糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí).doc

糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí) 糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括多種類型，其中以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神經(jīng)病最為常見(jiàn)。早期識(shí)別和治療DPN，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。一、臨床癥狀和體征 通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，尋找周圍神經(jīng)受累的證據(jù)是診斷DPN的第一步。（一）病史 肢體麻木、疼痛等感覺(jué)異常為DPN的常見(jiàn)主訴。臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)感覺(jué)異常的性質(zhì)、分布范圍和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，同時(shí)明確感覺(jué)障礙是否符合周圍神經(jīng)分布以及肢體疼痛是否符合神經(jīng)痛的特點(diǎn)。應(yīng)注意詢問(wèn)是否有排汗異常、腹瀉、便秘、性功能障礙等癥狀，從而了解有無(wú)自主神經(jīng)受累。糖尿病患者出現(xiàn)肢體肌肉無(wú)力和萎縮通常相對(duì)較晚。（二）體格檢查1感覺(jué)檢查：應(yīng)仔細(xì)檢查患者有無(wú)振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)減退以及痛覺(jué)過(guò)敏，DPN的感覺(jué)障礙通常以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，嚴(yán)重者可有感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)。2運(yùn)動(dòng)檢查：患者可有足部或手部小肌肉的無(wú)力和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚。3腱反射檢查：通?？沙霈F(xiàn)腱反射減低或消失，尤以跟腱反射為著，是診斷DPN的主要體征之一。4自主神經(jīng)功能檢查：注意有無(wú)足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍，注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等。（三）注意事項(xiàng)1應(yīng)重視下肢的感覺(jué)障礙和腱反射檢查。2詢問(wèn)患者有無(wú)偏食、飲酒史、藥物或毒物接觸史以及家族史等，從而有助于對(duì)病因進(jìn)行鑒別。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)通路病變、功能性疾病或內(nèi)外科相關(guān)疾病也可有感覺(jué)異?；蚰承┳灾魃窠?jīng)癥狀（如性功能障礙、便秘、排尿困難等），詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查是鑒別DPN與其他疾病的關(guān)鍵。二、輔助檢查（一）生化檢查1血糖相關(guān)檢查：對(duì)于周圍神經(jīng)病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行空腹血糖、葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖和糖化血紅蛋白測(cè)定，明確患者有無(wú)糖尿病。2根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的差異，可選擇不同的化驗(yàn)檢查進(jìn)行鑒別，如：血常規(guī)、肝。腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B12：檢測(cè)等，必要時(shí)可進(jìn)行毒物篩查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。（二）神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查能夠確認(rèn)周圍神經(jīng)病變，并輔助判斷其類型以及嚴(yán)重程度；對(duì)于無(wú)癥狀的糖尿病患者，電生理檢查有助于發(fā)現(xiàn)其亞臨床周圍神經(jīng)病變。當(dāng)病史和體檢已經(jīng)能夠明確周圍神經(jīng)病變及其類型時(shí)，神經(jīng)電生理檢查并非必需。1神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定在DPN的診斷中具有重要作用。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：主要表現(xiàn)為感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低，下肢遠(yuǎn)端更為明顯，傳導(dǎo)速度相對(duì)正常，符合長(zhǎng)度依賴性軸索性周圍神經(jīng)病的特點(diǎn)。當(dāng)存在嵌壓性周圍神經(jīng)病時(shí)，跨嵌壓部位的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可有減慢。在以自主神經(jīng)表現(xiàn)為主者，感覺(jué)傳導(dǎo)可以正常。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床病變。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度早期通常正常，一般無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散，后期可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低，傳導(dǎo)速度輕度減慢。在單神經(jīng)病或腰骶叢病變時(shí)，受累神經(jīng)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅可以明顯降低，傳導(dǎo)速度也可有輕微減慢。在合并嵌壓性周圍神經(jīng)病者，跨嵌壓部位傳導(dǎo)速度可明顯減慢。2針極肌電圖檢查：針極肌電圖檢查可見(jiàn)異常自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增高，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位募集減少。針極肌電圖能夠證實(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害，發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，并協(xié)助不同神經(jīng)病變分布類型的定位。在以自主神經(jīng)或感覺(jué)神經(jīng)受累為主的周圍神經(jīng)病變，針電極檢測(cè)的陽(yáng)性率較低。3F波和H反射：可有潛伏期延長(zhǎng)，以下肢神經(jīng)為著。4皮膚交感反應(yīng)測(cè)定：有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常。表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低或引不出波形。5定量感覺(jué)測(cè)定：可以定量評(píng)估深感覺(jué)和痛溫覺(jué)的異常，常用于DPN的臨床研究；對(duì)于痛覺(jué)纖維的評(píng)估，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷，對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病的診斷有輔助作用。6其他：心率變異度測(cè)定可反映副交感神經(jīng)的功能，是診斷小纖維受累為主周圍神經(jīng)病變的主要方法之一。痛覺(jué)誘發(fā)電位也可以評(píng)估痛覺(jué)通路的異常，目前主要用于臨床研究。（三）影像學(xué)檢查 對(duì)于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學(xué)檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。（四）神經(jīng)或皮膚活體組織檢查 皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自主神經(jīng)病的診斷中具有一定價(jià)值。神經(jīng)活體組織檢查主要用于鑒別其他疾病，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選擇。（五）其他自主神經(jīng)功能的測(cè)定 不同的自主神經(jīng)功能有相應(yīng)的檢測(cè)方法，如測(cè)定臥位和立位或Valsalva試驗(yàn)引起的血壓變化和心率變化，可以反映心臟自主神經(jīng)功能；B超檢測(cè)膀胱殘余尿和尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定有助于排尿困難的鑒別診斷。三、糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件1明確患有糖尿病。2存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。（二）糖尿病周圍神經(jīng)病的分類 糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病。1遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。菏荄PN最常見(jiàn)的類型。主要表現(xiàn)為隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對(duì)稱，多以肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套襪套樣感覺(jué)障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，可伴有自主神經(jīng)受損表現(xiàn)。早期肌無(wú)力和肌萎縮通常不明顯。2糖尿病自主神經(jīng)病：以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時(shí)可無(wú)心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加。3糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)?。阂哉猩窠?jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見(jiàn)，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更容易受累。腦神經(jīng)亦可受累，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常為急性起病。4糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢?。阂卜Q糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，常見(jiàn)于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺(jué)障礙，相繼出現(xiàn)肌肉無(wú)力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側(cè)或雙側(cè)受累，診斷時(shí)需要首先除外其他原因的神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。5其他糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)?。禾悄虿∏爸車窠?jīng)病是糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p相關(guān)的周圍神經(jīng)病，臨床特點(diǎn)和DPN相似。糖尿病治療相關(guān)的周圍神經(jīng)病較為少見(jiàn)，通常在采用胰島素或其他方法過(guò)于快速地控制血糖后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急性遠(yuǎn)端對(duì)稱性神經(jīng)痛，疼痛往往較為難治，部分患者在1-2年后可自發(fā)緩解。四、鑒別診斷 在DPN診斷過(guò)程中，需要與多種其他病因?qū)е碌闹車窠?jīng)病進(jìn)行鑒別，特別是當(dāng)臨床存在明顯的肢體無(wú)力或神經(jīng)電生理顯示傳導(dǎo)速度明顯減慢時(shí)，診斷DPN應(yīng)該慎重。臨床常需要與其鑒別的疾病包括：慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。DPN為排除性診斷，但臨床表現(xiàn)典型時(shí)，通常不需要進(jìn)行各種復(fù)雜的檢查。五、糖尿病周圍神經(jīng)病的治療（一）病因治療 積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定。建議將糖化血紅蛋白控制在7% 以內(nèi)，但具體控制程度應(yīng)個(gè)體化。（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療，包括具有抗氧化應(yīng)激作用的藥物（如一硫辛酸），改善代謝紊亂類藥物（如醛糖還原酶抑制劑）以及各種改善微循環(huán)的藥物等。但是，臨床研究顯示當(dāng)DPN發(fā)生后，目前尚無(wú)藥物能夠逆轉(zhuǎn)周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展。（三）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物 臨床可選擇多種B族維生素類（如硫胺素和甲鈷胺等）作為針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)的輔助治療藥物。（四）對(duì)癥治療 神經(jīng)痛是影響DPN患者生活質(zhì)量的主要因素之一，臨床有多種藥物可以改善患者神經(jīng)痛的癥狀，如阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等，具體參見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(shí)。對(duì)于自主神經(jīng)病變引起各系統(tǒng)受累的癥狀，可根據(jù)情況分別治療，如胃腸道排空功能減退者，可適當(dāng)選擇胃腸動(dòng)力藥物，需注意降糖藥的用量，防止低血糖的發(fā)生；對(duì)于存在明顯直立性低血壓者，可使用彈力襪，但需注意下肢的血液循環(huán)情況。應(yīng)避免使用可能加重自主神經(jīng)病癥狀的藥物。（五）預(yù)防 加強(qiáng)健康教育，提高患者自我護(hù)理能力。積極控制高血壓和高脂血癥，改變生活方式，控制體重，避免吸煙和過(guò)度飲酒。早期發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損以及糖耐量異常的患者，并進(jìn)行積極干預(yù)。執(zhí)筆：劉明生參與討論人員（按姓氏拼音順序排序） 包雅琳（中華神經(jīng)科雜志編輯部）、卜碧濤（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）、笪宇威（北京宣武醫(yī)院）、曹秉振(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院）、陳琳（北京協(xié)和醫(yī)院）、崔麗英（北京協(xié)和醫(yī)院）、樊東升（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、 豐宏林(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附誠(chéng)第一醫(yī)院）、管寧宙（北京協(xié)和醫(yī)院）、郭軍紅（山西民科大學(xué)第一醫(yī)院）、郝延磊（山東省濟(jì) 寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、胡靜（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、黃旭 升(北京解放軍總醫(yī)院）、賈忐榮（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、江新 梅(吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李曉裔（貴州省人民醫(yī)脘）、李 偉（山東齊魯民院）、劉明生（北京協(xié)和醫(yī)院）、劉南平（寧夏 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