福州市院士(專家)工作站認定申請表.doc

福州市院士（專家）工作站認定申請表企業(yè)名稱（蓋章）： 企業(yè)所在地： 縣（市、區(qū)) 工作站聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日福州市科學技術協(xié)會編制二一三年四月填 報 說 明一、企業(yè)應如實填報所附各表。要求文字簡潔，數(shù)據(jù)準確、詳實。二、表內欄目不得空缺，無內容時填寫 “0”；數(shù)據(jù)有小數(shù)時，按四舍五入取整數(shù)填寫。三、工作站基本情況1、數(shù)據(jù)的起始日期為：企業(yè)與院士專家合作協(xié)議（合同）簽訂之日，截止日期為企業(yè)申報當年前一年的12月31日。2、“工作站全稱”，院士工作站填寫格式為“企業(yè)名稱+院士工作站”；專家工作站填寫格式為:“企業(yè)名稱+專家工作站”。3、項目所屬技術領域是指：國家重點支持的高新技術領域中規(guī)定的內容，包括：電子信息技術、生物與新醫(yī)藥技術、航空航天技術、新材料技術、高技術服務業(yè)、新能源及節(jié)能技術、資源與環(huán)境技術、高新技術改造傳統(tǒng)產業(yè)等；不屬于國家重點支持的高新技術領域范圍的，按實際情況填寫。4、“合作研發(fā)項目”是指企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團隊合作研發(fā)的項目。5、“合作實施成果轉化項目”是指企業(yè)引進院士（專家）及其研發(fā)團隊的研發(fā)成果，在企業(yè)實施轉化和產業(yè)化的項目。6、“合作實施人才培養(yǎng)”是指院士（專家）及其研發(fā)團隊為企業(yè)培訓、培養(yǎng)創(chuàng)新人才，包括院士（專家）為企業(yè)研發(fā)人員授課、指導，或者企業(yè)研發(fā)人員到院士（專家）團隊培訓、學習、深造等。7、“院士（專家）團隊進站人員”是指以各種方式（包括人員進駐以及網絡遠程）進站和企業(yè)開展合作研發(fā)工作的院士（專家）團隊人員。四、設站企業(yè)基本情況1、“稅收關系隸屬”，企業(yè)應根據(jù)稅務登記證件的發(fā)放機關分別填寫：“市直屬”、“鼓樓區(qū)”、“臺江區(qū)”、“晉安區(qū)”、“倉山區(qū)”、“閩清縣”、“永泰縣”、“羅源縣”、“馬尾區(qū)”、“長樂市”、“福清市”、“連江縣”、“閩侯縣”等。2、“企業(yè)類型”是指：高新技術企業(yè)，農業(yè)產業(yè)化龍頭企業(yè)、重點基地企業(yè)，軟件企業(yè)，技術服務型企業(yè)，產業(yè)集群龍頭企業(yè)、其他具有科技研發(fā)基礎的企業(yè)、其他企業(yè)。3、“上年度”是指：企業(yè)申報當年前1個財務年度。4、“科技活動經費支出”是指：企業(yè)內部研究開發(fā)投入和委托外部研究開發(fā)投入總和。- 7 - 工作站基本信息表工作站基本情況工作站名稱領銜院士(專家) 及所在單位工作站負責人年度研發(fā)經費預算(萬元)實際投入研發(fā)經費(萬元)年度運行經費預算（萬元）實際投入運行經費(萬元)合作研發(fā)項目(項)項目所屬技術領域合作實施成果轉化項目(項)合作實施人才培養(yǎng)(人次)院士(專家)及團隊進站人員(人)企業(yè)配合科研人員(人)設站企業(yè)基本情況企業(yè)名稱住所企業(yè)類型注冊資本(萬元)資產總額(萬元)稅收關系隸屬國稅地稅職工總人數(shù)(人)大專以上學歷科技人員(人)從事研究開發(fā)人員(人)上年度銷售收入(萬元)上年度繳納的各項稅收總額(萬元)上年度科技活動經費支出(萬元)法定代表人職務電話聯(lián)系人職務電話聯(lián)絡地址E-mail企業(yè)法人代表承諾：特此聲明在此申報表中所填內容及附件均屬實。若有虛假，本單位愿承擔由此產生的一切后果。 簽名： 日期： 年 月 日 蓋章：縣（市）區(qū)科協(xié)審核意見蓋章： 年 月 日市認定評審小組辦公室審核意見蓋章： 年 月 日進站院士（專家）信息表院士（專家）姓名出生年月所在單位職務（職稱）研究領域及專長獲得項目成果情況獲獎情況帶領的研發(fā)團隊基本情況備注：專家工作站填寫本信息表，須加蓋專家所在單位公章。企業(yè)與院士（專家）合作項目登記表（按一表一項填報）項目名稱起止時間-領銜的院士（專家）本項目研發(fā)人員數(shù)項目所屬技術領域技術來源項目預算（萬元）項目總投資其中，研發(fā)經費總預算已支出研發(fā)經費項目預計經濟指標（萬元）年產值稅收利潤項目基本情況核心技術及創(chuàng)新點合作進展情況及取得的階段性成果項目實施取得的經濟、社會效益項目已完成投資（萬元）已實現(xiàn)銷售收入（萬元）已上繳稅收（萬元）已獲得利潤（萬元）其他福州市院士（專家）工作站認定專家組綜合評價表工作站名稱領銜院士(專家)院士(專家)所在單位設站企業(yè)名稱設站企業(yè)核定類型設站企業(yè)上年度銷售收入核定額（萬元）設站企業(yè)上年度繳納的各項稅收總額核定額（萬元）設站企業(yè)上年度各項科技活動經費支出核定額（萬元）企業(yè)的技術、人才需求與領銜院士的研究領域是否密切相關企業(yè)與院士專家合作研發(fā)項目核定數(shù)（項）企業(yè)與院士專家合作實施成果轉化項目核定數(shù)（項）合作研發(fā)項目經費預算核定總額（萬元）合作研發(fā)項目實際投入研發(fā)經費核定總額（萬元）合作項目所屬技術領域企業(yè)與院士專家合作實施人才培養(yǎng)人次核定數(shù)（人次）設站企業(yè)是否有研發(fā)機構、研發(fā)團隊工作站是否有必要的運行經費工作站是否有必要的辦公場所、科研儀器設備工作站是否有良好的運行規(guī)范、后勤服務保障企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團隊合作項目先進性方面的評價意見院士（專家）工作站運行情況方面的評價意見企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團隊合作關系及合作成效方面的評價意見綜合評價（對照若干規(guī)定規(guī)定的各項認定指標，進行綜合評價，提出是否與予以認定的意見）：專家組長簽字： 專家組成員簽字： 日期：認定審批表市認定評審小組意見 中共福州市委組織部（蓋章） 福州市公務員局（蓋章）福州市科學技術協(xié)會（蓋章）年 月 日市政府意見蓋章年 月 日附表認定申請材料一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本粘帖處認定申請材料二企業(yè)稅務登記證副本粘貼處認定申請材料三企業(yè)相關資質證明材料粘貼處（高新技術企業(yè)、農業(yè)產業(yè)化龍頭企業(yè)、重點基地企業(yè)、軟件企業(yè)、技術服務型企業(yè)提供相關資質證書復印件；其他設站企業(yè)提供近三年開展科技研發(fā)活動的說明材料）；認定申請材料四 企業(yè)與院士（專家）簽定的合作合同或協(xié)議書 粘貼處（院士工作站建站協(xié)議書，須有院士簽名、企業(yè)蓋章；專家工作站建站協(xié)議書，須有專家簽名、專家所在單位蓋章、企業(yè)蓋章。）認定申請材料五工作站基本情況說明材料粘貼處（詳細說明工作站的辦公條件、研發(fā)條件、后勤服務保障情況）認定申請材料六工作站運行情況說明材料粘貼處（詳細說明設站企業(yè)與院士（專家）及其研發(fā)團隊開展科技研發(fā)合作、成果轉化合作或人才培養(yǎng)合作情況