直腸惡性腫瘤 護理查房VIP

直腸惡性腫瘤 護理查房 直腸惡性腫瘤是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤 是消化道常見的惡性腫瘤之一 直腸惡性腫瘤的發(fā)病率僅次于胃癌 我國以45歲左右多見 但近年來青年人發(fā)病率有上升趨勢 男女之比為2 1 臨床表現(xiàn) 直腸刺激癥狀 黏液血便 糞便變細(xì)和排便困難 轉(zhuǎn)移癥狀 最常見臨床表現(xiàn) 直腸刺激征 癌腫刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意 引起排便習(xí)慣的改變 便前常有肛門下墜 里急后重和排便不盡感 晚期可出現(xiàn)下腹部痛 粘液血便 為直腸癌病人最常見的臨床表現(xiàn)80 90 病人在早期即出現(xiàn)便血 癌腫破潰后 可出現(xiàn)血性和 或 粘液性大便 多附于糞便表面嚴(yán)重感染時可出現(xiàn)膿血便 糞便變細(xì)和排便困難 癌腫增大引起腸腔縮窄 變現(xiàn)為腸蠕動亢進 腹痛 腹脹 糞便變細(xì)和排便困難等慢性腸梗阻癥狀 大體分型 檢查及診斷 1 直腸指檢診斷直腸惡性腫瘤的最直接和主要的方法 2 直腸鏡檢是診斷直腸惡性腫瘤最有效 可靠的方法 3 大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4 影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查 腔內(nèi)B超 CT檢查等 因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大 故不列為常規(guī)檢查 5 內(nèi)鏡檢查是診斷直腸惡性腫瘤最有效 可靠的方法 治療 常規(guī)手術(shù) 1 局部切除 體積小 局限于粘膜或粘膜下層 高分化的癌2 保留肛門的根治方法 Dixon術(shù)3 不保留肛門治療法 Miles術(shù)4 單純乙狀結(jié)腸選口術(shù) 腫塊不能切除 Hartmann術(shù) 手術(shù)治療 放療 化療 主要方法為手術(shù)切除 病人個人資料 科別 普外科床號 52 姓名 入院日期 2014 04 18 性別 女年齡 70歲 職業(yè) 退休住址 新村174 303 婚姻 已婚民族 漢 主訴 上腹部不適兩月余 護理評估 四史 現(xiàn)病史 患者兩月前出現(xiàn)上腹部不適 伴反酸 無惡心嘔吐 反復(fù)發(fā)作 入院前一周來我院門診予奧美拉挫口服 出現(xiàn)腹瀉 停藥后緩解 后查胃鏡示 胃體 胃竇粘膜中 重度慢性活動性炎伴糜爛 局部淋巴組織增生明顯 考慮腫瘤 傾向粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 增強CT示 肝右后葉血管瘤 腹腔軟組織結(jié)節(jié) 考慮腫大淋巴結(jié) 十二指腸降部憩室 為進一步診治 門診擬 1 胃占位性病變 胃癌 2 高血壓 級 收入我科進一步治療 2014 04 21在全麻下行了遠端胃切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 患者全麻術(shù)后安返病房 予禁食 補液 抗炎 營養(yǎng)支持等對癥治療 切口敷料外觀干燥 造瘺口接肛門袋 胃腸減壓一根接負(fù)壓袋 腹腔引流管一根接引流袋 保留導(dǎo)尿 鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛 既往史 既往有高血壓病史兩年 服用非洛地平緩釋片控制 否認(rèn)心臟病 糖尿病病史 否認(rèn)外傷手術(shù)及輸血史 否認(rèn)肝炎 肺結(jié)核 等傳染病史過敏史 否認(rèn)藥物 食物過敏史家族史 否認(rèn)家族相關(guān)疾病病史 護理評估 五方面 飲食 米面為主 病人發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 睡眠 晝夜間斷睡眠 不能保證有效睡時間 大小便 小便正常 大便性狀改變并伴有少量鮮血和粘液 嗜好 有吸煙史數(shù)十年 自理保健 對保健關(guān)注較少 無相應(yīng)的資料獲取途徑 護理評估 六心理社會 心理狀態(tài) 病人明顯焦慮 擔(dān)心病情及預(yù)后 性格及交往能力 性格外向 健談隨和 與病友關(guān)系良好 精神狀態(tài) 病人住院期間精神狀態(tài)良好 對疾病的了解程度 病人對相關(guān)疾病知識缺乏了解 對所患疾病及治療尚缺乏認(rèn)識 家庭關(guān)系 家庭關(guān)系和睦 經(jīng)濟狀況 醫(yī)保 經(jīng)濟條件一般 專科情況 腹平 無腹壁靜脈曲張 未見腸型 蠕動波 右上腹可見陳舊手術(shù)瘢痕 腹軟 左上腹壓痛 無反跳痛及肌衛(wèi) 未及異常包塊 肝 脾肋下未及 Murphy s征陰性 全腹叩診呈鼓音 肝 腎區(qū)無叩擊痛 移動性濁音陰性 腸鳴音可 肛門指檢未及明顯腫塊 指套退出無血染 實驗室及器械檢查 腸鏡提示 1 直腸多發(fā)息肉 直腸MT 腸鏡病理示 1 距肛門70cm 管狀腺瘤性息肉伴低級別上皮內(nèi)瘤變 2 距肛門40cm 混合型息肉 3 距肛門15 17cm 腺癌 術(shù)后錄 一 2013 01 23號在全麻下行了直腸癌切除術(shù) 橫結(jié)腸造瘺術(shù)患者全麻術(shù)后安返病房 予禁食 補液 抗炎 營養(yǎng)支持等對癥治療 切口敷料外觀干燥 造瘺口接肛門袋 胃腸減壓一根接負(fù)壓袋 腹腔引流管一根接引流袋 保留導(dǎo)尿 鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛 術(shù)后錄 二 患者術(shù)后血壓高 予硝苯地平片效果不明顯 硝酸甘油泵入 血壓未得到有效控制請心內(nèi)科會診后加泵烏拉地爾 01 29血壓趨于平穩(wěn)停泵硝酸甘油及烏拉地爾 患者于01 27肛門排氣拔除胃腸減壓 01 28改流質(zhì)飲食01 28停保留導(dǎo)尿 P1焦慮P2睡眠形態(tài)紊亂P3知識缺乏P4有體液不足的危險P5疼痛P6清理呼吸道低效 P7有皮膚完整性受損的危險P8有感染的危險P9自我形象紊亂P10營養(yǎng)失調(diào)P11自理能力下降P12潛在并發(fā)癥 護理目標(biāo)及措施 P1焦慮 2013 01 18P1焦慮與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo) 患者焦慮感減輕措施 評估病人焦慮的原因和程度 鼓勵說出焦慮和害怕的原因 耐心解答病人提出的問題 向病人解釋病情 治療方式及預(yù)后 關(guān)心安慰患者 主動與患者交流溝通 鼓勵患者表達內(nèi)心感受 同時給予安慰 建立良好的護患關(guān)系 4 指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)應(yīng)對焦慮的技巧 深呼吸 肌肉放松 轉(zhuǎn)移注意力 如看電視 聽音樂 5 做家屬工作 使其能夠理解病人 關(guān)心支持病人評價 2013 01 22患者焦慮感減輕 護理目標(biāo)及措施 P2 睡眠形態(tài)紊亂 2013 01 18P2睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變及焦慮有關(guān)護理目標(biāo) 患者休息時間延長 能夠保證有效的睡眠時間措施 1 評估導(dǎo)致病人睡眠形態(tài)紊亂的具體原因和病人的睡眠形態(tài) 如早醒 入睡困難等 并監(jiān)測病人具體的睡眠時數(shù) 2 提供有助于病人入睡的休息環(huán)境 避免大聲喧嘩 保持周圍環(huán)境安靜 關(guān)閉門窗 拉上窗簾 3 有計劃的安排護理活動和治療 盡量減少病人睡眠的干擾 4 指導(dǎo)病人學(xué)會促進睡眠或入睡的方式 如睡前泡腳 5 心理護理 進行有針對性的心理護理 減輕病人的焦慮 恐懼 及興奮程度 從而改善病人的睡眠 評價 2013 01 22患者睡眠時間延長 能夠保證有效的睡眠時間 護理目標(biāo)及措施 P3知識缺乏 2013 01 18P3知識缺乏 缺乏有關(guān)疾病知識及治療知識護理目標(biāo) 患者能夠掌握相應(yīng)的疾病知識及自我保健知識措施 1 評估病人知識缺乏的程度 文化程度 理解能力 做好健康教育 并有針對性的講解2 鼓勵病人保持心情愉快 避免精神刺激 建立和諧的人際關(guān)系 并知道其正確的體位 適當(dāng)休息和活動 勞逸結(jié)合 避免過度疲勞 3 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和規(guī)律飲食4 告知患者術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及注意事項 取得其配合 5 指導(dǎo)患者加強自我觀察 定期隨訪評價 2013 01 22患者基本掌握疾病相關(guān)知識和自我保健知識 護理目標(biāo)及措施 P4有體液不足的危險 2013 01 23P4 有體液不足的危險與術(shù)中丟失體液及術(shù)后禁食 留置胃管有關(guān)護理目標(biāo) 病人體液得以維持平衡措施 1 評估患者的體液情況 包括皮膚的彈性及粘膜情況 出汗 口干等情況2 遵醫(yī)囑及時測量生命體征并做好記錄 發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理3 及時記錄胃腸減壓 腹腔引流 尿量及其性質(zhì) 顏色等 4 觀察傷口敷料的情況 如有異常及時匯報醫(yī)生5 保持靜脈通暢 遵醫(yī)囑及時補液評價 2013 01 25患者生命體征平穩(wěn) 尿量在正常范圍內(nèi) 護理目標(biāo)及措施 P5疼痛 2013 01 23P5疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷及放置引流管有關(guān)護理目標(biāo) 患者疼痛減輕 舒適度增加措施 1 評估疼痛的部位 程度 持續(xù)時間等 并解釋疼痛的原因 承認(rèn)并理解病人的感受2 解釋放置引流管的作用和護理要點 妥善固定 放置引流管拖 拉 拽而引起疼痛加劇 3 盡可能滿足患者舒適度的需要 給予舒適體位 保持環(huán)境安靜無刺激 4 促進舒適 保持床單元整潔 為患者翻身拍背 動作輕柔 注意保護切口5 講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項6 必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑評價 2013 01 27患者疼痛減輕 護理目標(biāo)及措施 P6清理呼吸道低效 2013 01 23P6清理呼吸道低效與手術(shù)全麻分泌物增多 切口疼痛有關(guān)護理目標(biāo) 患者能夠維持有效呼吸未發(fā)生低氧血癥或及時發(fā)現(xiàn)和糾正已發(fā)生的低氧血癥措施 1 加強觀察 密切觀察病人呼吸的頻率 節(jié)律和深淺度 動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度的變化 以了解病人的呼吸功能狀況 2 吸入氧氣 根據(jù)病人呼吸的頻率 節(jié)律 深淺度和血氧飽和度確定氧氣流量3 指導(dǎo)患者深呼吸 有效咳嗽 咳痰 若痰液濃稠 遵醫(yī)囑予霧化吸入4 患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)時 鼓勵病人取半坐臥位使膈肌下移 并定時為病人翻身拍背 促使痰液排出 評價 2013 01 29患者能夠維持有效呼吸未發(fā)生低氧血癥或及時發(fā)現(xiàn)和糾正已發(fā)生的低氧血癥 護理目標(biāo)及措施 P7有皮膚完整性受損的危險 2013 01 24P7有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后懼怕翻身 留有人工肛門有關(guān)護理目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生皮膚完整性受損措施 1 保持床單清潔干燥無渣屑 應(yīng)用氣墊床 出汗多時及時擦洗 更換干凈衣褲 定時查看造口周圍皮膚情況 有無濕疹充血 破潰等 三班嚴(yán)格交接 2 觀察病人皮膚受壓情況 每兩小時翻身一次 翻身時避免拖拉的動作 以免擦破皮膚 定時按摩受壓部位3 指導(dǎo)患者及家屬正確使用肛門袋的方法 保持造口周圍皮膚清潔干燥4 遵醫(yī)囑予以合理的營養(yǎng)和水分評價 2013 01 30患者住院期間未發(fā)生皮膚完整性受損 護理目標(biāo)及措施 P8有感染的危險 2013 01 24P8有感染的危險與放置胃管 造瘺及尿管有關(guān)護理目標(biāo) 患者置管期間不發(fā)生腹腔 口腔 及尿路感染 措施 1 講解留置胃管 尿管 人工肛門的目的和注意事項2 妥善固定胃管 腹腔引流管及尿管 避免牽拉 觀察各種引流液的量 色 性狀3 保持口腔清潔 每日會護 口護兩次4 及時更換各種引流袋 做好造瘺護理 防止逆行感染5 監(jiān)測生命體征 尤其是體溫的變化 發(fā)生異常及時匯報醫(yī)生并處理6 遵醫(yī)囑及時使用各種抗生素評價 2013 01 30患者置管期間不發(fā)生口腔 造瘺口及尿路感染 護理目標(biāo)及措施 P9自我形象紊亂 2013 01 24P9自我形象紊亂造口后排便方式改變有關(guān)護理目標(biāo) 病人能適應(yīng)新的排便方式并自我認(rèn)可 措施 1 與病人熱情交談 鼓勵病人說出內(nèi)心的真實感受 及時發(fā)現(xiàn)其消極情緒 針對情況耐心解說 2 幫助病人正視并參與造口的護理 在進行換藥 更換肛門袋是注意維護病人的尊嚴(yán)和尊重其隱私 并鼓勵病人家屬積極參與 3 患者可進食后指導(dǎo)患者飲食 進食易消化 少刺激及可致便秘的飲食 并養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣 4 指導(dǎo)患者正確使用人工肛門袋 選擇適宜的肛門袋并正確安放 注意保持清潔 及時更換清洗等 5 鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動 保持心情舒暢 評價 2013 01 30患者能適應(yīng)新的排便方式并自我認(rèn)可 護理診斷及措施 P10營養(yǎng)失調(diào) 2013 01 25P10營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與手術(shù)丟失 癌腫消耗 長期禁食有關(guān)護理目標(biāo) 患者營養(yǎng)失調(diào)得到改善并維持機體需要措施 1 觀察病人營養(yǎng)狀況 如皮膚彈性 上臂肌皮褶厚度 體重等 2 禁食期間加強腸外營養(yǎng) 補足葡萄糖 維生素 微量元素等營養(yǎng)成分 待病情好轉(zhuǎn)時可進流質(zhì)飲食 逐漸過渡到普食 以促進胃腸功能的恢復(fù) 3 嚴(yán)密觀察病情 及時進行各項必要的檢查 以了解患者的病情變化 記錄出入量 補液時遵循量入為出的原則 根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液量及補液種類評價 2013 01 30患者營養(yǎng)失調(diào)得到改善并維持機體需要 護理目標(biāo)及措施 P11自理能力下降 2013 01 25P11 自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)護理目標(biāo) 患者住院期間基本的生活需要得到滿足措施 1 定時巡視病房 了解患者的需要 做好晨晚間護理2 保持床單元的整潔干凈 及時更換床單被套及病員服 做好各項基礎(chǔ)護理和生活護理3 患者在住院期間幫助并鼓勵患者在床上主動別動活動4 將物品沒放在病人容易取得地方5 遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)評價 2013 01 30患者住院期間基本的生活需要得到滿足 護理診斷及措施 P12潛在并發(fā)癥 2013 01 26P12潛在并發(fā)癥 切口感染 吻合口瘺 造口并發(fā)癥及腸粘連等護理目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生切口感染 吻合口瘺 造口并發(fā)癥 腸粘連等并發(fā)癥措施 1 觀察切口敷料情況 保持干燥 如有潮濕及