呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療規(guī)范.doc

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)院呼吸內(nèi)科（二O一八年十二月）目錄目錄2呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療常規(guī)3第一章 急性上呼吸道感染3第二章 慢性阻塞性肺疾病4第三章 支氣管哮喘5第四節(jié) 肺 炎7第五章 肺部真菌感染8第六章 肺 膿 腫10第七章 肺 結(jié) 核11第八章 彌漫性肺間質(zhì)疾病14第九章 原發(fā)性支氣管肺癌16第十章 肺 栓 塞18第十一章 胸腔積液20第十二章 自發(fā)性氣胸21第十三章 呼吸衰竭24第十四章 成人呼吸窘迫綜合征25第十五章 咯 血26呼吸內(nèi)科技術(shù)操作常規(guī)28第一章 氧 療28第二章 機(jī)械通氣31第三章 胸腔穿刺術(shù)34第四章 胸腔插管引流34第五章 胸腔內(nèi)給藥35第六章 肺功能檢查36第七章 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)37第八章 纖維支氣管鏡檢查術(shù)39第九章 胸膜穿刺活檢術(shù)42第十章 胸腔穿刺置管術(shù)（中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺術(shù)）44呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療常規(guī)第一章 急性上呼吸道感染病史采集1誘因：受涼、勞累。2癥狀：（1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。（2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。物理檢查1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：（1）鼻、咽腔粘膜。 （2）扁桃體。（3）喉部。（4）頜下淋巴結(jié)。輔助檢查1血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。2病毒分離和病毒抗體檢測(cè)。3細(xì)菌培養(yǎng)。診斷要點(diǎn)1病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于57日痊愈；2癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見(jiàn)黃色點(diǎn)狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。3實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比值升高；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可作出病因診斷。鑒別診斷1流行性感冒。2過(guò)敏性鼻炎。3早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。4奮森咽峽炎。治療原則1一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。2抗感染治療：可用嗎啉雙呱0.10.2g，tid口服，金剛烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀釋成1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不肯定。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥物。3對(duì)癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。第二章 慢性阻塞性肺疾病病史采集1癥狀: 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。2個(gè)人及職業(yè)史：長(zhǎng)期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。3急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。物理檢查1肺部過(guò)度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。2氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，肋緣矛盾運(yùn)動(dòng)，縮唇呼吸，呼氣相延長(zhǎng)。3呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。4右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。5細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽(tīng)到，并不一定意味著感染。輔助檢查1肺功能：確定有無(wú)阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。2胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，除右心增大征象外，還可有肺動(dòng)脈園錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬等改變。3動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲(chǔ)留。4痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。5血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。診斷要點(diǎn)1慢性咳嗽，咳痰至少每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上。2肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。3胸部線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。鑒別診斷1與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。2有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。治療原則1停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。2支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。（1） -受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100200ug，或霧化劑2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大劑量時(shí)可引起肌肉顫震或低血鉀。（2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美0.10.2/次，每12小時(shí)1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，理想范圍為1020ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。3糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%以上。抗生素：穩(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。4其他治療：（1） 長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。（2） 機(jī)械通氣。療效標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為：1肺功能已達(dá)最大限度的改善。2肺功能下降的速度減緩。3改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。出院標(biāo)準(zhǔn)1穩(wěn)定期病人毋需住院。2對(duì)于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。無(wú)血酸堿度，電解質(zhì)失衡。第三章 支氣管哮喘病史采集1發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。物理檢查1雙肺哮鳴音。2肋間肌內(nèi)凹。3心動(dòng)過(guò)速。4奇脈。5紫紺或意識(shí)模糊。輔助檢查1支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：吸入2激動(dòng)劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1絕對(duì)值增加大于200ML為陽(yáng)性。2最大呼氣量（PEF）：日內(nèi)變異或晝夜變異20%為陽(yáng)性。3支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。以上三種試驗(yàn)方法見(jiàn)肺功能檢查節(jié)。4抗原皮試。5動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時(shí)PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正?！被蛏咛崾静∏閲?yán)重。6胸部線檢查：肺過(guò)度充氣，透明度增高，注意有無(wú)氣胸或肺炎。并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。診斷要點(diǎn)根據(jù)典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關(guān)檢查。鑒別診斷鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。治療原則1治療目標(biāo)：(1) 以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。(2) 教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。(3) 最大限度控制病情，減少缺勤缺學(xué)。2藥物治療：(1) 皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器（MDI）或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需繼續(xù)使用。吸藥后漱口以減少對(duì)口咽的副作用?？诜べ|(zhì)激素：強(qiáng)的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長(zhǎng)療程。療程短于4天不必逐步減量。(2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕中度發(fā)作，劑量為每公斤體重610mg，使血茶堿濃度保持在515ug/ml水平。很多藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草（Ditiazem）、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。(3)2受體激動(dòng)劑：短效2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（Terbutalin），需要時(shí)通過(guò)MDI或以干粉吸入，每次劑量200400ug，510分鐘見(jiàn)效，療效持續(xù)46小時(shí)。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。頻繁用B2激動(dòng)劑提示哮喘加重，此時(shí)切忌過(guò)分或盲目地增加2激動(dòng)劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。(4) 嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過(guò)苯堿者首次劑量為每公斤體重46mg，繼之以每小時(shí)每公斤體重0.60.8mg靜滴。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。第四節(jié) 肺 炎病史采集1突然或在幾天內(nèi)起病。2咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。3發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。4胸痛。5呼吸困難。6較少見(jiàn)的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。嚴(yán)重病例可有意識(shí)改變。物理檢查1體溫升高2唇泡疹。3患部叩診實(shí)音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。4呼吸頻率加快。5意識(shí)改變，紫紺，低血壓，見(jiàn)于嚴(yán)重病例。輔助檢查1確立診斷：胸部片。2確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。(5) 支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項(xiàng)檢查，一般病人則很少需要。3確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險(xiǎn)性升高：(1) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档?，二氧化碳分壓升高，PH降低。(2) 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4或20109/L。(3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。(4) 血白蛋白降低。診斷要點(diǎn)1根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。2肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：(1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會(huì)感染，見(jiàn)第6章。(5) 支原體肺炎多見(jiàn)1530歲的青少年。(6) 軍團(tuán)菌肺炎多見(jiàn)于中、老年人，病人常有高熱、意識(shí)改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）。鑒別診斷1肺水腫2慢性支氣管炎急性發(fā)作3肺栓塞4肺癌。治療原則1一般治療：(1) 口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。(2) 有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無(wú)改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。2抗生素使用：(1) 開(kāi)始時(shí)抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。(3) 療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)重病例需長(zhǎng)達(dá)三周。(4) 抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用：1) 院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素），或紅霉素。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。療效標(biāo)準(zhǔn)1體溫正常。2白細(xì)胞恢復(fù)正常。出院標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。第五章 肺部真菌感染病史采集1易患因素：患有基礎(chǔ)疾病，免疫功能受損，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物。2癥狀：(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。(2) 全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力。物理檢查1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無(wú)杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。2胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質(zhì)、部位、范圍。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、真菌抗原皮試。2器械檢查：(1) 胸部X線；(2) 纖維支氣管檢查；(3) 肺組織活檢。診斷要點(diǎn)1有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。2癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3體征：發(fā)熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音降低，肺部干、濕性羅音，有時(shí)有哮鳴音。4實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見(jiàn)于肺曲菌病。5胸部X線：缺乏特異性?？沙嗜~、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎改變，亦可呈彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影改變。肋骨破壞，見(jiàn)之于放線菌病。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。6纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。7其他：真菌抗原皮試，血清學(xué)檢查，肺活組織檢查。鑒別診斷1細(xì)菌性肺炎；2肺結(jié)核；3肺癌。治療原則放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶，對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。1兩性霉素B: 靜脈點(diǎn)滴給藥。開(kāi)始0.1mg/kg/日,以后逐漸增加劑量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀釋，避光滴注，總量13g。也可用氣霧吸入。2咪唑類：(1) 咪康唑：口服或靜脈滴注，200600mg/次，每日3次。(2) 酮康唑：口服200mg/次，每日12次。(3) 氟康唑：口服100200mg/d或靜脈滴注，200400mg/d。3氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日48g，分次給藥。療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈：癥狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。2好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到菌絲、芽孢。出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。 第六章 肺 膿 腫病史采集1易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。(2) 促使全身免疫狀態(tài)和咽喉部保護(hù)性反射削弱的因素：全身麻醉、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、酗酒、癲癇發(fā)作、溺水及各種原因?qū)е碌幕杳缘取?2癥狀：(1) 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。(2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。(3) 咯血：約1/3病人有咯血。(4) 胸痛：部位、性質(zhì)、程度及放射部位。物理檢查1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 全身系統(tǒng)檢查。2專科檢查：(1) 肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶?，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。(2) 杵狀指（趾）。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 周圍血血常規(guī)，尿常規(guī)及大便常規(guī)。(2) 痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。2胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。3疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。診斷要點(diǎn)根據(jù)誘因、典型的癥狀以及X線表現(xiàn)，可作出診斷。鑒別診斷1細(xì)菌性肺炎。2空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。3支氣管肺癌。4肺囊腫繼發(fā)感染。治療原則1抗生素治療：（1） 全身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)厭氧菌都對(duì)青霉素敏感，應(yīng)首選青霉素4801,000萬(wàn)u/天靜脈滴注。當(dāng)炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日160240萬(wàn)u，分23次肌注。對(duì)青霉素不敏感的脆弱類桿菌等可用潔霉素每日1.83.0g靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后改為每日23次，每次0.6g肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4g口服。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。療程應(yīng)至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為 612周。（2） 病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬(wàn)加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。2體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對(duì)膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重。3外科治療：肺膿腫病程達(dá)36個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，感染不能控制且反復(fù)發(fā)作，合并危脅生命的大咯血；支氣管有阻塞使感染難以控制，或支氣管胸膜瘺者；不能與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒別時(shí)。療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈：臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯血消失，X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。3未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。出院標(biāo)準(zhǔn)凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 第七章 肺 結(jié) 核病史采集1詢問(wèn)有無(wú)潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。女性還要詢問(wèn)月經(jīng)史。2詢問(wèn)病程長(zhǎng)短及過(guò)去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過(guò)和結(jié)果（包括治療開(kāi)始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等）。3其他結(jié)核病史：胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核（包括結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎等）。4接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。5其他需鑒別疾病的病史詢問(wèn)。物理檢查1全身檢查：精神、神志、營(yíng)養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：(1) 頸部：淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。(2) 胸部：外形、對(duì)稱度、有否單側(cè)或局限胸廓變形；呼吸運(yùn)動(dòng)度、節(jié)律和頻率；觸診語(yǔ)顫；肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。(3) 心臟：心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。(4) 肝臟觸診。(5) 下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能（治療中每月查1次，HBsAg陽(yáng)性，特別是血清HBVDNA陽(yáng)性者最初兩個(gè)月每周1次，以后每?jī)芍芤淮危?、乙肝兩?duì)半、HBsAg陽(yáng)性者查血清HBVDNA。留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效。必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。2器械檢查：(1) 胸部X線檢查：治療前及治療中每3個(gè)月拍1次胸片，必要時(shí)作體層攝影或CT。(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。(3) 心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑?、肺功能損害程度。3結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）可協(xié)助診斷。診斷要點(diǎn)1原發(fā)型肺結(jié)核:(1) 多見(jiàn)于兒童和青少年。(2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無(wú)癥狀，少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。(3) 線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結(jié)腫大，偶可見(jiàn)啞鈴狀典型影像。(4) 多數(shù)病人PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。(5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。(6) 必要時(shí)做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽(yáng)性病理或病原學(xué)結(jié)果。(7) 經(jīng)有效抗結(jié)核治療，多數(shù)病灶吸收和癥狀改善。2血型播散型肺結(jié)核:(1) 兒童多發(fā)，女性多于男性。(2) 常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無(wú)癥狀。(4) 線：急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影，亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)有融合趨勢(shì)。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。(6) 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。(7) 抗結(jié)核治療后，多數(shù)癥狀改善，病灶逐漸吸收，但病程較長(zhǎng)。3浸潤(rùn)型肺結(jié)核：(1) 多見(jiàn)于成人。(2) 一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，癥狀和體征更為明顯。(3) X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺，根據(jù)病理發(fā)展不同階段可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各種不同病變影像特征。(4) 大部分病人可有血沉增快。(5) 除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。4慢性纖維空洞型肺結(jié)核：(1) 有長(zhǎng)期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過(guò)。(2) 全身狀況差，常有慢性結(jié)核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。(3) X線胸片特點(diǎn)為：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門上提及垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。(4) 多數(shù)病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓（PACO2）升高、氧分壓（PAO2）和氧飽和度（SaO2）的降低。多數(shù)痰菌陽(yáng)性。(5) 選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。5結(jié)核性胸膜炎：(1) 青少年多見(jiàn)。(2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲出性胸膜炎時(shí)患側(cè)胸呼吸運(yùn)動(dòng)受限、肋間隔飽滿、語(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。(3) 胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見(jiàn)均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影，縱膈向健側(cè)移位。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。(4) 血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結(jié)核菌。(5) 胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。鑒別診斷1肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎）。2肺膿腫。3肺霉菌病。4肺寄生蟲(chóng)病。5肺部、縱膈腫瘤。6胸膜間皮瘤。7其他：結(jié)節(jié)病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等。治療原則1一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營(yíng)養(yǎng)支持。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。2抗結(jié)核藥物治療：應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原則。以下為我國(guó)衛(wèi)生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案：(1) 初治痰陽(yáng)方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結(jié)核病人）均使用本方案，即：強(qiáng)化期：異煙肼（H）600mg、利福平（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2000mg、鏈霉素（S）750mg或乙胺丁醇（E）1200mg，隔日一次晨頓服，共兩個(gè)月。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。其公式可寫(xiě)為：2H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3說(shuō)明：1） 全療程共6個(gè)月的短程間歇化療期。2） 如果治療至兩個(gè)月末痰菌仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月的強(qiáng)化期，同時(shí)縮短一個(gè)月的繼續(xù)期。如果病人治療至第五個(gè)月末仍為陽(yáng)性，而第六個(gè)月末痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應(yīng)延長(zhǎng)兩個(gè)月的繼續(xù)期，到第八個(gè)月仍為陰性則停止治療，如復(fù)陽(yáng)則改為“復(fù)治涂陽(yáng)化療方案”。3） 體重40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500mg/次。014歲兒童不能給予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案。（2）初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養(yǎng)）陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核（但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3（3）復(fù)治痰陽(yáng)性方案：對(duì)象為：1）初治后復(fù)發(fā)。2）初治失敗。 3）初治末滿療程中止治療后復(fù)診痰陽(yáng)的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽(yáng)的病人，均對(duì)HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結(jié)核。其方案為：選用過(guò)去使用過(guò)，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過(guò)的藥物組成35種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。耐多藥反復(fù)治療無(wú)效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應(yīng)歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治所進(jìn)行門診全程督導(dǎo)化療，非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截?cái)r病人。療效標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)根據(jù)WHO的要求所制訂的指標(biāo)是考核療效的最主要的標(biāo)準(zhǔn)，即痰陽(yáng)病人，完成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。而1978年全國(guó)線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。出院標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。 第八章 彌漫性肺間質(zhì)疾病病史采集1既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2有無(wú)其它膠原-血管性疾病的表現(xiàn)。3癥狀：(1) 進(jìn)行性加重的氣急；(2) 干咳、胸痛；(3) 晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)。物理檢查1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：(1) 胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱；(2) 兩肺可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音；(3) 可出現(xiàn)杵狀指（趾）及唇紺。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、 風(fēng)濕病方面的免疫檢查。2胸部影像學(xué)檢查：(1) 胸X線片：早期可無(wú)異常。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 (2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄層掃描（HRCT）能在普通線胸片尚未出現(xiàn)異常前即可幫助診斷， 而且對(duì)鑒別不同間質(zhì)疾病具意義。3支氣管肺泡灌洗（BAL）：特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。4肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。567鎵同位素肺掃描：可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。6肺活檢：是彌漫性間質(zhì)性肺病較為可靠的診斷依據(jù)。(1) 經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）；(2) 肺穿刺活檢；(3) 開(kāi)胸肺活檢： 因取材滿意，結(jié)果可靠，故國(guó)外對(duì)此較為推崇， 但國(guó)內(nèi)此項(xiàng)工作開(kāi)展極少。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。診斷要點(diǎn)1既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2肺部聽(tīng)診： 呼吸淺速，兩肺底Velcro羅音（音調(diào)高、細(xì)小、 淺表是其特征）。3線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型改變?yōu)榫€條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰影，病變多在肺底部，晚期可呈現(xiàn)小的蜂窩狀陰影。4CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。5肺功能:(1) 彌散功能減退是肺功能最早期的改變。(2) 限制性通氣功能障礙。6支氣管肺泡灌洗：效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的23倍。7放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏感性可達(dá)90。8肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對(duì)于診斷不明者仍需肺活檢確診。鑒別診斷1血行播散型肺結(jié)核；2肺泡細(xì)胞癌。治療原則1病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。2病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳吧袩o(wú)理想的治療方法。3腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對(duì)防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定作用，但療效因而異。一般用強(qiáng)的松3060mg/日， 維持48周，然后每隔12周減少5mg，如有效，15mg/日維持612 個(gè)月，再進(jìn)一步減量、停用。 對(duì)不能耐受激素治療或激素治療無(wú)效者，可使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。4防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。療效標(biāo)準(zhǔn)本組疾病因具體疾病不同而異。出院標(biāo)準(zhǔn)病情相對(duì)穩(wěn)定，并發(fā)癥糾正者可出院。第九章 原發(fā)性支氣管肺癌病史采集1長(zhǎng)期吸煙或某些特殊職業(yè)，如接觸放射性物質(zhì)、石棉等。2癥狀：(1) 局部癥狀：70的病人有局部癥狀。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。(2) 局部侵犯癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征。(3) 肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。物理檢查1全身檢查：全身系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：早期可無(wú)陽(yáng)性體征。(1) 有無(wú)鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大，杵狀指（趾）；(2) 胸部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫、局部羅音；(3) Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：痰脫落細(xì)胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。2器械檢查：(1) 胸線片（正位側(cè)位）：初步確定病變的部分、范圍和性質(zhì)。(2) 斷層攝片：必要時(shí)選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。(3) 胸部CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。(4) 纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內(nèi)病變，可活檢及刷檢做病理檢查。(5) 經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。(6) 胸腔鏡檢查。診斷要點(diǎn)1多數(shù)病人在40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史。2有以下情況之一應(yīng)警惕本病可能：(1) 刺激性咳嗽23周治療無(wú)效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質(zhì)及頻度發(fā)生改變者；(2) 持續(xù)或反復(fù)短期內(nèi)痰中帶血，無(wú)其它原因可解釋者；(3) 反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎者；(4) 持續(xù)存在的局限性哮鳴音；(5) 胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。(6) “肺結(jié)核”病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療無(wú)效，或線胸片發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大者3對(duì)可疑病變需考慮以下檢查：(1) 痰查癌細(xì)胞；(2) 纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢；(3) 經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢；(4) 胸水病理檢查；(5) 胸腔鏡肺活檢；(6) 腫大的淺表淋巴結(jié)活檢。鑒別診斷1肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影(1) 良性腫瘤；(2) 惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤；(3) 肺轉(zhuǎn)移瘤；(4) 肺炎性假瘤；(5) 慢性肺膿腫；(6) 肺結(jié)核。2肺門陰影:(1) 結(jié)節(jié)?。?2) 淋巴瘤；(3) 矽肺。3. 胸腔積液：(1) 胸膜間皮瘤；(2) 結(jié)核性滲出性胸膜炎。治療原則1根據(jù)病情選擇治療方案。2以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。3治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù)，然后是放療和化療。療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈：早期病例經(jīng)手術(shù)根除，腫塊消失無(wú)癥狀，情況良好，觀察5年以上無(wú)復(fù)發(fā)。2好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。出院標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第十章 肺 栓 塞病史采集1易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行。2癥狀：(1) 胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。(2) 咯血：量、顏色。(3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。物理檢查1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。2專科檢查：(1) 肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。(2) 心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。(3) 頸靜脈、下肢浮腫。輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、 血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物?？扇苄岳w維蛋白復(fù)合物。2. 器械檢查：(1) 血?dú)夥治觯?2) 心電圖；(3) 胸部線；(4) 肺掃描；(5) 肺動(dòng)脈造影；(6) 下肢靜脈造影；(7) 多普勒超聲。診斷要點(diǎn)1癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 亦可無(wú)明顯癥狀。2體征：(1) 呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。(2) 血壓降低或休克。(3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。3實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。4心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等，少數(shù)出現(xiàn)STQ圖形。5胸部線檢查：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門。亦可見(jiàn)肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見(jiàn)肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。6肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無(wú)血流，有通氣。7肺動(dòng)脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時(shí)可測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。鑒別診斷1急性心肌梗塞；2肺炎；3主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；4原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。治療原則1一般治療：(1) 對(duì)癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50100mg或罌栗堿3060mg。(2) 吸氧。(3) 解痙：阿托品0.51mg靜注，必要時(shí)可每14h注射一次。2溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。(1) 尿激酶：開(kāi)始10 分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg ， 以后1224h 內(nèi)靜注4400u/Kg；(2) 鏈激酶：30分鐘內(nèi)以50萬(wàn)u加入5葡萄糖溶液100ml靜滴， 然后每小時(shí)給予10萬(wàn)u，連續(xù)靜滴24h；(3) 組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,tpA）：50mg靜滴2h，必要時(shí)再追加40mg靜滴4h。3抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。肝素首劑50008000u靜注后，根據(jù)凝血時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)劑量，使凝血時(shí)間為正常對(duì)照的22.5倍，持續(xù)應(yīng)用710日， 改為口服抗凝劑華法令治療6周6月，華法令前二日10mg/d，以后2.55mg/d。4外科治療：(1) 栓子摘除術(shù)；(2) 腔靜脈阻斷術(shù)。療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失，線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。2好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀好轉(zhuǎn)，線檢查病變明顯好轉(zhuǎn)，肺灌注缺損已縮小。出院指標(biāo)達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，可出院。 第十一章 胸腔積液病史采集病因：1感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲(chóng)病。2腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。3結(jié)締組織病、風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。4膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血?dú)庑亍⒙┏鲂孕胤e液。癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。1少量積液常無(wú)癥狀。2中量積液活動(dòng)后氣促。3大量積液，癥狀與液體滲出速度及對(duì)側(cè)肺代償能力有關(guān)，由于肺呼吸面積受壓減少，常有明顯氣促，心跳加快等癥狀。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。中毒癥狀，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等癥狀。物理檢查1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2?？茩z查：(1) 頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；(2) 胸廓：胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、叩診濁音、實(shí)音、聽(tīng)診呼吸音減弱消失。(3) 心臟縱膈體征：心界、心尖搏動(dòng)、心音。(4) 肝臟觸診。(5) 上下肢水腫情況。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查，血大小便常規(guī)、血沉、肝功能、血糖。2器械檢查：(1) 胸片；(2) B超；(3) 胸部CT；(3) 胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞；(4) 痰細(xì)菌學(xué)檢查；(5) PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查；(6) 胸膜活檢；(7) 胸水特殊酶系統(tǒng)檢查；(8) 心電圖檢查。診斷要點(diǎn)1病史：有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉(zhuǎn)動(dòng)體位和咳嗽有關(guān)的疼痛、胸痛與氣促有時(shí)呈負(fù)相關(guān)，中毒癥狀等。2體查有胸積液體征。3X線可證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位，大體估計(jì)液體量。4B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。5胸腔穿刺抽出液體。鑒別診斷胸腔積液以結(jié)核性最多見(jiàn)。也多見(jiàn)于其他疾病。一般可通過(guò)胸水常規(guī)檢查，化學(xué)分析，細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞，胸膜活檢加以鑒別。治療原則1原發(fā)病治療（最重要）。2抽胸水，抽胸水可以緩解壓迫癥狀，防止胸膜粘連，有時(shí)對(duì)中毒癥狀緩解有明顯的作用，第一次抽水不超水1000ml，以后每日或隔日抽一次。3手術(shù)治療，某些內(nèi)科治療反復(fù)不愈的，外傷性血胸，血?dú)庑刂夤苄啬く浀葢?yīng)手術(shù)治療。4臨床上結(jié)核胸積液多見(jiàn)，現(xiàn)作單獨(dú)介紹。(1) 一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀，應(yīng)臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)；(2) 抗癆治療見(jiàn)肺結(jié)核常規(guī)；(3) 胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；(4) 外科治療，結(jié)核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功能者。療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈：原發(fā)病治愈，胸水完全消退。2好轉(zhuǎn)，胸水減少，氣促，臨床癥狀減輕者。出院標(biāo)準(zhǔn)凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者。第十二章 自發(fā)性氣胸病史采集1易患因素：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實(shí)質(zhì)病變破入胸膜腔，使用持續(xù)正壓人工機(jī)械通氣吸氣壓過(guò)高時(shí)；也有既往肺部無(wú)明顯病變者。2誘因：(1) 多數(shù)無(wú)明顯誘因。(2) 持重物等用力動(dòng)作。(3) 大笑或劇烈咳嗽。3癥狀：(1) 胸痛。 (2) 呼吸困難。(3) 咳嗽。(4) 紫紺。(5) 虛脫、意識(shí)不清或休克。物理檢查1氣管（和心臟）移位。2胸廓飽滿。3呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。4觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。5叩診呈鼓音。6呼吸音減弱或消失。輔助檢查1胸部X線檢查。2胸腔壓力測(cè)定。3胸腔鏡檢查。診斷要點(diǎn)1病史：(1) 氣胸發(fā)生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動(dòng)作，但多數(shù)無(wú)明顯誘因。(2) 發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。(3) 發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無(wú)自覺(jué)癥狀，僅在胸部線透視時(shí)發(fā)現(xiàn)。(4) 張力性氣胸可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫紺和虛脫，嚴(yán)重者意識(shí)不清和休克。2體征：(1) 患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。(2) 患側(cè)叩診呈鼓音。(3) 患側(cè)語(yǔ)顫和呼吸音減弱或消失。(4) 大量氣胸時(shí)氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。(5) 左側(cè)氣胸或縱隔氣腫者，聽(tīng)診有Hamman征。3器械檢查：(1) 胸部線檢查：氣胸部位透光度增高，無(wú)肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細(xì)的發(fā)線影。(2) 胸腔壓力測(cè)定：可鑒別氣胸類型。(3) 胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無(wú)破口，粘連及胸膜上肺大皰。鑒別診斷1急性心肌梗塞。2肺栓塞。3阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。治療原則1排氣治療：及時(shí)排氣，使肺及早復(fù)張。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超過(guò)800ml為宜。排氣方法有：(1) 簡(jiǎn)易排氣法：在病情危重，無(wú)專用設(shè)備的情況下， 可用100 ml注射器，在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣?；蛴靡淮肿⑸溽槪谄湮膊吭舷鹌ぶ柑?，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。(2) 人工氣胸箱抽氣：可先測(cè)胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。(3) 水封瓶閉式引流：主要用于開(kāi)放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面以下12cm。直到引流管不再排氣，肺已完全膨脹時(shí)，將引流管夾住，再觀察1日無(wú)變化即可拔管。(4) 負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開(kāi)放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個(gè)壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓。壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8 12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔。2復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。用50%葡萄40ml+ 2%普魯卡因4ml+抗生素（四環(huán)素0.5g）經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射，并轉(zhuǎn)動(dòng)體位，每23日給藥一次，直至無(wú)氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內(nèi)注射。多次復(fù)發(fā)還可外科手術(shù)。3血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓?，或作低位肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流。內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)剖胸手術(shù)止血。4慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸維持3個(gè)月以上，稱慢性氣胸?？尚衅市靥讲椋饪剖中g(shù)治療。5縱隔氣腫的治療：及時(shí)治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開(kāi)排氣。療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈：臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失；X線檢查示肺臟完全復(fù)張，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，氣胸體征基本消失；線檢查示肺臟大部復(fù)張，肺萎陷小于20%。3未愈：未達(dá)到上述