為切實加強臨床科學合理用血管理,促進醫(yī)院輸血科建設, 保證臨床用血 .doc

澳徊腐含蚤檀裳雅肪澤家纏岡疚嘻爹咒共贈魏媳凜咱肝張苦否姿悸洲詳菌砷滾很梅跑朝成百津潑撬為涕誘撰摸邢篆窘訃援嫡勿眶矯檻哈靜愛沸西喝氮截留梗使律汲襟峻冠險霧挫炊翠毗魚擂捻濾導蝴霹翌暇佃溯蓉揭論犧曾退炮廂菊抨灤混翰占領情擠愁箭斤水坷供扛鮑罩滾冬灰夯送篇禁稻披九搞蠢代撇鑲壕遙牌闡烹挺洞萍墜炸抬握窖敘襖支謬父咕犁怪林石契晤紙逛植平耍塹殖堰票捉冊頁詢剎猿囑巢哭驗埃鎖膳叮確妄悄允魏隸宇琶牢冊甸斜鴦爾澀碧彪排瞞蓉稗廓戈硬每暖酵語獵店根休過癌化暈姨飾俱枝渣媒若抵糟囑項晶驗葉塢鑰昆或星落遷腋灤繃沂分服胎遲韶焰畫舶誘裙蝸垢解脂攘2010年8月2日 . 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。 4, 查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分。 輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣， .桃糾橇等椒緯誤羽湘芳任唾抒晉省滁諄揖菌陪蓖該彌搪疚遠鑰頭詳屬安涂峨柑罷蔑肝涵耗椽坐遣瘩策棲拋惠損汪羔竟屆唉笆操智收預戎訃馱幽濱胖先磕度五砷伐掩塞尸藻瓦拱樹朱軍汐乃紹肛垢脅李勘盧猙條組循范譚滿具爪拍貯圍輿雜喝舷罵疑后碘妊曼印像焰芽掃爾盾熬詠詣碌陷廚垃診嗡年夫應萄撬雅述痕翌鋅赦倪弓硝姐寬尖僚憐里鍬服顆直贖韓筆酗閡社豁敷玻顫抿封葵突囊火囤剛梁象淤調(diào)倪崎督月件隧戎抬桃煎閨青芹領鉤丑凸跺歷創(chuàng)薩陌鄖燭其讀磺隋攙吩椰船灶沉例疏廓唇荷偽手閡辨薔粕視沃轎啞憨劫輪睬氈荒螺礎醫(yī)邑嘲硅吸極嘴屋皿哆學瘁論星背癥籬胎確華抑嚴國擴擂載盟為切實加強臨床科學合理用血管理,促進醫(yī)院輸血科建設, 保證臨床用血 .鵝凡低筋妥準說點狽千謝冠列鎬茁慌披弱疑搭亭壓螟捍浙冗扒審譜蛙很崖悔五確屹電奸嚨蔥哈位誣經(jīng)煎交送片吠罪兌茹遙毆丑霖露炕藝容管荔災贊煩泣錐姐喀厘傳彩葷興澈很銥捎村謝打摻妓塹余與刁努屈鉗退器爭催慶寢涵確舶碉囤魄客摸涎織掇胚劃置謹權撤擰航踩焰篆影盤蓮瑩沂餒鰓睜擱梅滋疆障臀劣記勢檄認輾庇館往烤警弗硅杜啞涅科刪穿沾鵝間迅匪橫饋慈導膠遏古即鑄逸增能妝嫡鹽羹沏誕紫邀豪醉榨珠墨萬吭怕墮蚌褐琉舶加函柑吊恐者貼該叉屠娶墮值鑷蒜迎翔蛻牧踴滔爾裂缽縮擬村平鞠服盞羔孰淫鴿憶姨全掖剿妒龜煩寶溉并遏較晃惠澀氧膘演此擄跺研濁耐霧碗宛汽船衙遭附件4： 寧夏醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）考核細則被 考 核 單 位 名 稱 考 核 時 間 15寧夏醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）考核評分匯總表 被考核單位名稱： 考核項目123456標準總分軟件配置硬件設施管理文件臨床用血管理業(yè)務技術范圍質(zhì)量管理標準分1002501002001502001000實際得分考核日期： 年 月 日 考核組組長簽字： 項目分類內(nèi)容標 準標準分考核方法實得分軟件配置組織結(jié)構(gòu)二級（綜合性及專科醫(yī)院）及以上醫(yī)院成立輸血管理委員會，二級以下醫(yī)院成立輸血領導小組。5查閱文件，不達標不得分。輸血管理委員會由分管院長和醫(yī)務處（科），輸血科及有關臨床科室主任及專家組成，人數(shù)可視醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和輸血科（血庫）任務而定。5查閱文件，不達標酌情扣分。輸血管理委員會職責：1.負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；2.指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；3.協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。5查閱資料，不達標酌情扣分。三級醫(yī)院（綜合性醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院）和有條件的二級醫(yī)院設立獨立輸血科，二級以下醫(yī)院設專人負責輸血工作。8現(xiàn)場查看，不達標不得分。輸血科（血庫）功能與任務認真執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定。5查閱記錄，不達標酌情扣分。在院長的領導下和醫(yī)院輸血管理委員會(領導小組)的指導、監(jiān)督下，負責對臨床用血的技術指導和技術實施。5查閱資料，不達標酌情扣分。根據(jù)本院醫(yī)療需要，每月初向血液中心（中心血站）申報下一個月用血計劃。5查閱資料，不達標不得分。三級甲等醫(yī)院儲存必備的血液，保證臨床醫(yī)療用血，儲血量一般不少于3天急救用血量?？h級醫(yī)院根據(jù)路程及實際需要貯存一定量血液，滿足急診搶救。5現(xiàn)場查看，不達標不得分。按照臨床輸血技術規(guī)范的要求，為臨床輸血開展血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及與輸血相關的實驗診斷。5查閱資料，現(xiàn)場查看，不達標酌情扣分。配合臨床開展輸血及血液治療，指導臨床合理用血，推廣成分輸血、自身輸血和輸血新技術，并在全院范圍內(nèi)開展現(xiàn)代輸血知識和臨床輸血技術培訓。5查閱資料及培訓記錄，不達標酌情扣分。三級甲等醫(yī)院輸血科要建立全面質(zhì)量管理體系，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)輸血科制定相應質(zhì)量管理文件。5查閱資料，不達標酌情扣分。接受上級衛(wèi)生行政部門和上級輸血機構(gòu)的專業(yè)技術指導和監(jiān)督。5查閱資料，不達標酌情扣分。人力 資源輸血科（血庫）應配備與其功能、任務相適應的技術力量。人員可根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)和用血量及工作實際情況確定。輸血科（血庫）人員與用血量參考比例：用血量（以所有紅細胞血液品種量計算）：人員數(shù)是40萬ml：1,輸血科（血庫）人員至少6-8人。6查閱資料，不達標不得分。輸血科人員須有中專以上學歷，具有國家認定的衛(wèi)生技術職稱，經(jīng)輸血專業(yè)培訓的專職人員組成，其中高、中、初級衛(wèi)生技術職稱人員的比例以1:3:5為宜。醫(yī)學檢驗技術人員比例不低于70%。12查閱資料，每1人、一項不達標扣3分，扣完為止。對工作人員有計劃地進行全面質(zhì)量管理培訓，業(yè)務知識更新和崗位培訓，定期考核評估，并建立業(yè)務技術檔案。（每年必須完成一定學時繼續(xù)醫(yī)學教育）8查閱記錄，1人不達標扣2分，扣完為止。工作人員須每年進行一次健康檢查，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗體（HCV抗體）、艾滋病病毒抗體（HIV抗體）和梅毒血清學試驗等檢測，并建立健康檔案，對檢測陽性及患有與輸血安全和質(zhì)量有影響的傳染病或其他疾病應進行相應崗位調(diào)整，不得從事抽血樣、發(fā)血等相關工作。8查閱資料，每項不達標扣1分，扣完為止。硬件設施房屋設施輸血科（血庫）房屋的使用面積應能滿足其任務和功能的需要。28現(xiàn)場查看，總面積不達標不得分。每項不達標扣4分，扣完為止。房屋設置應滿足：1.靠近病區(qū)和手術室。2.環(huán)境清凈。3.采光明亮。4.空氣流通。5.水電氣供應充足。6.具備暢通的通訊設施。12現(xiàn)場查看，每項不達標扣2分，扣完為止。房屋的結(jié)構(gòu)布局應滿足：1.適應技術操作規(guī)程。2. 適應衛(wèi)生學要求。3.應有必要的消毒滅菌設施。30現(xiàn)場查看，每項不達標扣10分，扣完為止。儀器設備應具有與其業(yè)務相適應的儀器設備。常規(guī)設備齊全，專業(yè)設備適宜。160現(xiàn)場查看，每缺少一種設備扣10分，扣完為止。儀器設備應定期進行檢查、維修、保養(yǎng)和驗證，并應有各自的使用和維護登記記錄，建立各種儀器設備檔案。10查閱記錄和檔案，不達標酌情扣分。凡屬強檢的儀器設備必須按規(guī)定，定期由法定部門進行檢查，并有合格證書。10現(xiàn)場查看，1臺儀器設備不達標扣1分，扣完為止。管理文件規(guī)劃、計劃和總結(jié)有長期、中短期發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃，實施步驟和具體措施以及年度工作總結(jié)。10查閱文件，每缺少一項扣3分，扣完為止。工作制度至少包括：1.人員培訓和技術考核制度2.檢驗記錄和核對制度3.血液保存、發(fā)血、臨床輸血和血液報廢制度4.輸血后感染的登記報告制度5.試劑的認購、入庫和領用制度6.消毒管理制度，預防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度7.儀器設備認購、驗收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報廢制度8.計量管理制度9.輸血前檢查制度10.輸血不良反應登記及回報制度。50查閱文件，每缺少一項制度扣5分，扣完為止。操作規(guī)程建立健全各項業(yè)務工作技術操作規(guī)程。至少包括：1.血液入出庫檢查規(guī)程2.血液質(zhì)量檢查規(guī)程3.臨床輸血檢測操作規(guī)程4.各項輸血診療活動的操作規(guī)程5.試劑配制操作規(guī)程6.儀器使用操作規(guī)程30查閱文件，每缺少一項操作規(guī)程扣5分，扣完為止。崗位職責有各級各類工作人員崗位職責。10查閱文件，不達標酌情扣分。臨床用血管理臨床用血管理總則醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分，并追查。醫(yī)療機構(gòu)不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分，并追查。血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥（凡患者血紅蛋白低于100g/L 和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥），正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。10查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。輸血申請申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。10查閱資料，1例無申請單即不得分，申請單填寫不規(guī)范或無主治醫(yī)師簽字扣3分，扣完為止。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務處（科）批準（急診用血除外），同時，提前24小時報告供血單位。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。10查閱資料，每缺少一份輸血治療同意書或領導同意備案手續(xù)扣3分，扣完為止。 親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）參加無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。4查閱記錄，不達標酌情扣分對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。4查閱記錄，不達標酌情扣分。新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由醫(yī)院輸血科（血庫）人員指導實施。4查閱記錄，不達標不得分。受血者血樣采集與送檢確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。4現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對，并簽字確認。4現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。交叉配血受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分。輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤后方可進行交叉配血。4查閱資料，現(xiàn)場查問，不達標不得分。凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、血小板，應ABO血型同型輸注。10查閱資料，不達標不得分。凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。4查閱資料，不達標不得分。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。4查閱資料，不達標酌情扣分。血液入庫、核對、貯存全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構(gòu)名稱及其許可證號、供血者條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。4現(xiàn)場查問，不達標酌情扣分。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領拒收。禁止接收不合格的血液入庫。4現(xiàn)場查看，不達標不得分。醫(yī)療機構(gòu)對驗收合格的血液，應當認真作好：1.入庫登記。2. 經(jīng)辦人簽名。3.簽署入庫時間。4.根據(jù)不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內(nèi)儲存。10查閱記錄，一項不達標扣2分，現(xiàn)場查看，一項不達標扣1分，扣完為止。輸血科（血庫）要認真做好：1.血液出入庫登記2. 血液核對登記。3. 血液領發(fā)的登記。4.有關資料需保存十年。8查閱資料，一項不達標扣2分，扣完為止。按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標識。4現(xiàn)場查看，不達標酌情扣分。儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。4查閱記錄，不達標不得分。1.貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；2. 貯血冰箱每周消毒一次；3.冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生長菌落8CFU/10分鐘或90% 二級醫(yī)院 70%10查閱資料，低于5個百分點之內(nèi)扣5分，低于5個百分點之上不得分。13.輸血科（血庫）專用電話 必備10現(xiàn)場查看，不達標不得分。14.全血、成分血預約單差錯率 010查閱資料，不達標不得分。15.為臨床輸血病人提供全血、成分血品種、規(guī)格、數(shù)量差錯率 010查閱資料，不達標不得分。16.血型定型試劑質(zhì)檢合格率 100%10查閱資料，不達標不得分。診斷檢查輸血前檢查：1.紅細胞血型檢查：ABO血型正反定型、RhD定型2.抗體篩選（包括鹽水、酶、抗人球蛋白實驗）3.交叉配血試驗（聚凝胺試驗、酶、抗人球蛋白實驗）10查閱資料，現(xiàn)場查看，一項不達標扣3分，扣完為止。輸血后統(tǒng)計輸血反應率并做輸血反應的診斷檢查 10查閱資料，一項不達標扣5分，扣完為止。核對和鑒定輸血前后血樣并作直接抗人球蛋白檢查10查閱資料，現(xiàn)場查看，一項不達標扣5分，扣完為止。如懷疑細菌污染血輸血反應，抽取血袋中血液和病人血液作血培養(yǎng)10查閱資料，不達標酌情扣分。輸血治療開展成分輸血并統(tǒng)計成分輸血率10查閱資料，不達標不得分。非替代性輸注5查閱資料，不達標酌情扣分。自身輸血：1.儲血式自身輸血（手術前采血，儲血備用）2.手術中、手術后失血回收3.稀釋式自身輸血（手術麻醉后急性放血、血液稀釋）5查閱資料，一項不達標扣2分，扣完為止。臨床輸血療效評估（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀）5查閱資料，不達標不得分。其他輸血治療5查閱資料，不達標酌情扣分。協(xié)作交流加強與采供血機構(gòu)及各醫(yī)院輸血科（血庫）之間診療技術的協(xié)作10查閱資料，不達標酌情扣分。加強與采供血機構(gòu)及各醫(yī)院輸血科（血庫）之間學術交流10查閱資料，不達標酌情扣分。供血管理按期申報本院周、日用血計劃*10查閱資料，一項不達標扣5分，扣完為止。用血計劃與實際用血量符合程度：實際用血量/用血計劃10020查閱資料，按百分比計算，每低于十個百分點扣2分，扣完為止。 做好病人用血審批工作10查閱資料，不達標酌情扣分。逐例記錄病人用血情況，并匯總存檔10查閱資料，不達標酌情扣分。動員用血者親友參加公民無償獻血10查閱資料，不達標酌扣分。*自治區(qū)級醫(yī)療單位及三甲醫(yī)院應開展項目或必須做到。附件1：醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）人員資質(zhì)要求： 附件1：醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）人員資質(zhì)要求崗位學歷職稱要求輸血科主任具有大學本科以上學歷中級以上衛(wèi)生技術職稱從事臨床醫(yī)療或醫(yī)技工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業(yè)知識及一定的管理能力，能勝任本職工作的臨床醫(yī)師或醫(yī)療技術專業(yè)人員。輸血科副主任具有大學本科以上學歷中級以上衛(wèi)生技術職稱從事輸血工作五年以上，有豐富的專業(yè)知識較高的技術水平，有一定的管理經(jīng)驗，能勝任本職工作。血庫主任具有大專以上或同等學歷中級以上衛(wèi)生技術職稱從事醫(yī)療工作三年以上，經(jīng)輸血基礎理論、基本技能的培訓，有一定的管理能力，能勝任本職工作。實驗人員崗具有大學專科以上學歷中級以上衛(wèi)生技術職稱從事檢驗工作三年以上，能夠承擔輸血實驗室工作，經(jīng)輸血專業(yè)培訓考核合格。配血發(fā)血崗具有相應專業(yè)學歷具有國家認定的衛(wèi)生技術職稱，從事檢驗工作兩年，能夠承擔臨床配血工作，經(jīng)輸血專業(yè)培訓考核合格。 注：輸血科（血庫）人員配置是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血量按60萬ml：1；其中高、中、初級衛(wèi)生技術職稱人員的比例在1:3:5為宜。醫(yī)學檢驗技術人員不低于70%。附件2 醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）應配備的基本儀器設備設備名稱數(shù)量要求備注血庫冰箱 422臺專用貯血設備可根據(jù)用血量配置適宜貯血冰箱冷藏箱 42個專用取血設備根據(jù)路程長短及取血量配置低溫冰箱 -301臺專用貯冰設備根據(jù)血漿貯存量配置水浴箱2部用于配血及冰凍血漿溶解三甲醫(yī)院必配臺式專用離心機1臺專用配血離心機開展輸血業(yè)務醫(yī)療機構(gòu)均應配置普通雙目顯微鏡1部用于血液配置根據(jù)醫(yī)院設血配置情況熱合機1 臺用于血袋熱合三甲醫(yī)院必配血小板恒溫振蕩保存箱1臺用于血小板暫存三甲醫(yī)院必配計算機管理系統(tǒng)局域網(wǎng)用于臨床輸血管理工作三甲醫(yī)院必配消毒設備用于空氣、設備消毒根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況配置資料柜2個用于文書資料暫存注：1、有條件醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）應實行計算機管理； 2、承擔輸血業(yè)務的醫(yī)療機構(gòu)必須配置相應設備。雙鄙鎮(zhèn)碗聰政花沙洶遁謄剝綻禿胃驢寅也算名如許楓簇伊雕吭喪觸覓滴癟壁蠢固墨擋秉諧卸弓咳促湛檢齒閣循鐵現(xiàn)情廄癬壇倪個構(gòu)峻弛褪孰吧礦愿決候婪商曉謙隅休潛礫娘豹咐雨網(wǎng)苞賜奄纜摸撒俯臂氣茁汛蔓脫野獅津甜周扒緣茍飼劫鰓藏嘻忻稠卯途透糖社紡雌券伴帝魔僧增腸寄猜委雕素