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機(jī)械通氣患者人工氣道氣囊的管理 Post By：2011-7-27 12:52:36 機(jī)械通氣在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中具有重要地位。對于嚴(yán)重呼吸衰竭患者，機(jī)械通氣是搶救患者生命的重要措施。為保證呼吸道通暢，預(yù)防誤吸，便于清除呼吸道分泌物，應(yīng)做好人工氣道的建立與管理。為避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生人工氣道的管理中針對氣囊的護(hù)理尤為重要，我院對24例COPD導(dǎo)致呼吸衰竭患者應(yīng)用機(jī)械通氣治療取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。 臨床資料 2006年1月至3月我院共收治了COPD導(dǎo)致呼吸衰竭患者213例，其中男114例，女99例；年齡6487歲，平均75.5歲；使用氣管插管機(jī)械通氣治療16例，機(jī)械通氣時間530d;11例經(jīng)治療順利脫機(jī)好轉(zhuǎn)出院,死亡5例。 2人工氣道的建立 2.1人工氣道人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道。 2.2人工氣道的種類簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管。經(jīng)口氣管內(nèi)插管。經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：與經(jīng)口氣管插管比，它能放置較長時間，患者容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻黏膜容易損傷。氣管切開置管：現(xiàn)在臨床上越來越多地進(jìn)行氣管切開。它對患者刺激不像鼻插管那么大，患者容易忍受，容易固定，吸痰方便，對氣流的阻力小，患者可進(jìn)食，而且可放置時間長。 2.3建立人工氣道的目的保證呼吸道的通暢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸。便于呼吸道分泌物的清除。為機(jī)械通氣提供封閉通道。 3氣囊管理 3.1氣囊管理的意義人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達(dá)到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。但如果氣囊充氣量過大，壓迫氣管黏膜過久，會影響該處的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管黏膜的損傷，甚至壞死。理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管滲透壓（3.33kPa）即使使用高容量低壓氣囊，若充氣過多，同樣也會造成氣管黏膜損傷。若氣囊充氣不足，又會造成潮氣量的損失、誤吸等并發(fā)癥。因此，恰到好處地掌握氣囊的充氣量，很好地做到氣囊的管理對機(jī)械通氣的成功至關(guān)重要。 3.2傳統(tǒng)人工氣道氣囊的管理氣囊要求充氣恰當(dāng)，每次所充量要合適，充氣過少產(chǎn)生漏氣，充氣過多，則壓迫氣管黏膜易引起氣管食管瘺。氣囊壓力不宜超過15mmHg。氣囊要定時放氣，如使用橡膠氣囊時每h放氣一次，如為低張氣囊時每h放氣一次，每次min，使局部受壓處血供改善。放氣時，先抽吸氣道內(nèi)分泌物，在緩慢抽吸囊內(nèi)氣體，盡量減輕套囊壓力下將對氣管黏膜產(chǎn)生的刺激。此種傳統(tǒng)的氣囊管理方法仍在臨床中被使用，但在定時放氣囊時如吸痰不徹底會并發(fā)VAP,加重感染，降低撤機(jī)成功率。近年來研究表明：短時間的放氣囊不僅使受壓的部位的血液循環(huán)得不到充分的改善，反而會刺激患者產(chǎn)生咳嗽等不適。影響血氧飽和度和呼吸、循環(huán)功能，加之目前多使用高容量低壓氣囊，對氣管壁損傷較小。因此，不主張常規(guī)充放氣囊。 .人工氣道氣囊管理的新進(jìn)展 3.3.1氣囊充氣量有條件可使用氣囊測壓注氣器，此儀器可清楚顯示氣囊壓力，無測壓器時，可采用兩種方法掌握氣囊充氣量1。（1)最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。該方法可預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，進(jìn)食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)會，對潮氣量有一定影響。（2）最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。此方法可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。臨床上廣泛被使用的是最小閉合技術(shù)。 3.3.2清除氣囊滯留物技術(shù)目前提倡放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊滯留物的技術(shù)2。 原理：患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充氣膨脹的同時放氣囊，氣囊上的滯留物會流向氣道內(nèi)的同時，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大的且快的呼氣流速，將底下的滯留物沖到氣囊上方時迅速將氣囊充氣，阻止氣囊上的滯留物流向氣道內(nèi)，再經(jīng)口鼻腔吸除。方法：（1）在徹底吸除氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物后，將患者置于平臥位，給予患者頭低腳高位（腳部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物。（2）準(zhǔn)備簡易呼吸器連接儲氧裝置，調(diào)節(jié)氧流量至8L/min，待儲氣囊充滿后，于患者自主呼吸的吸氣末將簡易呼吸器與氣管插管連接，給予患者輔助呼吸并與患者的自主呼吸相一致。（3）在患者吸氣末的同時，一操作者雙手用力擠壓簡易呼吸器，以使患者肺部膨脹，同時另一操作者將氣囊放氣。（4）患者呼氣時，使簡易呼吸器送入的氣體順從氣管導(dǎo)管與患者氣管內(nèi)壁之間的腔隙，由下向上沖出，將附著于氣囊上方的滯留物附加大的呼氣流速被帶至口咽部。（5）操作者將簡易呼吸器球體復(fù)張，要使簡易呼吸器送氣與氣囊放氣和充氣在一個呼吸周期內(nèi)完成。（6）用吸痰管即刻經(jīng)口鼻腔正常生理曲度輕輕插入及將滯留物吸出。此方法目前深受呼吸界重視，得到了廣泛開展。 3.3.3聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)目前研究表明借助于帶有聲門下引流導(dǎo)管的人工氣道在護(hù)理中，如條件允許可行聲門下負(fù)壓吸引。但此項技術(shù)處于試行階段，如負(fù)壓過大，可對氣道黏膜造成影響，如負(fù)壓不足痰液粘稠引流管過細(xì)，會失去吸引的作用，持續(xù)吸引或間短吸引尚處于摸索階段。目前我院試行1例，采用間隔4h負(fù)壓引流聲門下引流管一次，負(fù)壓保持在20cmH2O，取得了滿意效果。 4討論 在臨床治療過程中，氣管切開及氣管插管是用于清除氣道分泌物，實行人工機(jī)械通氣，是救治呼吸衰竭和麻醉期間呼吸管理的重要措施。對于本組16例COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭的患者因肺部炎癥重，氣道分泌物多，在留置導(dǎo)管期間，口咽部分泌物、進(jìn)食中返留的食物殘渣可集聚于氣管插管的氣囊上方，形成滯留物，以往經(jīng)口鼻腔的常規(guī)吸引方法會因患者生理部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射強(qiáng)烈及患者耐受性等因素，吸痰管難以送達(dá)導(dǎo)管氣囊上方吸除附著的滯留物，導(dǎo)致氣囊放氣及拔管時滯留物流入氣管和支氣管，造成患者出現(xiàn)強(qiáng)烈嗆咳及紫紺、吸入性肺炎，造成患者窒息。就目