慢性腎衰竭腹膜透析教學(xué)查房

教學(xué)查房 腎內(nèi)科劉楠 教學(xué)查房目的 1 掌握慢性腎衰竭的診斷2 熟悉慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)3 了解腎臟替代治療的方式及圍手術(shù)期管理 一 該患者的初步診斷 一 該患者的初步診斷 1 慢性腎臟病5期 一 該患者的初步診斷 1 慢性腎臟病5期 病因 一 該患者的初步診斷 1 慢性腎臟病5期腹膜透析 病因 糖尿病腎病 HBV相關(guān)性腎病 高血壓腎病 慢性腎小球腎炎 一 該患者的初步診斷 慢性腎臟病5期腹膜透析慢性腎小球腎炎腎性貧血腎性高血壓 一 該患者有哪些臨床表現(xiàn) 慢性腎衰竭臨床表現(xiàn) doc 腎臟替代治療的方式 腹膜透析 血液透析 腎移植 腹膜透析 peritonealdialysisPD 是利用腹膜的半透膜特性 通過(guò)在腹腔內(nèi)不斷更換透析液 在腹膜血管內(nèi)血漿與腹透液成分之間建立一定的濃度和滲透梯度 依賴透析彌散和超濾的作用 達(dá)到血液凈化的目的 適應(yīng)癥 腎臟內(nèi)科 ARF CRF內(nèi)科 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 高鉀 低鈣 藥物難以糾正的代謝性酸中毒 充血性心力衰竭 體內(nèi)代謝紊亂 高尿酸 肝昏迷等 外科 急性壞死性胰腺炎 急性彌漫性腹膜炎 燒傷毒血癥其他 腫瘤 局部化療 腹腔內(nèi)化療 精神科 精神分裂癥 皮膚科 牛皮癬 相對(duì)禁忌癥 腹壁廣泛性感染及腹腔內(nèi)廣泛粘連 腹部手術(shù)后2 3天 腹腔內(nèi)巨大腫瘤 妊娠 疝氣 子宮脫垂 膈疝 嚴(yán)重肺部感染 腹壓增加 呼吸困難 嚴(yán)重休克 Tunnel Obliquelyupward 腹膜透析的透析方式 1 間歇性腹膜透析 IPD 2 持續(xù)性非臥床的腹膜透析 CAPD 3 持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析 CCPD 4 其他 夜間間歇性腹膜透析 NIPD 潮式腹膜透析 TPD 夜間潮式腹膜透析 NTPD 間歇型全日腹膜透析 IWPD 等 間歇性腹膜透析 intermittentperitonealdialysisIPD 適應(yīng)癥 植管后1 14天 急性腎功能衰竭 高鉀 高鈉 水過(guò)多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下 肺 腦水腫 中毒 方法 每天8 10次 1小時(shí) 次 即 入液15分鐘 留腹30分鐘 出液15分鐘 注入500ml透析液封管 持續(xù)性非臥床的腹膜透析 continuousambulatoryperitonealdialysisCAPD 適應(yīng)癥 無(wú)高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療 方法 4 6次 天 2000ml 次 留腹4 6小時(shí) 每天透析液總量8000ml 10000ml 充分透析的指標(biāo)一般狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)良好 體力恢復(fù) 無(wú)不適感覺(jué) 有生活和工作能力 無(wú)水 電解質(zhì)和酸鹼平衡的明顯改變 血壓正常 使用或不使用降壓藥 無(wú)尿毒癥的周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 尿素清除指數(shù) KT V1 7 增高 提高生存率腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥 腹膜炎 感染性 化學(xué)性 硬化性與透析管有關(guān)的并發(fā)癥與透析液有關(guān)的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥肺部并發(fā)癥超濾失敗 腹膜透析的透析方式 間歇性腹膜透析 IPD 持續(xù)性非臥床的腹膜透析 CAPD 持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析 CCPD 其他 夜間間歇性腹膜透析 NIPD 潮式腹膜透析 TPD 夜間潮式腹膜透析 NTPD 間歇型全日腹膜透析 IWPD 等 間歇性腹膜透析 intermittentperitonealdialysisIPD 適應(yīng)癥 植管后1 14天 急性腎功能衰竭 高鉀 高鈉 水過(guò)多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下 肺 腦水腫 中毒 方法 每天8 10次 1小時(shí) 次 即 入液15分鐘 留腹30分鐘 出液15分鐘 注入500ml透析液封管 持續(xù)性非臥床的腹膜透析 continuousambulatoryperitonealdialysisCAPD 適應(yīng)癥 無(wú)高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療 方法 4 6次 天 2000ml 次 留腹4 6小時(shí) 每天透析液總量8000ml 10000ml 生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡 pH7 4 調(diào)節(jié)血壓 生成腎素 血管緊張素 前列腺素參與造血 生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝 促使維生素D活化 腎臟的生理功能 排泄功能 內(nèi)分泌功能 概念 慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡(jiǎn)稱腎衰 是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上 緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭 導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征 為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸 終末期稱為尿毒癥 病因 常見(jiàn)病因有 原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎小動(dòng)脈硬化 腎小管間質(zhì)性疾病 腎血管疾病 遺傳性腎病 我國(guó)最常見(jiàn)的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎小動(dòng)脈硬化 狼瘡性腎炎 梗阻性腎病 多囊腎等 臨床表現(xiàn) 1 水 電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào) 可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥 高鈉或低鈉血癥 水腫或脫水 低鈣血癥 高磷血癥 代謝性酸中毒 臨床表現(xiàn) 2 各系統(tǒng)的癥狀 1 心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大 多數(shù)病人存在不同程度的高血壓 高血壓主要源于水 鈉潴留引起的 也與腎素活性增高有關(guān) 高血壓引起左心室擴(kuò)大 心力衰竭 動(dòng)脈硬化并加重腎損害 個(gè)別可為惡性高血壓 心力衰竭 是慢性腎衰竭常見(jiàn)的死亡原因 其發(fā)生大多與水鈉潴留 高血壓有關(guān) 部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān) 尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān) 臨床表現(xiàn) 2 各系統(tǒng)的癥狀 1 心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心包炎 可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎 后者主要見(jiàn)于透析不充分者 其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同 但心包積液多為血性 可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān) 嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞 動(dòng)脈粥樣硬化 病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高 其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速 也是主要的致死因素 臨床表現(xiàn) 2 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血 幾乎所有病人均有貧血 且多為正細(xì)胞 正色素性貧血 導(dǎo)致貧血的原因包括 腎臟促紅細(xì)胞生成素 EPO 生成減少 鐵攝入不足 各種原因造成的急慢性失血 體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏 血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等 臨床表現(xiàn) 2 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 出血傾向 常表現(xiàn)為皮下出血 鼻出血 月經(jīng)過(guò)多等 出血傾向與外周血小板破壞增多 血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān) 白細(xì)胞異常 部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 中性粒細(xì)胞趨化 吞噬和殺菌的能力減弱 因而易發(fā)生感染 透析后可改善 臨床表現(xiàn) 3 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病 早期表現(xiàn)疲乏 失眠 注意力不集中等精神癥狀 后期可出現(xiàn)性格改變 抑郁 記憶力下降 譫妄 幻覺(jué) 昏迷等 外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見(jiàn)于晚期的病人 可出現(xiàn)肢體麻木 感覺(jué)異常 深反射消失 終末期尿毒癥病人常可出現(xiàn)肌無(wú)力和肌肉萎縮等 臨床表現(xiàn) 4 皮膚表現(xiàn) 暢游皮膚瘙癢 面色深而萎黃 輕度浮腫 呈 尿毒癥 面容 此與貧血 尿素霜的沉積有關(guān) 5 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 簡(jiǎn)稱腎性骨病 可出現(xiàn)纖維性骨炎 尿毒癥骨軟化 骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥 但有癥狀者少見(jiàn) 早期診斷主要靠骨活組織檢查 腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足 繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān) 臨床表現(xiàn) 6 內(nèi)分泌失調(diào) 腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂 如空腹血胰島素 腎素 泌乳素及促胃液素水平升高 促甲狀腺激素 睪丸素及皮質(zhì)醇偏低 甲狀腺和性腺功能低下 生長(zhǎng)發(fā)育障礙 7 感染 感染為主要死因之一 期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下 白細(xì)胞功能異常有關(guān) 最常見(jiàn)的感染為肺部和尿路感染 而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等 8 代謝失調(diào) 可有體溫過(guò)低 碳水化合物代謝異常 高尿酸血癥和脂代謝異常等 潛在并發(fā)癥 水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 休息與體位 應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān) 抬高水腫的下肢維持與監(jiān)測(cè)水平衡 堅(jiān)持 量出為入 的原則 嚴(yán)格記錄24h出入液量 嚴(yán)格觀察病人有無(wú)體液過(guò)多的表現(xiàn) 1 有無(wú)水腫2 每天的體重有無(wú)增加 若一天增加0 5kg以上 提示補(bǔ)液過(guò)多3 血清鈉濃度是否正常 若偏低且無(wú)失鹽 提示體液潴留4 正常中心靜脈壓為6 10cmH2O 若高于12cmH2O 1 17kPa 提示體液過(guò)多5 胸部X片血管有無(wú)異常 肺充血提示體液潴留6 若無(wú)感染征象出現(xiàn)心率快 呼吸加速和血壓增高 應(yīng)懷疑體液過(guò)多 潛在并發(fā)癥 水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào)