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核安全文化講座 2020 4 10 1核安全文化簡(jiǎn)介 五 四 三 二 一 核安全文化簡(jiǎn)介 核安全文化推進(jìn) 切爾諾貝利反饋 福島事故反思 核安全文化建設(shè)思考 1 1核安全文化定義什么是安全 安全是一種心態(tài) 是個(gè)人和公眾對(duì)政府 社會(huì)和企業(yè)在某一領(lǐng)域 交通 住房 食品 金融等 所采取的應(yīng)對(duì)危機(jī)或風(fēng)險(xiǎn)的保證措施的信賴 什么是文化 文化是一個(gè)群體 可以是國(guó)家 也可以是民族 企業(yè) 家庭 在一定時(shí)期內(nèi)形成的思想 理念 行為 風(fēng)俗 習(xí)慣 代表人物 及由這個(gè)群體整體意識(shí)所輻射出來的一切活動(dòng) 1 1核安全文化定義核電危險(xiǎn)性來源 核裂變 功率陡升的可能性放射性 核輻射損傷衰變熱 停堆后繼續(xù)過熱的可能 1 1核安全文化定義 insag4 insag3 insag11 insag insag1 切爾諾貝利事故評(píng)審總結(jié)報(bào)告 第一次提出 安全文化 安全文化 給出了關(guān)于安全文化的經(jīng)典定義 發(fā)展核活動(dòng)中的安全文化 又對(duì)安全文化的實(shí)質(zhì)作了更加明確的解釋 價(jià)值觀 標(biāo)準(zhǔn) 道德和可接受的規(guī)范的統(tǒng)一體 核電廠安全原則 安全文化 被強(qiáng)調(diào)為安全管理的基本原則 internationalnuclearsafetygroup國(guó)際核安全咨詢組 1 1安全文化定義 insag4 安全文化 safetycultureisthatassemblyofcharacteristicsandattitudesinorganizationsandindividualswhichestablishesthat asanoverridingpriority nuclearplantsafetyissuesreceivetheattentionwarrantedbytheirsignificance 存在于組織和個(gè)人中的種種特性和態(tài)度的總和 它建立一種超出一切之上的觀念 即核電廠的安全問題由于它的重要性要保證得到應(yīng)有的重視 1 2安全文化的特性 主動(dòng)精神 安全第一的思想 1 2 3 有形導(dǎo)出 安全文化指的是從事核安全相關(guān)活動(dòng)的全體工作人員的獻(xiàn)身精神和責(zé)任心 即安全第一的思想 這種思想意味著內(nèi)在的探索態(tài)度 謙遜謹(jǐn)慎 精益求精 以及鼓勵(lì)核安全事物方面的個(gè)人責(zé)任心和整體自我完善 除了嚴(yán)格地執(zhí)行良好的工作方法以外 還要求工作人員具有高度的警惕性 實(shí)時(shí)的見解 豐富的知識(shí) 準(zhǔn)確無誤的判斷能力和強(qiáng)烈的責(zé)任感來正確地履行所有安全重要職責(zé) 安全文化的特性都是無形的 對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)雖然非常重要 但十分困難 為此 人們認(rèn)識(shí)到無形的特性會(huì)自然地導(dǎo)出有形的表現(xiàn) 而這些有形導(dǎo)出就成為衡量安全文化作用的指標(biāo) 1 3核安全文化的作用 安全文化的作用 suppliers 防止和減少人因錯(cuò)誤實(shí)踐統(tǒng)計(jì)表明 引發(fā)核電嚴(yán)重事故的主要原因是人因錯(cuò)誤 核電站50 以上的安全重大事件和事故的引發(fā)因素也是人因錯(cuò)誤 核安全文化被作為一項(xiàng)基本管理原則加以推廣和實(shí)施 用以防止和減少人因錯(cuò)誤 consumers customers 提高核安全水平核安全文化對(duì)核領(lǐng)域起著舉足輕重的作用 政府主管部門 營(yíng)運(yùn)單位 核工業(yè)企業(yè)及其它協(xié)作單位 例如研究單位和設(shè)計(jì)單位等 都必須對(duì)核安全文化加以普及和應(yīng)用 1 4核安全文化體系 1 4核安全文化體系 對(duì)決策層的要求通過立法制訂核安全政策 明確企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全的承諾 是營(yíng)運(yùn)單位的工作目標(biāo) 向公眾公布核安全政策和傳播有關(guān)信息 建立獨(dú)立的梯級(jí)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu) 明確各級(jí)部門 從營(yíng)運(yùn)者到安全監(jiān)督 的安全職責(zé) 提供安全所需的充足 稱職的人力資源 與其他國(guó)家交換核安全方面的信息 1 4核安全文化體系 對(duì)管理層的要求向所有員工發(fā)表安全政策的聲明 作為員工的行動(dòng)指南在對(duì)生產(chǎn)或工程進(jìn)度方面的活動(dòng)決策時(shí) 核安全放在優(yōu)先的位置 明確和定義各級(jí)的責(zé)任和分工 重視員工的培訓(xùn)和資格審查 定期評(píng)審電廠安全性能和指標(biāo) 設(shè)立獨(dú)立的機(jī)構(gòu)審查安全問題 1 4核安全文化體系 質(zhì)疑探索的工作態(tài)度我了解這項(xiàng)工作嗎我的責(zé)任是什么我的工作和安全的關(guān)系是什么我具備完成任務(wù)的技能嗎有什么異常情況什么地方可能出錯(cuò)出現(xiàn)失誤會(huì)有什么后果怎樣防止失誤萬一出現(xiàn)事故我該怎么辦 1 4核安全文化體系 互相交流的工作習(xí)慣從他人處獲取信息向他人傳達(dá)信息及時(shí)匯報(bào)工作結(jié)果并作書面記錄正確填寫工作記錄提出新的安全建議 1 4核安全文化體系 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒ㄅぷ鞒绦虬闯绦蜣k事對(duì)意外情況保持警惕出現(xiàn)問題停下來思考必要時(shí)請(qǐng)求幫助切忌貪圖省事走捷徑 1 4核安全文化體系 卓越核安全文化八大原則核安全人人有責(zé)領(lǐng)導(dǎo)做安全的表率建立組織內(nèi)部的高度信任決策體現(xiàn)安全第一認(rèn)識(shí)核技術(shù)的特殊性和獨(dú)特性培育質(zhì)疑的態(tài)度倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織評(píng)估和監(jiān)督活動(dòng)常態(tài)化 1 4核安全文化體系 核安全文化的具體體現(xiàn)自覺遵守程序質(zhì)疑的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度透明和積極有效的經(jīng)驗(yàn)反饋體系保守決策良好的溝通習(xí)慣適度的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰 2核安全文化推進(jìn) 五 四 三 二 一 核安全文化簡(jiǎn)介 核安全文化推進(jìn) 切爾諾貝利反饋 福島事故反思 核安全文化建設(shè)思考 2 1核安全文化發(fā)展三個(gè)階段 高級(jí)階段 被動(dòng)接受 中級(jí)階段 初級(jí)階段 單位自身要求加以達(dá)到 人人主動(dòng)加以完善 2 1初級(jí)階段 一方面 人們認(rèn)為核安全是來自政府 主管部門和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的要求 為求得企業(yè)的生存和發(fā)展 就必須抓安全 另一方面 把核安全僅僅等同為遵守和達(dá)到相關(guān)的法規(guī)條例的規(guī)定和要求 很顯然 這是一種被動(dòng)的 置于管理壓力下的核安全 規(guī)則驅(qū)動(dòng) 2 1中級(jí)階段 目標(biāo)驅(qū)動(dòng) 不必依靠來自外部監(jiān)管的要求和壓力 組織也會(huì)主動(dòng)將安全績(jī)效列為實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之一 在實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的安全管理中 只把技術(shù)和規(guī)程作為解決的辦法 還沒有把人的行為問題列入其中 人的積極性和主觀能動(dòng)性尚未得到較好的發(fā)揮 在這種組織 達(dá)到一定的安全績(jī)效后會(huì)出現(xiàn)停滯不前的現(xiàn)象 2 1高級(jí)階段 持續(xù)改進(jìn)驅(qū)動(dòng) 人人自覺且不間斷地加以改善安全績(jī)效 組織在實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的安全管理中 充分認(rèn)識(shí)到人的行為對(duì)安全影響的重要性 把人的行為問題列入其中 組織不斷采取各種措施 主動(dòng)改進(jìn)人的行為 提高人們的安全文化素養(yǎng) 并以此來不停頓地改善和提高單位的安全績(jī)效 2 2核安全文化推進(jìn)策略 制定策略 制定安全政策和安全文化推進(jìn)相關(guān)的文件 明確政策和負(fù)責(zé)組織 使管理者了解安全文化的意義和內(nèi)容 有能力向員工發(fā)布有關(guān)安全相關(guān)的信息 全員參與 每一個(gè)人使其成為促進(jìn)安全的積極因素 向員工提供有關(guān)安全性能趨勢(shì)的信息 使員工認(rèn)識(shí)到 進(jìn)一步改善安全性能是可能的 落實(shí)實(shí)踐 保持不斷地向其他組織 國(guó)內(nèi)外 學(xué)習(xí)的可能性 審評(píng)和改善安全目標(biāo) 最高管理者應(yīng)積極推動(dòng)安全文化素養(yǎng)的建設(shè) 2 3核安全文化弱化征兆 雇員問題 管理問題 組織問題 技術(shù)問題 2 3組織問題 1 問題不能恰當(dāng)解決 反復(fù)的出現(xiàn)危機(jī) 糾正措施被大量的積壓 糾正行為不能保證優(yōu)先 問題根本原因的論證失誤等等 2 觀念狹隘 管理者們開始相信他們的安全管理是令人滿意的 并因此而自滿起來 內(nèi)部的改革和進(jìn)步停止了 有意無意地失去了各種學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì) 3 開放性差 管理者們拒絕交流 不愿和別人分享自己的經(jīng)驗(yàn) 也不利用別人的經(jīng)驗(yàn)來改善自己的安全狀況 同時(shí) 完全缺乏國(guó)際交流的主動(dòng)性 2 3管理問題 1 糾正行為執(zhí)行不力 安全有關(guān)的糾正措施被大量的積壓 糾正行為不能保證優(yōu)先 2 難題的解決模式不佳 如果采取了效力低的難題解決模式 勢(shì)必有相反的效果 3 工作程序的不完善 安全文化的一個(gè)重要因素就是雇員對(duì)工作程序本身和能夠正確的應(yīng)用程序充滿信心 如果沒有好的工作程序 是不能達(dá)到這點(diǎn)要求的 2 3管理問題 4 分析和改正問題的質(zhì)量差 方法不對(duì) 對(duì)問題進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)蔫b定 缺乏知識(shí)和資源 或受到時(shí)間的限制 可能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母恼袨?5 獨(dú)立安全審評(píng)的不足或失效 對(duì)所有的安全相關(guān)的建議和糾正措施 都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行獨(dú)立的安全審評(píng) 作不到這點(diǎn) 是安全文化弱化的表現(xiàn) 6 真實(shí)性不符 對(duì)于健康的安全文化 單位的配置和狀態(tài)滿足其安全狀況的要求 安全狀況的要求不能使單位和雇員處于不切實(shí)際與不夠合理的狀態(tài) 2 3管理問題 7 違章 對(duì)于健康的安全文化 在承認(rèn)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的差異 業(yè)主的基準(zhǔn) 相似的等級(jí) 企業(yè) 年代 差異 報(bào)告水平的差異的基礎(chǔ)上 管理違章的問題 8 反復(fù)申請(qǐng)不執(zhí)行管理要求 對(duì)于反復(fù)申請(qǐng)不執(zhí)行現(xiàn)有管理要求的情況 就應(yīng)審查管理要求的合適性 或應(yīng)懷疑是否生產(chǎn)優(yōu)先到了損害安全的程度 2 3雇員問題 1 過長(zhǎng)的工作時(shí)間 要保證人們?cè)诤侠淼臅r(shí)間內(nèi) 不感到完成分配給他們的任務(wù)壓力過大 即不帶來降低安全性和不期望的后果 2 未受過適當(dāng)培訓(xùn)的人數(shù)比例偏高 表現(xiàn)為參加培訓(xùn)的人數(shù)不足 培訓(xùn)后人員能力不滿足要求 3 使用適合的 有資格的和有經(jīng)驗(yàn)的人員方面出現(xiàn)失誤 根源在于選人的工作和培訓(xùn)的工作出現(xiàn)失誤 2 3雇員問題 4 對(duì)工作的理解差 有些人不能通過書面和口頭的描述來很好地理解對(duì)他們工作的要求 本人的職責(zé)和義務(wù) 5 對(duì)承包人的管理差 如果核設(shè)施單位對(duì)承包人管理不好 會(huì)帶來安全上的不良后果 2 4技術(shù)問題 1 企業(yè)的技術(shù)狀況是安全文化的直接反映 例如技術(shù)方面的記錄和存檔材料貧乏或缺乏管理 設(shè)備維修不及時(shí) 對(duì)安全事件的收集 監(jiān)督和處理不當(dāng) 自我檢查和自我評(píng)價(jià)體制不健全等等 2 5小結(jié) 小結(jié) 可見 通過營(yíng)運(yùn)單位的自我檢查和 或監(jiān)管部門的檢查 確切地識(shí)別到這些薄弱的征兆 采取有效的補(bǔ)救措施和糾正行為 向安全文化強(qiáng)化的方向發(fā)展 最終可使單位安全水平和業(yè)績(jī)不斷的提高 3切爾諾貝利反饋 五 四 三 二 一 核安全文化簡(jiǎn)介 核安全文化推進(jìn) 切爾諾貝利反饋 福島事故反思 核安全文化建設(shè)思考 3 1切爾諾貝利簡(jiǎn)介 1986年4月26日發(fā)生在切爾諾貝利核電站的事故是世界核電發(fā)展史上最嚴(yán)重的事故 在二十五年后的今天 我們一起回顧和紀(jì)念這次事故 是為了以此警示我們 核安全無國(guó)界 核安全重于泰山 是為了總結(jié)事故本身的教訓(xùn)和事故后國(guó)際核電界安全業(yè)績(jī)改進(jìn)的經(jīng)驗(yàn) 是為了更好地在貫徹安全第一 持續(xù)改進(jìn)的理念 3 1切爾諾貝利簡(jiǎn)介 在1986年10月事故發(fā)生后半年 iaea發(fā)表的insag 1報(bào)告 切爾諾貝利事故后審評(píng)會(huì)的總結(jié)報(bào)告 中指出 運(yùn)行人員在試驗(yàn)過程中 有六次嚴(yán)重違反程序 到1992年iaea出版的insag 7報(bào)告 切爾諾貝利事故補(bǔ)充報(bào)告 從一個(gè)更寬闊的視野去分析這個(gè)事故 認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從設(shè)計(jì)安全特征 操縱員行為和總體安全管理框架方面去尋找事故的原因 insag 7報(bào)告更多地把它們放到管理和安全文化層面來分析 3 2設(shè)計(jì)比較 3 3管理問題 3 3管理問題 3 4insag觀點(diǎn) 前蘇聯(lián)安全管理問題 電站設(shè)計(jì)中嚴(yán)重缺少安全標(biāo)準(zhǔn) 甚至包括了不安全特征 安全分析不充分 獨(dú)立安全評(píng)審注意力不夠 運(yùn)行規(guī)程不滿意 3 4insag觀點(diǎn) 運(yùn)行人員之間以及運(yùn)行與設(shè)計(jì)之間重要安全信息交換不充分 缺乏效用 運(yùn)行人員對(duì)其電廠的安全性能缺乏理解 運(yùn)行人員對(duì)正常運(yùn)行規(guī)程和試驗(yàn)程序尊重得不夠 監(jiān)管架構(gòu)不足以對(duì)抗生產(chǎn)的壓力 從國(guó)家層面直至現(xiàn)場(chǎng) 普遍缺乏安全文化 4福島事故反饋 五 四 三 二 一 核安全文化簡(jiǎn)介 核安全文化推進(jìn) 切爾諾貝利反饋 福島事故反思 核安全文化建設(shè)思考 4 1福島核電站簡(jiǎn)介 日本福島核電站由福島第一核電站 福島第二核電站組成 共計(jì)10臺(tái)機(jī)組 福島第一核電站6臺(tái)機(jī)組 福島第二核電站4臺(tái)機(jī)組 均為沸水堆 bwr 屬于60年代末 70年代初建設(shè)的早期核電技術(shù) 福島第一核電站1號(hào)機(jī)組于1967年動(dòng)工修建 1971年3月投入商業(yè)運(yùn)行 2 3 4號(hào)機(jī)組先后于1974 1976 1978年建成 2011年3月11日14 46 東京時(shí)間 日本本州島附近海域發(fā)生里氏9 0級(jí)地震 震中位于宮城縣以東太平洋海域 是日本歷史上有記載的最強(qiáng)地震 本次地震導(dǎo)致東京電力公司下屬的福島第一核電站不同程度受損 4 2事故演變 14 48 強(qiáng)烈地震發(fā)生 福島核電站在運(yùn)行機(jī)組因地震觸發(fā)反應(yīng)堆自動(dòng)停堆 同時(shí) 地震導(dǎo)致兩路廠外電源喪失 應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)按設(shè)計(jì)自動(dòng)啟動(dòng)運(yùn)行 維持反應(yīng)堆的余熱導(dǎo)出 反應(yīng)堆處于設(shè)計(jì)的安全可控范圍 15 41 因強(qiáng)烈地震引發(fā)的海嘯沖擊核電站 導(dǎo)致正在運(yùn)行的應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)遭水淹不可用 核電站最后的應(yīng)急動(dòng)力電源喪失 最終導(dǎo)致超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)全廠斷電事故發(fā)生 全廠斷電導(dǎo)致所有的堆芯冷卻系統(tǒng)不可用 核電站的安全形勢(shì)開始出現(xiàn)惡化 堆芯在失去冷卻后 堆芯溫度急劇上升 當(dāng)堆芯溫度達(dá)到1093 左右時(shí) 核燃料的鋯合金包殼與水發(fā)生鋯水反應(yīng)產(chǎn)生大量氫氣 4 2事故演變 安全殼中帶有氫氣和放射性元素的高壓蒸汽引起安全殼中的壓力 溫度超過設(shè)計(jì)限值 被迫向外層反應(yīng)堆廠房排放 外層反應(yīng)堆廠房即類似水立方的工業(yè)廠房 沒有承壓能力 從安全殼中釋放排放出來的氫氣在外層廠房頂部聚集并與空氣混合繼而發(fā)生爆炸 造成外層反應(yīng)堆廠房損毀 部分放射性元素釋放到環(huán)境中 第一核電站6臺(tái)機(jī)組中1 4號(hào)機(jī)組相繼發(fā)生氫爆 之后2號(hào)和3號(hào)機(jī)組的安全殼相繼出現(xiàn)局部破損 附近區(qū)域的輻射量超出法定標(biāo)準(zhǔn) 以上便是福島第一核電站事故初步演變 從事故的演變情況來看 福島核電站在9 0級(jí)強(qiáng)烈地震后能夠安全停堆 在失去場(chǎng)外電源后 應(yīng)急柴油機(jī)自動(dòng)啟動(dòng) 按設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)反應(yīng)堆余熱排出的安全功能 此時(shí)反應(yīng)堆是安全受控的 并未受到地震直接破壞 事件惡化的開端是隨著地震產(chǎn)生的海嘯淹沒了應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī) 導(dǎo)致核電站全廠電源喪失的超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)事故發(fā)生 反應(yīng)堆芯失去冷卻 燃料組件過熱引起了鋯 水反應(yīng)產(chǎn)生氫氣聚在外層反應(yīng)堆廠房頂部 4 3事故初步分析 4 3初步分析 由于外層反應(yīng)堆廠房沒有氫復(fù)合裝置 最終導(dǎo)致氫氣爆炸 繼而發(fā)生一系列嚴(yán)重后果 表面上看 福島核電站事故是在出現(xiàn)超設(shè)計(jì)工況地震 疊加設(shè)計(jì)未預(yù)期的海嘯以及沸水堆機(jī)組設(shè)計(jì)安全性不足的情況下發(fā)生的核事故 4 3初步分析 但從本質(zhì)上來說 該核電站在安全意識(shí)及文化方面存在嚴(yán)重缺陷 事故發(fā)生時(shí) 希望反應(yīng)堆可以繼續(xù)使用 未能及時(shí)做出向堆內(nèi)灌注海水的決策 導(dǎo)致錯(cuò)過了有效降低事故后果的黃金時(shí)間 有專家認(rèn)為 福島第一核電站事故是核電站抗震能力不足和設(shè)備老化所致 但這些問題并沒有得到重視 經(jīng)查 福島第一核電站瞞事故29年 篡改數(shù)據(jù)28次 核電重大事故距離我們永遠(yuǎn)只有一步之遙 5核安全文化建設(shè)思考 五 四 三 二 一 核安全文化簡(jiǎn)介 核安全文化推進(jìn) 切爾諾貝利反饋 福島事故反思 核安全文化建設(shè)思考 4安全文化建設(shè)思考 管理層以行代言 核安全文化建設(shè)的核心是管理層以行代言 成為卓越核安全文化的典范和代言人 管理層發(fā)布的政策 制度 程序固然重要 管理層在各個(gè)場(chǎng)合言語(yǔ)固然重要 但更重要的是管理層的 行為 核電廠員工不僅關(guān)注著管理層在宣貫什么 更重要的是他們?cè)陉P(guān)注管理層在關(guān)鍵時(shí)刻的言行是否支撐卓越核安全文化的要求 因此 管理層要時(shí)刻審視其自身的言行是否符合卓越核安全文化八大原則的內(nèi)涵和要求 能夠經(jīng)常性地觀察 指導(dǎo) 并在重要生產(chǎn)會(huì)議上不斷重復(fù)強(qiáng)調(diào)卓越核安全文化原則 強(qiáng)化卓越核安全文化的要求 從上至下推進(jìn)卓越核安全文化建設(shè) 4安全文化建設(shè)思考 追求高標(biāo)準(zhǔn)和追求卓越 自律的高標(biāo)準(zhǔn)要求是卓越核安全文化的重要特征 卓越核安全文化的理念是高標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)態(tài)的 標(biāo)桿是動(dòng)態(tài)不斷提升的 wano評(píng)估運(yùn)行核電廠時(shí) 將高標(biāo)準(zhǔn)定義為全球核電界最好的實(shí)踐或做法核電廠管理層在建立高標(biāo)準(zhǔn)氛圍中起著決定性的作用 如管理在現(xiàn)場(chǎng)巡檢中對(duì)跑冒滴漏視