基本醫(yī)療醫(yī)療保險相關政策簡介.ppt

基本醫(yī)療 醫(yī)療保險相關政策簡介 北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定 北京市人民政府 2019 第68號令2019年 月 日起施行北京市人民政府令第141號2019年1月1日起施行 第一次修改 北京市人民政府令第158號2019年6月6日公布之日起施行 第二次修改 北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定 第一章總則 第二章基本醫(yī)療保險基金 第三章基本醫(yī)療保險個人帳戶 第四章基本醫(yī)療保險待遇 第五章補充醫(yī)療保險 第六章醫(yī)療管理 第七章組織管理和監(jiān)督 第八章法律責任 第九章附則北京市人民政府 2019 第68號令 總則 參保人員范圍本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有用人單位 包括企業(yè) 機關 事業(yè)單位 社會團體 民辦非企業(yè)單位 以下簡稱用人單位 及其職工和退休人員 北京市人民政府 2019 第68號令 定點醫(yī)療機構 選擇定點醫(yī)療機構 參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū) 縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構 以下簡稱定點醫(yī)療機構 范圍內選擇4家個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構 其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構 如社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 和廠礦 高校等對內服務的定點醫(yī)療機構 19家A類定點醫(yī)療機構 定點中醫(yī)和定點專科醫(yī)療機構 為全市參保人員的定點醫(yī)療機構 參保人員可直接到上述醫(yī)療機構就醫(yī) 對內服務的定點醫(yī)療機構 僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內的參保人員選擇 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 23號 參保人員在本人選擇的定點醫(yī)療機構中 必須至少選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構 其中參保人員選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務站為社區(qū)衛(wèi)生服務中心派出機構的 可到社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接就醫(yī) 參保人員選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的 可確認中心派出的一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務站直接就醫(yī) 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 24號 參保人員無論什么原因 在非基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用 醫(yī)療保險基金不予支付 京醫(yī)保發(fā) 2019 14號 2019年度北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機構名單 1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院3 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院4 北京大學第一醫(yī)院5 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院6 北京大學人民醫(yī)院7 北京大學第三醫(yī)院8 北京積水潭醫(yī)院9 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院10 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 11 中日友好醫(yī)院12 北京大學首鋼醫(yī)院13 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院14 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院15 北京世紀壇醫(yī)院 北京鐵路總醫(yī)院 16 北京市健宮醫(yī)院17 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院18 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院19 北京市石景山醫(yī)院 北京市基本醫(yī)療保險參保人員可以直接到A類定點醫(yī)療機構就醫(yī) 不受個人選定的定點醫(yī)療機構限制 京醫(yī)保發(fā) 2019 17號北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級分類管理辦法 更改定點醫(yī)療機構 參保人員選擇個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構滿1年后要求變更的 可在每年 月提交書面申請 由用人單位匯總并填寫 北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構登記表 到所在區(qū) 縣醫(yī)療保險事務經辦機構辦理有關手續(xù) 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 23號 退休人員需要變更個人選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構時 區(qū)縣勞動保障部門要及時辦理 對65歲以上人員要給予優(yōu)先照顧 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 24號 自2019年4月1日起退休人員可通過居住地街道 鎮(zhèn) 社會保障事務所辦理定點醫(yī)療機構和門診醫(yī)療費報銷地點等信息的修改變更手續(xù) 京社保發(fā) 2019 1號 現(xiàn)有付費方式 一 按項目付費 針對不同醫(yī)療服務行為制定出具體的服務項目和收費標準 并以此為基礎支付費用 按照實際發(fā)生的項目及費用 根據(jù)現(xiàn)行報銷范圍及相關報銷比例進行的付費報銷模式 必須嚴格執(zhí)行我市現(xiàn)行的 三大目錄 醫(yī)療保險基金有限 以收定支 的原則決定著只能給予廣大參保人員最基本的醫(yī)療保障 為保證基金合理支出 必須建立醫(yī)療服務報銷準入范圍 即我們所說的藥品 診療和服務設施三個 目錄 為現(xiàn)階段主要的付費報銷模式 二 單病種付費 采取按規(guī)定病種費用支付額后付制的結算方式 不按實際發(fā)生醫(yī)療費用支付 病種費用支付額分為醫(yī)療保險基金支付額 參保人員自付額兩部分參保人員在出院時需按規(guī)定交納自付額及不列入病種費用支付額的醫(yī)療服務費用 無論實際費用高于或低于規(guī)定支付額 均按規(guī)定的支付額支付 單病種需注意的問題 病種范圍 看疾病編碼 甲狀腺腫 老年性白內障 急性闌尾炎 子宮平滑肌瘤 腹股溝疝 股疝 卵巢良性腫瘤 膽囊結石 踇外翻 股骨頸骨折 前列腺增生 子宮內膜異位 乳腺纖維腺瘤 下肢靜脈曲張 肛門膿腫 肛裂 肛瘺 痔 不按單病種管理 超大額封頂 轉院 合并特殊病 合并并發(fā)癥等 各病種具體排除情況不完全同 有部分病種有醫(yī)院限制 疝氣補片僅在按單病種結算時納入報銷范圍 不可單獨收費踇外翻手術治療僅在按單病種結算時納入醫(yī)療保險基金支付范圍 京醫(yī)保發(fā) 2019 47號問題解答六規(guī)定 踇外翻及踇外翻繼發(fā)踇囊炎不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍 三 定額付費 回龍觀醫(yī)院精神病住院按定額付費管理 京醫(yī)保發(fā) 2019 4號 腎移植術后服抗排異藥 京人社辦發(fā) 2009 57號 肝移植術后服抗排異藥 京人社醫(yī)發(fā) 2019 192號 定額付費需注意的問題 定額標準分為醫(yī)療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分 參保人員每次結算時只需按規(guī)定交納個人自付的醫(yī)療費用 其余費用由醫(yī)療保險經辦機構同醫(yī)療機構進行結算 肝移植術 腎移植術后實施抗排異藥治療的參保人員 需在指定的定點醫(yī)療機構中選擇一家作為本人抗排異治療的定點醫(yī)療機構 并按有關規(guī)定填寫 北京市醫(yī)療保險特殊病種審批單 連同相關證明報參保區(qū) 縣醫(yī)療保險經辦機構審批 京醫(yī)保發(fā) 2019 55號 京人社醫(yī)發(fā) 2019 192號 基金構成 統(tǒng)籌基金 基金構成 繳費基數(shù) 比例 繳費方式 社保經辦業(yè)務 累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿 年 女滿 年的 按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù) 按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員 享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇 不再繳納基本醫(yī)療保險費 本規(guī)定施行前參加工作施行后退休 繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的 由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后 享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇 不再繳納基本醫(yī)療保險費 經勞動保障行政部門認定 職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的 視同基本醫(yī)療保險繳費年限 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納 用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費 不按時足額繳納的 不計個人帳戶 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用 參保人員入院時 用人單位足額繳納基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療費用互助資金 在住院期間用人單位欠費的的 只支付一個結算期內的醫(yī)療費用 京醫(yī)保發(fā) 2019 14號 大額醫(yī)療費用互助資金 用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1 繳納大額醫(yī)療費用互助資金 職工和退休人員個人按每月3元繳納 用人單位及其職工和退休人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費用互助資金的 大額醫(yī)療費用互助資金不予支付其大額醫(yī)療費用 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 18號 起付線及封頂線 門診 大額基金 起付線 在職人員一個年度內門診起付線1800元 退休人員一個年度內門診起付線1300元 參保人員一個年度內累計支付的最高數(shù)額為2萬元 住院 統(tǒng)籌基金 起付線 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準為1300元 650元 一個年度內統(tǒng)籌基金最高支付數(shù)額為10萬元 享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的參保人員 起付標準按50 確定 申報時需提供低保證復印件 參保人員在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 的家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費用起付標準按50 確定 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 19號 注意 1 統(tǒng)籌基金支付包括住院 留觀 特殊病 家庭病床等住院類費用 2 住院類費用超統(tǒng)籌封頂線后 由大額資金支付 不再計起付線 住院 統(tǒng)籌基金 起付線 參保人員在定點中醫(yī)醫(yī)院針灸科 獨立設置的針灸科病房 住院 以中醫(yī)針灸治療為主的 其住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準降低50 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 126號 北京中醫(yī)醫(yī)院 中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院 北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 中國中醫(yī)研究院望京醫(yī)院 北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 京醫(yī)保發(fā) 2019 1號 京醫(yī)保發(fā) 2019 10號 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 25號 精神病患者在精神病定點?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院 減收起付標準的50 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 62號 支付范圍及標準 統(tǒng)籌基金支付范圍 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用 1 住院治療的醫(yī)療費用 2 急診搶救留觀并收入住院治療的 其住院前留觀 日內的醫(yī)療費用 2019年1月1日起更改為 在急診留觀發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關醫(yī)療費用 京人社醫(yī)發(fā) 2019 255號 3 惡性腫瘤放化療 腎透析 腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用 自2019年9月1日起將血友病 再生障礙性貧血 肝移植術后抗排異治療納入 京人社醫(yī)發(fā) 2019 192號 大額醫(yī)療資金支付范圍 職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數(shù)額的門診 急診醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額 不含起付標準以下及個人負擔的部分 的住院醫(yī)療費用以及特殊病門診醫(yī)療費用 職工和退休人員未經轉診到非本人的定點醫(yī)療機構 緊急搶救除外 或擅自赴外地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費用 大額醫(yī)療費用互助資金不予支付 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 18號 基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍 1 在非本人定點醫(yī)療機構就診的 但急診除外 2 在非定點零售藥店購藥的 3 因交通事故 醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的 京醫(yī)保發(fā) 2019 29號問題解答五 能夠提供公安部門關于肇事方逃逸或無法查找責任人相關文字證明的 其醫(yī)療費用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍 4 因本人吸毒 打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的 5 因自殺 自殘 酗酒等原因進行治療的 京醫(yī)保發(fā) 2019 29號問題解答五 患精神病的參保人員因自殺 自殘 酗酒 經鑒定為完全無責任能力或限制責任能力的 其相關醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金予以支付 6 在國外或者香港 澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的 7 按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的 基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準 北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準 京醫(yī)保字 2000 18號 北京市基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 13號 北京市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 14號 北京市基本醫(yī)療保險服務設施范圍管理暫行辦法 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 15號 北京市基本醫(yī)療保險基金支付范圍 標準修改及增補內容 京醫(yī)保發(fā) 2019 16號 關于調整基本醫(yī)療保險人工器官報銷標準有關問題的通知 京人社醫(yī)發(fā) 2019 170號 社區(qū)用藥 北京市基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍 適用于基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 醫(yī)務室 衛(wèi)生所和門診部 京勞社醫(yī)保發(fā) 2019 98號 本市定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥品報銷范圍 在執(zhí)行基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍基礎上 可以執(zhí)行 北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄 中一級醫(yī)院的使用范圍 定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設的社區(qū)衛(wèi)生服務站 執(zhí)行基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 189號 床位費 傳染病 精神病醫(yī)院或非傳染病 精神病醫(yī)院建筑獨立式精神病 傳染病區(qū) 未經整體改造病房床位費按18元 床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 經整體改造病房床位費按26元 床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 實際收費低于上述標準的 按實際收費納入醫(yī)療保險基金支付范圍 京醫(yī)保發(fā) 2019 16號 參保人員住院期間在優(yōu)質優(yōu)價病房發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍 京醫(yī)保發(fā) 2019 16號 參保人員入住監(jiān)護病房14日后的床位費 按24元 床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 京醫(yī)保發(fā) 2019 16號 特需醫(yī)療費用僅床位費超標可以支付 如有其他項目超標醫(yī)療保險基金不予以支付 京醫(yī)保發(fā) 2019 39號 特級護理費 參保人員因患精神病住院治療后前7日 系統(tǒng)衰竭搶救期入住加強病房后前14日 特級護理費按25元 日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 超過上述規(guī)定床日數(shù)及參保人員因患其他疾病入住加強病房期間 均按一級護理費7元 日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 京醫(yī)保發(fā) 2019 47號 重癥燒傷患者入住監(jiān)護病房后14日內 護理費按50元 日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 參保人員進行心臟體外循環(huán)直視術后護理費 第一日按100元納入醫(yī)療保險基金支付范圍 人工器官支付標準 一 心臟起搏器 單腔每套25200元 雙腔及三腔每套32400元 臨時每套10800元 二 心臟瓣膜 生物膜每套12600元 機械膜每套14400元 三 人工晶體每只1215元 四 人工關節(jié) 人工髖關節(jié)每套8100元 人工膝關節(jié)每套9000元 人工股骨頭 半髖關節(jié) 每套5940元 五 人工血管 一次住院期間發(fā)生的人工血管費用32400元 六 安裝埋藏式心臟復律除顫器及其它體內人工器官32400元 安裝體內人工器官實際收費低于上述標準的 按實際收費金額納入基本醫(yī)療保險的支付范圍 京人社醫(yī)發(fā) 2019 170號 個人負擔項目比例 藥品目錄中注明 需個人部分負擔 的費用 個人要先負擔10 個別藥品在某些情況下使用負擔是50 大型醫(yī)用設備 單項檢查治療費用在200元以上的項目個人要先負擔費用的8 京醫(yī)保字 2000 18號 單項費用500元 含 以上的貴重醫(yī)用材料 納入基本醫(yī)療保險支付范圍的比例為70 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 111號 物理及康復治療 參保人員因中樞神經系統(tǒng)疾病及損傷進行物理 康復治療的 醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后六個月內的物理 康復治療費用 因其他疾病進行物理 康復治療的 醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后三個月內物理 康復治療費用 時限自手術后開始計算 物理及康復治療項目計量單位 部位 的概念為 四肢以肩 肘 腕 髖 膝 踝關節(jié)為界劃分部位 軀干劃分為頸 胸 腰 骶四個部位 頭部為一個部位 京醫(yī)保發(fā) 2019 69號 基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍 北京市公費醫(yī)療管理辦法 第四條 京衛(wèi)公字 1990 第100號 關于加強公費醫(yī)療 大病醫(yī)療保險管理有關問題的通知 第二條 京勞社醫(yī)發(fā) 2000 90號 北京市基本醫(yī)療保險有關問題的解答 一 九 掛號費 空調費 取暖費 體檢費 病歷費 救護車費 整容 矯形費 棉簽 一次性中單等 報銷政策要點歸納 1 病房床位費與護理費的報銷原則 干部病房 醫(yī)保參保人員一律按24元 床日納入 監(jiān)護病房 入住后十四天的費用100 納入 30元管道式集中空氣凈化裝置費自負 十四天后連續(xù)住的按24元 床日納入報銷 要點 不按整次住院累計計算十四天 優(yōu)質優(yōu)價病房 特需 整次住院僅床位特需 床位按24元 床日納入 其他按規(guī)定報銷 如還有其他特需項目 則整次住院費全不報銷 特級護理費 精神病入院前七日 系統(tǒng)衰竭搶救期入住加強病房前十四日 費用100 納入 超過上述時限或因其他病入住按一級護理7元 床日報銷 要點 嚴格掌握報銷適應癥 不按整次住院累計計算十四天 2 血液相關費用報銷原則 嚴格執(zhí)行 京衛(wèi)物價字 2019 3號 衛(wèi)生 物價部門下發(fā)的調價文件 參保人員在一次住院期間內 同一定點醫(yī)療機構為其所做的ABO血型正 反 定型測定 醫(yī)療保險基金僅支付一次費用 要點 僅指對受血者 患者 所做的ABO正反定型 供血者 袋血 不限 3 康復 理療相關費用報銷原則 參保人員因中樞神經系統(tǒng)疾病及損傷進行物理 康復治療的 醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后六個月內的物理 康復治療費用 因其他疾病的 僅支付其發(fā)病后三個月內費用 術后進行康復的 上述時限自術后開始計算 要點 發(fā)病包括開始患病及慢性病急性發(fā)作 項目計量單位 部位 的概念 四肢以肩 肘 腕 髖 膝 踝為界劃分 軀干分為頸 胸 腰 骶四個部位 頭部為一個部位 4 濾器相關費用報銷原則 可報銷的濾器 1 去除白細胞濾器 輸血中用 限非溶血型溶血性輸血發(fā)熱 腫瘤放療期異體白細胞過敏患者 2 血液濾過中用的濾器 3 經皮穿刺下腔靜脈濾過器置入用濾器 4 體外循環(huán)準備轉流中使用的動脈過濾器 5 麻醉過濾器 限報88元 靜脈輸液過濾器不是輸液器 而是配合輸液器使用的一種過濾裝置 限用于脂肪乳 要點 切勿將之與精密過濾輸液器混淆 后者可報銷 5 血透相關費用報銷原則 根據(jù)北京市物價局 北京市衛(wèi)生局 關于制定血液透析政府指導價的通知 京價 醫(yī) 字 2019 317號 中第二條規(guī)定 血液透析指導價包含血液透析整個過程中發(fā)生的全部醫(yī)療費用 定點醫(yī)療機構如使用低分子肝素等替代肝素的藥品 不能單獨收取費用 醫(yī)療保險基金不予支付 6 臨床病理 檢驗相關費用報銷原則 活體組織病理診斷的 部位 目前無法準確定義 給醫(yī)院寬松政策 醫(yī)生能提供在解剖學等學術上有一定依據(jù)的 部位 定義即可 其他項目計量單位 份 種 項 同理判斷 要點 杜絕無依據(jù)按切片數(shù)量計算部位的做法 根治術活體組織病理診斷的概念 對患者病變做徹底治療的均認可 7 項目間是否連帶管理 三個目錄之間 目錄中的每個獨立藥品或項目之間不做連帶報銷管理 除外 器官移植 一次性醫(yī)療耗材判斷一個病例醫(yī)療保險是否報銷的二個步驟 1 從出院診斷看患者所患疾病是否屬可報銷范圍2 疾病屬可報銷范圍的 按目錄對其用藥及所做項目進行甲 乙 丙類劃分 基本醫(yī)療保險個人帳戶 在職職工 個人繳納全部納入 單位繳納按比例劃入退休職工 1 從2019年4月起 參加基本醫(yī)療保險退休人員的個人賬戶改為按定額標準劃入 70歲以上退休人員個人賬戶按每人每月110元 70歲以下退休人員個人賬戶按每人每月100元劃入 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 9號 2 自2009年5月1日起 退休人員醫(yī)療保險個人賬戶分配不再與單位繳費狀態(tài)掛鉤 即無論參保單位是否欠繳醫(yī)療保險費 退休人員均按月足額分配醫(yī)療保險個人賬戶 退休人員個人每月應交納的3元大額醫(yī)療費用互助資金不再通過單位代為繳納 改由區(qū) 縣 社會保險基金管理中心從分配給退休人員醫(yī)療保險個人賬戶中代為扣繳 京社保發(fā) 2009 32號 個人賬戶構成 結算周期 關于結算周期 參保人員住院治療不超過90天的 每次住院為一個結算期 超過90天 發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結算期 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 19號 精神病患者住院 360天內只收取一次統(tǒng)籌基金起付標準費用 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 62號 特殊病結算周期為360天 家庭病床結算周期為180天 報銷比例 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 111號文件 自2019年7月1日起在職職工門診起付線1800元 京人社醫(yī)發(fā) 2019 100號文件 自2019年5月1日起確定最新報銷比例 封頂線 三級醫(yī)院在職人員 分段計算累加支付 示意圖 補充醫(yī)療保險 享受范圍 參加北京市基本醫(yī)療保險的退休人員報銷范圍 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內 不含起付標準以下部分 及大額醫(yī)療費用互助資金支付范圍內 不含門診1300元以下部分 由個人按比例負擔的醫(yī)療費報銷比例 50 報銷后的費用直接劃入退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶 異地安置退休人員通過單位支付 住院費用涉及的補充險費用須對醫(yī)院結算完成后才能支付 持卡結算后改為醫(yī)院墊付 區(qū) 縣醫(yī)保中心在完成社會化退休人員門 急診大額醫(yī)藥費用審核結算的同時 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)根據(jù)已審核結算的個人自付的數(shù)據(jù) 自動計算出應給付的補充醫(yī)療保險費用數(shù)額 京醫(yī)保發(fā) 2019 25號 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 9號自2019年4月1日起實施 全市退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險 公費醫(yī)療單位補充保險 公費醫(yī)療單位補充保險報銷后 參保人員個人負擔比例為 一 門急診年度內累計超過1300元以上部分的醫(yī)療費用退休人員個人負擔5 在職職工個人負擔10 二 住院起付線以下部分的醫(yī)療費用退休人員個人負擔5 在職職工個人負擔10 起付標準以上部分的醫(yī)療費用 退休人員個人負擔3 基本醫(yī)療保險報銷部分個人負擔低于3 的 按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行 起付標準以上部分的醫(yī)療費用 在職職工個人負擔6 基本醫(yī)療保險報銷部分個人負擔低于6 的 按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行 基本醫(yī)療保險重要概念釋義 基本醫(yī)療保險范圍內費用 簡稱醫(yī)保內費用 是可納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定 起付線 報銷比例 封頂線及各種補充保險報銷比例 進行分割結算報銷的費用 是以全部納入支付范圍的甲類項目為主 加上剔除自費部分的乙類項目 單價大于500的特殊材料 人工器官之后的費用 以及有對應診療項目的單價小于500的醫(yī)用一次性耗材費用的總和 基本醫(yī)療保險重要概念釋義 基本醫(yī)療保險范圍外費用 簡稱醫(yī)保外費用 為不能納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定 起付線 報銷比例 封頂線及各種補充保險報銷比例 進行分割結算報銷的費用 主要包括 三大目錄之外的丙類項目 乙類藥品 項目中須由個人按比例負擔的部分 單價大于500的特殊材料 一次性器械按比例個人負擔的部分 及體內植入人工器官最高限額以外的部分 即自費金額加自付二金額 另外 當醫(yī)療行為違反醫(yī)保 物價 醫(yī)政 藥監(jiān)等規(guī)定 報銷相關規(guī)定 雖然作為藥品 項目和材料本身應屬于醫(yī)保報銷范疇 但此種費用屬于違規(guī)費用或不合理費用 也應屬于醫(yī)保外費用 應自付或拒付 醫(yī)保外費用不納入醫(yī)?；?統(tǒng)籌 大額基金 退休 單位補充險 支付范圍 基本醫(yī)療保險費用報銷分割示意圖 一個年度內門 急診費用待遇累計分割支付示意圖 一個年度內住院類費用待遇累計分割支付示意圖 特殊規(guī)定 門診特殊病 惡性腫瘤放化療 腎透析 腎移植術后抗排異治療血友病 再生障礙性貧血 肝移植術后抗排異治療自2019年9月1日起納入 京人社醫(yī)發(fā) 2019 192號 肝腎聯(lián)合移植術后實施抗排異治療 參照腎移植術后抗排異治療的相關報銷辦法執(zhí)行 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 176號 特殊病審批 參保人員可在本人選定就醫(yī)的定點醫(yī)療機構或?？?中醫(yī) A類定點醫(yī)療機構中確定一家作為 特殊病種 定點醫(yī)療機構 異地安置或長期派駐外地工作的患 特殊病種 的參保人員可在個人選擇的兩家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構中認定一家作為異地 特殊病種 定點醫(yī)療機構 特殊病種 定點醫(yī)療機構只能確定一家 批準期限為一年 批準期限到期后 參保人員如要求變更的應及時為參保人員辦理變更手續(xù) 變更前的 特殊病種 定點醫(yī)療機構自動撤消 京醫(yī)保發(fā) 2019 22號 參保人員辦理特殊病審批后 其發(fā)生的費用360天為一個結算期 其中包括在此期間治療特殊疾病的門診 住院醫(yī)療費用和治療其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 119號 特殊病審批 參保人員持二 三級定點醫(yī)療機構出具的 特殊病種診斷證明 到本人申請的 特殊病種 定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室領取 北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單 按要求填寫后攜帶社?？?到參保區(qū) 縣醫(yī)療保險經辦機構辦理 特殊病種 審批 經批準后 個人留存一份 審批單 另一份交到個人選定的 特殊病種 定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室 在批準期限內 享受 特殊病種 醫(yī)療費用報銷的相關待遇 特殊病審批流程 醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室領取審批單 一式三聯(lián) 醫(yī)院按要求填寫 審批單 醫(yī)師簽字后 加蓋定點醫(yī)療機構印章 用人單位應按要求在 審批單 中填寫意見 加蓋印章 到區(qū) 縣醫(yī)療保險經辦機構辦理 特殊病種 審批手續(xù) 區(qū)縣留存一聯(lián)審批單備案 個人留存一份 審批單 另一份交到 特殊病種 定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室 特殊病審批注意事項 有效期一年 續(xù)批有效 惡性腫瘤放化療審批日期可以不連續(xù) 一年之內變更醫(yī)院需結清上一家醫(yī)院特殊病費用后方可辦理變更 到期需要辦理特殊病續(xù)批手續(xù)的參保人員需及時續(xù)批 特殊病結算周期 特殊病種 結算周期起始日期自完成審批手續(xù)后 首次發(fā)生門診 特殊病種 或住院費用時開始計算 住院病人以入院時審批信息為準 特殊病種 結算周期為360天 若結算周期超出審批期限 定點醫(yī)療機構應告知參保人員繼續(xù)辦理 特殊病種 的審批手續(xù) 京醫(yī)保發(fā) 2019 22號 易地安置及長期駐外 易地安置或長期派住外地工作的參保人員 選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構時 應填寫 北京市醫(yī)療保險易地安置 外轉醫(yī)院 申報審批單 異地安置人員可選擇當?shù)匾患亦l(xiāng)級 含 以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構 長期派住外地人員可選擇當?shù)匾患铱h級 含 以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構 上述人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)療機構 易地安置或長期派住外地工作的參保人員 在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內可自主選擇兩家醫(yī)療機構為本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 119號其醫(yī)療保險待遇 基本醫(yī)療保險用藥范圍 診療項目及服務設施范圍標準 按本市的有關規(guī)定執(zhí)行 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 19號 異地安置人員在安置地就醫(yī)發(fā)生的藥品費用 凡符合 北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄 中所列通用名稱的 醫(yī)療保險基金予以支付 京醫(yī)保發(fā) 2019 45號 易地安置及長期駐外審批 填寫 北京市醫(yī)療保險易地安置 外轉醫(yī)院 申報審批表 先變更人員類別 社保 在職職工 在職長期駐外職工退休人員 退休異地安置人員審批單蓋當?shù)蒯t(yī)保管理部門章 回京后蓋單位章 社會化退休人員蓋社保所章 審批有效期 在職一年 退休三年 不改變醫(yī)院 醫(yī)療管理 就醫(yī)管理 北京市基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理暫行辦法 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 23號對定點醫(yī)療機構和零售藥店的管理 臨時外出就醫(yī) 參保人員因公外出和探親期間 在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的 可在當?shù)匾患铱h級 含 以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī) 醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核支付 因公外出需單位開具外出證明 轉院 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時 可在就近的定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)或住院治療 但病情穩(wěn)定后應及時轉回本人的定點醫(yī)療機構 參保人員因病情需市內轉診轉院時 須經本人就醫(yī)的二 三級定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上人員填寫 北京市醫(yī)療保險轉診單 由醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門核準 社區(qū)衛(wèi)生服務中心可向與本單位建立雙向轉診關系的上級醫(yī)院轉診 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 23號轉出后24小時內再入院的 可以按照連續(xù)入院對待 否則按重新入院對待 京醫(yī)保發(fā) 2019 47號 就醫(yī)相關規(guī)定 參保人員就醫(yī)后 可在就診的定點醫(yī)療機構取藥 也可持加蓋定點醫(yī)療機構專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥 參保人員住院治療 如使用個人應自費的藥品 診療項目及服務設施的 需經本人或家屬同意 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 23號丟失票據(jù)的按京醫(yī)保發(fā) 2019 66號文件要求執(zhí)行 次年4月1日至30日申報 參保人員需要退費的 需持社保卡和相關票據(jù)到費用發(fā)生地醫(yī)療機構辦理退費 關于開藥量 門診開藥量急性病不得超過三日量 慢性病不超過七日量 行動不便的可開兩周量 京勞社醫(yī)發(fā) 2019 23號 十種慢性病 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性肝炎 肝硬化 結核病 精