液體治療共識(shí)2007.doc

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí) （2007）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)吳新民 于布為 薛張綱 徐建國(guó) 岳云 葉鐵虎 王俊科 黃文起（執(zhí)筆）一、概述液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng) 50 多年的發(fā)展，取得了很多一致的意見(jiàn)；但是在諸如“開(kāi)放性輸液或限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定本行業(yè)專家共識(shí)。此專家共識(shí)并不具備強(qiáng)制性，亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。推薦意見(jiàn)1：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（A 級(jí) ）注 采納Delphi 分級(jí)法的推薦級(jí)別（見(jiàn)附件1），以下的推薦意見(jiàn)均采用同樣分級(jí)方法。二、人體液體分布人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上Na + /K +ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見(jiàn)附件 2），并隨年齡增加有一定變化（見(jiàn)附件 3），其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以 K+ 為主，細(xì)胞外液以 Na +為主，Na+ 是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+ 和Cl- ）自由通過(guò)，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過(guò)，從而使其保留在血管內(nèi)。液體在全身的分布可通過(guò)Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA (P MV -P T )-（COP MV -COPT )，Jv 代表單位時(shí)間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性，普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh 值較靜脈端高4 倍；A 為毛細(xì)血管表面積；P MV 代表毛細(xì)血管靜水壓；P T為組織靜水壓； 為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當(dāng) 為0 時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜，當(dāng)為1 時(shí)，血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的 值超過(guò)0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COP MV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。推薦意見(jiàn)2：掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E 級(jí)）三、監(jiān)測(cè)方法目前臨床上尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）心率（HR）麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；（2）無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）血壓監(jiān)測(cè)通常采用無(wú)創(chuàng)袖帶血壓，一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動(dòng)脈血壓（MAP）大于60mmHg；（3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0 mL/(kg.h)以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)；（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，SpO2波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。（5）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲（TEE）已逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可有效評(píng)估心臟充盈的程度。推薦意見(jiàn) 3：麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級(jí)）2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP 監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視CVP 的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化13%，或收縮壓下降 5 mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一；（4）心室舒張末期容量(EDV) 是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF)，左心 EDV 測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖，右心 EDV 測(cè)定采用漂浮導(dǎo)管。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）；（5）FloTracFloTrac 是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。推薦意見(jiàn)4：大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化 重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化（C級(jí)）3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（1）動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對(duì)HCO3- 的影響程度。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜 CO （pHi）監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。推薦意見(jiàn) 5：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì),酸堿平衡,血糖變化和血乳酸水平（B 級(jí)）（2）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括心輸出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些組織血管床的攝氧率。調(diào)節(jié)Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。推薦意見(jiàn)6：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb 和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況（C級(jí)）（3）凝血功能大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析。四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括1. 每日正常生理需要量；2. 術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；3. 麻醉手術(shù)期間的液體再分布；4. 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；5. 術(shù)中失血失液量。應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。推薦意見(jiàn)7：重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級(jí)）（二） 術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量麻醉手術(shù)期間的生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始計(jì)算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見(jiàn)表1。表1 人體每日生理需要量體 重輸入速度ml/(kgh第一個(gè)10kg4第二個(gè)10kg2以后每個(gè)10kg12、術(shù)前累計(jì)缺失量患者術(shù)前禁水禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒(méi)得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8 小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（410+210+150）ml/h8 h880ml，由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過(guò)度失液，包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等，也應(yīng)視為術(shù)前液體丟失量。理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)Na+ 、K+ 、Mg2+ 、Ca2+ 、HCO3-的含量。推薦意見(jiàn) 8：麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體溶液（C級(jí)）3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布：麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加，均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。推薦意見(jiàn)9：術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E 級(jí)）4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的擴(kuò)容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。推薦意見(jiàn)10：麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理（C級(jí)）5、術(shù)中失血量手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性的處理。精確評(píng)估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。（1）紅細(xì)胞丟失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在Hb100g/L 或Hct 0.30 以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等ASA-級(jí)），應(yīng)維持Hb 100g/L（100-120g/L）。當(dāng)患者的Hb70g/L（或Hct 100-120g/L（Hct0.30）（C級(jí)）（2）凝血因子、血小板的丟失及處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療，必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治療適應(yīng)證包括：凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療；華法令等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位（200-250ml）FFP可使成人增加約 2%3%的凝血因子，即如患者使用 1015ml/kg 的 FFP，就可以維持 30%的凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，0纖維蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP 需加溫至37 C后再輸注。血小板明顯缺少（ 50109 /L）和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血（5,000ml）補(bǔ)充FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.510109 /L。冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF和纖維蛋白原。一個(gè)單位 FFP 可分離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行ABO 配型，溶解后立即使用。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平。推薦意見(jiàn)12：各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子（D級(jí)）推薦意見(jiàn)13：術(shù)中血小板濃度低于50 109 /L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板（C級(jí)）（3）血容量補(bǔ)充術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補(bǔ)充血容量不足。部分失血患者可不需要給予血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。推薦意見(jiàn)14：術(shù)中失血采用血制品 晶體液和（或）膠體液進(jìn)行補(bǔ)充（D級(jí)）五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題1、治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。晶體液的溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過(guò)時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；膠體液的溶質(zhì)為1100nm，光束通過(guò)時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布：5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增加、糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。（1）電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5 可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，僅為 255mOsm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予醋酸林格氏液（pH7.4、滲透濃度294mOsm/L）。高張氯化鈉溶液的Na +濃度在2501200mmol范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成，興奮Na +敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)（7.5%）4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。（2）膠體溶液膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足的患者；麻醉期間需擴(kuò)充血容量的患者。人工膠體主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。 明膠由牛膠原水解而制成。目前的改良明膠具有擴(kuò)容效能，血漿半衰期23 小時(shí)。國(guó)內(nèi)常用4%明膠，分為琥珀明膠（商品名：Gelofusine 又稱佳樂(lè)施 ）和尿聯(lián)明膠（商品名：Haemercel又稱海脈素 ）兩種制劑。其對(duì)凝血功能和腎功能影響較小，應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。 右旋糖酐由蔗糖酶解后合成，最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐 40 和右旋糖酐 70，后者擴(kuò)容治療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐 40 可明顯降低血液粘稠度，增加毛細(xì)血管的血流速度，達(dá)到改善微循環(huán)的目的，常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成，而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐輸入量超過(guò)20 ml/（kgd）則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間。 羥乙基淀粉是通過(guò)對(duì)支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀粉的平均分子量、取代級(jí)、C2/C6 比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子羥乙基淀粉（70g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。推薦意見(jiàn)17：大量輸血治療期間要維持必要的血容量血紅蛋白和凝血因子（D級(jí)）5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋：Hct 0.450.30 時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0.30 達(dá)到最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Hct 水平（0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使Hct 降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。6、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。推薦意見(jiàn)18：滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要（D級(jí)）附件 1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí) 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn) 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn) 附件 2 成人的體液組成（成年男性 70kg 為例） 占身體重量(%) 體液容量(L) 總體液量TBW 60 42 細(xì)胞內(nèi)液ICF 40 28 細(xì)胞外液 ECF 20 14 組織間液 IFV 16 11 血漿溶液 PV 4 3 附件 3 不同年齡人體的體液組成 足月兒(%) 6月嬰兒(%) 2 14歲(%) 總體液量TBW 80 80 70 細(xì)胞內(nèi)液ICF 35 40 40 細(xì)胞外液ECF 45 40 30 組織間液 IFV 34.5 25 血漿 PV 5.5 5 全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)附件 4 外周靜脈留置針的最大流量 （ml/min）20G 留置針 50 6018G 留置針 98 10016G 留置針 200 21014G 留置針 340 360編者按 2007年12月1-2日,“2007費(fèi)森尤斯麻醉高峰論壇”在云南麗江大港國(guó)際飯店召開(kāi)。全國(guó)200名臨床麻醉學(xué)專家參加了本次會(huì)議。北京大學(xué)第一醫(yī)院吳新民教授在會(huì)上致辭,同時(shí)向與會(huì)專家介紹了即將頒布的我國(guó)第一部術(shù)中液體治療專家共識(shí)的制訂目的與相關(guān)思考,并就此與參會(huì)專家展開(kāi)熱烈討論,這無(wú)疑成為本次會(huì)議的最大亮點(diǎn)。此外,專家們還介紹了液體治療在各類手術(shù)麻醉應(yīng)用中的最新進(jìn)展?，F(xiàn)將會(huì)議重點(diǎn)內(nèi)容綜述如下。 中國(guó)第一部術(shù)中液體治療專家共識(shí)制訂目的與思考 1. 術(shù)中液體治療專家共識(shí)制訂目的 本次會(huì)議上最具劃時(shí)代意義的事件,是與會(huì)專家介紹了制訂我國(guó)第一部術(shù)中液體治療專家共識(shí)(簡(jiǎn)稱共識(shí))的目的和思路。該共識(shí)的即將出臺(tái)標(biāo)志著麻醉領(lǐng)域液體治療從此邁上了一個(gè)新臺(tái)階。專家指出,目前液體治療在外科麻醉領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,然而對(duì)于如何正確進(jìn)行液體治療至今尚未達(dá)成共識(shí),因此非常有必要制訂一部符合我國(guó)國(guó)情、便于臨床借鑒和應(yīng)用的參考性文件,以期指導(dǎo)麻醉科醫(yī)師給予患者正確、合理的液體治療。此次麻醉高峰論壇恰好為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)廣闊的交流平臺(tái),并很好地促進(jìn)了該共識(shí)的完善與盡快出臺(tái)。 2. 有關(guān)術(shù)中液體治療專家共識(shí)的思考 液體治療的目標(biāo)是維持患者術(shù)中血容量正常和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保證足夠的膠體滲透壓,同時(shí)還應(yīng)確保微循環(huán)改善,以維持有效穩(wěn)定的組織灌注和細(xì)胞氧合,從而保證患者安全渡過(guò)手術(shù)期。醫(yī)生在給予患者術(shù)中液體治療前首先應(yīng)明確丟失的是哪部分液體,然后根據(jù)不同疾病特點(diǎn)和不同人群(老年、兒童、妊娠婦女等),選擇合適的液體進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液治療。 目前臨床上可以用來(lái)進(jìn)行術(shù)中靜脈內(nèi)液體治療的制品主要分為晶體液和膠體液兩種。晶體液補(bǔ)充容量效果快,但往往在輸注后出現(xiàn)明顯的血液稀釋和膠體滲透壓下降現(xiàn)象,進(jìn)而造成水腫和漏出液形成。而膠體液可以減輕心、肺、腦等重要臟器水腫,在血液循環(huán)中滯留時(shí)間也更長(zhǎng),因此更適用于術(shù)中的持續(xù)液體治療。與其他膠體液相比,新一代中分子量羥乙基淀粉130/0.4(萬(wàn)汶)作為一種理想的膠體液,能夠在血管內(nèi)停留適當(dāng)?shù)臅r(shí)間,從而更好地改善血流動(dòng)力學(xué),可有效改善微循環(huán)和臟器灌注,提高組織氧合。萬(wàn)汶的分子量為13萬(wàn)道爾頓,因此可防堵毛細(xì)血管滲漏,在毛細(xì)血管漏綜合征(CLS)狀態(tài)下減輕因輸液造成的進(jìn)一步滲漏。此外萬(wàn)汶可抑制炎癥反應(yīng),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、凝血和腎功能影響小,安全性良好。 與會(huì)專家認(rèn)為,該共識(shí)應(yīng)該適用于大多數(shù)人群,不能期望僅通過(guò)一部共識(shí)就解決所有的臨床問(wèn)題,具體問(wèn)題應(yīng)具體對(duì)待,而且要在臨床實(shí)踐中不斷加以完善。該共識(shí)即將于2008年初頒布,期待這部凝聚國(guó)內(nèi)麻醉領(lǐng)域?qū)＜抑腔劢Y(jié)晶的共識(shí)能夠簡(jiǎn)便、實(shí)用地指導(dǎo)醫(yī)師臨床應(yīng)用。 液體治療在手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用進(jìn)展 液體治療廣泛用于外科麻醉,以下就其在某些手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展情況做一簡(jiǎn)要介紹。 1. 液體治療在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 武漢協(xié)和醫(yī)院姚尚龍教授指出,剖宮產(chǎn)主要采用硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)和腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA),少用全身麻醉。母體低血壓是腰麻最常見(jiàn)的并發(fā)癥,對(duì)于母親來(lái)說(shuō),可造成意識(shí)喪失、惡心嘔吐、呼吸暫停和心臟驟停;對(duì)于嬰兒來(lái)說(shuō),可引起缺氧、致死性酸中毒甚至神經(jīng)損害。因此在圍術(shù)期應(yīng)給予產(chǎn)婦合理的體液管理。目前主要防治母體低血壓的方法包括改變母體體位、使用血管活性藥物及補(bǔ)液。但血管活性藥物可減少胎盤氧供,從而給胎兒帶來(lái)不利影響,因此應(yīng)避免使用。 理想的補(bǔ)液要求:盡可能小量,盡可能避免水腫,盡可能快速恢復(fù)血容量和改善微循環(huán)灌注,以及盡可能保證組織氧合。2006年的一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果顯示,對(duì)于預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生,膠體液比晶體液更有效(RR:0.68, 95%CI:0.520.89)。2007年Ko JS的研究結(jié)果顯示,無(wú)論在接受腰麻還是CSEA的產(chǎn)婦中,膠體液(萬(wàn)汶)較晶體液可更有效地預(yù)防術(shù)中低血壓和術(shù)后惡心、嘔吐。中分子量羥乙基淀粉(HES)130/0.4(萬(wàn)汶)可安全有效用于剖宮產(chǎn)手術(shù),有效減少母體低血壓的發(fā)生,其優(yōu)點(diǎn)包括:過(guò)敏反應(yīng)少、無(wú)宮縮作用、對(duì)凝血功能無(wú)影響、無(wú)疾病傳播及可用于02歲的嬰幼兒。 既往的研究已明確表明,術(shù)前輸入膠體液可有效改善母體低血壓。近期越來(lái)越多的研究表明,相對(duì)而言,監(jiān)測(cè)宮內(nèi)血流(UBF)可更準(zhǔn)確地描述預(yù)擴(kuò)容作用。使用晶體液雖然可短暫維持母體血壓正常,但此時(shí)子宮胎盤的血流量已經(jīng)下降,并開(kāi)始影響到胎兒。對(duì)胎兒Apgar評(píng)分影響的薈萃分析表明,膠體液對(duì)胎兒Apgar評(píng)分和改善酸中毒有益。而血管活性藥物對(duì)胎兒Apgar評(píng)分不僅無(wú)益,還可能導(dǎo)致缺氧。相比晶體液和血管活性藥物,膠體液(如HES,不通過(guò)胎盤,對(duì)胎兒安全)對(duì)胎兒有更積極的影響。 母體低血壓在麻醉并發(fā)癥中最常見(jiàn),但可通過(guò)輸注膠體液來(lái)有效防治,且對(duì)胎兒有益。目前產(chǎn)科遵循快速、單劑和穩(wěn)定三原則對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行擴(kuò)容治療:靜脈輸注膠體液萬(wàn)汶,強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后即刻打開(kāi)靜脈通道,迅速輸注500 ml萬(wàn)汶,以便快速穩(wěn)定血壓,使產(chǎn)婦和胎兒同時(shí)獲益。 2. 萬(wàn)汶對(duì)腎臟和凝血功能無(wú)明顯影響 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院王祥瑞教授在報(bào)告中指出,不同HES分子量、取代級(jí)、取代方式(C2/C6)和濃度對(duì)擴(kuò)容效果、腎臟和凝血功能有不同影響。老年或腎臟及凝血功能有障礙的患者可能受上