留守兒童問卷調(diào)查 (免費).docx

留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結(jié)果填在題后的_內(nèi)第一部分 留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別： A、父母直接監(jiān)護(hù) B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C、獨立生活 D、其他2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活 B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí) C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教育 E其他_4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)： A、有 B很少 C無 3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況： A常做 B偶然做一些 C不做第二部分心理狀況一、 性格：A開朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上3、父親在外務(wù)工時間：A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次? A一到三個月 B三個月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式： A電話 B書信 C其他 _7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以內(nèi) B 一周到一個月 C不固定 D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？ A一個月 B近半年 C一年多 D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? A每天 B一周以內(nèi) C一周到一個月 D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念 B有時想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A愿意 B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13、你有心理話最想對誰說？ A父親 B母親 C臨時監(jiān)護(hù)人 D老師 E同學(xué) F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意 B 說一點 C不愿意15、你最希望和誰住在一起？A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學(xué)朋友 16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？ A時常有 B有時有 C沒有或很少有17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護(hù) B自己膽小怕事 C別人故意挑釁 D其他_18、你喜歡班集體嗎？A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡 19、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大 B一般 C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡 B一般 C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學(xué)交往 B與不良青少年交往 C不愛交往三、理想：你將來最想干什么？_ 第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、 學(xué)習(xí)成績 A 優(yōu) B良 C一般 D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度 1、你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡 B一般 C 不喜歡 2、不喜歡上學(xué)的原因是_3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？ A起好作用 B沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是： A成績不理想 B可以更好 C不如別人或未達(dá)到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是_2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo) B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時以內(nèi) B1到 2小時 C 2小時以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時有人管 C沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？ A有 B沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格 B有時過問 C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅決反對 B放任自流 C包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會情況：A積極參加 B有時參加 C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系 B有時聯(lián)系 C不聯(lián)系 8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？A有 B沒有 C不清楚9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？A愿意 B無所謂 C不愿意 10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？_11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動 D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 E其它不良行為_12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀其他二、學(xué)校教育、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？有 沒有、老師做家訪的情況： A隨