文，會議紀(jì)要送達(dá)出席會議的各單位。安 全 監(jiān) 理 工 作 月 報(bào) AQ-19工程名稱 編號_ _第_期_年 _月 _日 _年 _月 _日內(nèi)容提要： 本月施工安全生產(chǎn)情況簡要介紹; 本月施工安全監(jiān)理的主要工作及效果; 施工單位安全生產(chǎn)保證體系運(yùn)行情況及現(xiàn)場安全文明施工狀況的評價(jià); 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工安全狀況分析; 安全生產(chǎn)問題及安全生產(chǎn)事故的分析處理情況; 當(dāng)月簽發(fā)的有關(guān)安全監(jiān)理文件; 下月安全監(jiān)理工作的計(jì)劃打算; 有關(guān)安全生產(chǎn)及安全監(jiān)理工作的照片.監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ：_ _ _ _總監(jiān)理工程師 ：_ _安 全 監(jiān) 理 工 作 總 結(jié) AQ-20工程名稱 編號_內(nèi)容提要： 工程施工安全生產(chǎn)概況； 監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理約定，開展安全監(jiān)理的工作內(nèi)容和效果； 安全目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況； 施工過程中重大安全生產(chǎn)問題，安全事故隱患及安全生產(chǎn)事故的處理情況 和結(jié)論； 安全監(jiān)理工作存在的不足； 有關(guān)安全生產(chǎn)及安全監(jiān)理工作的照片。 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 肆薁螅襖肅蚃羈膃膄莃螄聿膃蒅罿羅膂蚈螂羈膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂腿蚄袈羈膈莄蟻襖芇蒆袇膂芆蕿蠆肈芆螁裊肄芅蒁螈羀芄薃羃袆芃蚅螆膅節(jié)蒞羂肁芁蕆螄羇莁蕿羀袃莀螞螃膁荿蒁薅膇莈薄袁肅莇蚆蚄罿莆莆衿裊蒞蒈螞膄蒅薀袈肀蒄蚃蝕羆蒃莂袆袂蒂薅蠆芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈肆薁螅襖肅蚃羈膃膄莃螄聿膃蒅罿羅膂蚈螂羈膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂腿蚄袈羈