流腦試題(紅色標(biāo)記者為正確答案).doc

附件：流行性腦脊髓膜炎診療要點(diǎn)流行性腦脊髓膜炎(以下簡(jiǎn)稱為流腦) 是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎，為急性呼吸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。重者可有敗血癥性休克和腦膜腦炎。腦脊液可呈化膿性改變。【病原學(xué)特點(diǎn)】腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭染色陰性，呈腎形雙球菌，又稱“腦膜炎雙球菌”。存在于人體中性粒細(xì)胞內(nèi)、外，可從帶菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑中發(fā)現(xiàn)。按表面特異性多糖抗原之不同分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13個(gè)亞群（90%以上為A、B、C 3個(gè)亞群）。我國(guó)流行菌群以A群為主，但近年屢有B、C、W135等亞群局部流行或暴發(fā)。腦膜炎奈瑟菌在體外生活力、抵抗力極弱，對(duì)干燥、寒冷、日光極為敏感。溫度低于300C或高于500C皆易死亡，故細(xì)菌學(xué)檢測(cè)應(yīng)注意采集標(biāo)本后及時(shí)送檢。對(duì)常用消毒劑亦極為敏感。【臨床表現(xiàn)】潛伏期：1-10天，短者僅為數(shù)小時(shí)，多為2-3天。1、普通型:約占90%。按病情可分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期，但不易嚴(yán)格區(qū)分。1.1上呼吸道感染期:有發(fā)熱、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染癥狀。部分病人有此期表現(xiàn)。1.2敗血癥期:常無(wú)前驅(qū)癥狀,惡寒,高熱,頭痛,嘔吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出現(xiàn)瘀點(diǎn),瘀斑。 1.3.腦膜炎期:多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。發(fā)病后24小時(shí),除高熱及毒血癥外,主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：劇烈頭痛、嘔吐，可呈噴射性，煩躁不安，腦膜刺激征陽(yáng)性：出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性。顱壓增高明顯者有血壓升高、脈搏減慢等。嚴(yán)重者可進(jìn)入譫妄、昏迷。嬰幼兒多不典型,高熱,拒食, 煩躁,啼哭不安外,驚厥,腹瀉及咳嗽較成人多見(jiàn)。前囟未閉者大多突出，而腦膜刺激征可能不明顯。2、暴發(fā)型 病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，6-24小時(shí)內(nèi)即可危及生命。2.1休克型:又稱“暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥”。起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，嚴(yán)重中毒癥狀,短期內(nèi)(12小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點(diǎn),瘀斑,迅速擴(kuò)大,或繼以瘀斑中央壞死。休克為重要表現(xiàn): 面色灰白,唇及指端紫紺,四肢厥冷,皮膚花斑狀,脈細(xì)速,血壓下降;易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。多無(wú)腦膜刺激征.腦脊液檢查多無(wú)異常。2.2腦膜腦炎型:主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)炎癥和水腫。除有高熱、頭痛和嘔吐外，可迅速陷入昏迷,頻繁驚厥,錐體束征陽(yáng)性;血壓持續(xù)升高。球結(jié)膜水腫。部分病人出現(xiàn)腦疝(小腦幕切跡疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失?？沙霈F(xiàn)呼吸不規(guī)則，快慢深淺不一或驟停，肢體肌張力增強(qiáng)等。2.3混合型:同時(shí)具備休克型和腦膜腦炎型的臨床表現(xiàn)，此型最為兇險(xiǎn)，治療亦較困難。預(yù)后差，病死率高。3、輕型臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛、咽痛等上呼吸道感染癥狀；皮膚粘膜可有少量細(xì)小出血點(diǎn)；亦可有腦膜刺激征。腦脊液可有輕度炎癥改變。咽培養(yǎng)可有腦膜炎雙球菌?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在(10-20)109/L，中性粒細(xì)胞升高在8090%以上。 2、腦脊液檢查：病初或休克型病人，腦脊液外觀多為澄清，細(xì)胞數(shù)、蛋白和糖量尚無(wú)改變，可表現(xiàn)為壓力增高。典型的流腦腦膜炎期，壓力常增高至200毫米水柱以上，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高至1000106/L以上，并以多核細(xì)胞增高為主；糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。對(duì)臨床有明顯顱壓增高表現(xiàn)者，宜在應(yīng)用甘露醇脫水降低顱壓后再行腰穿；腰穿時(shí)應(yīng)使腦脊液緩慢流出，必要時(shí)腰穿針芯不要全部拔出，以免因腦脊液流出過(guò)快、過(guò)多而發(fā)生腦疝。3、細(xì)菌學(xué)檢查：3.1涂片：取皮膚瘀點(diǎn)處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色?？稍谥行粤＜?xì)胞內(nèi)、外，有革蘭陰性腎形雙球菌，陽(yáng)性率約6080%。3.2培養(yǎng)：取瘀斑組織液、血或腦脊液，進(jìn)行培養(yǎng)。應(yīng)在使用抗菌藥物前培養(yǎng)。4、血清免疫學(xué)檢查：常用對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、反向間接血試驗(yàn)、ELISA法等進(jìn)行抗原檢測(cè)，主要用于早期診斷，陽(yáng)性率均在90%以上?！驹\斷】1、疑似病例1.1有流腦流行病學(xué)史：冬春季節(jié)發(fā)?。?-4月為流行高峰），1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行；既往未接種過(guò)流腦菌苗。1.2臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)。2、臨床診斷病例2.1有流腦流行病學(xué)史。2.2臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)，伴有皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑?；螂m無(wú)化腦表現(xiàn)，但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同時(shí)伴有迅速增多的皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑。2.3確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，細(xì)菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽(yáng)性。【鑒別診斷】從國(guó)內(nèi)發(fā)表的流腦誤診病例報(bào)告來(lái)看，流腦誤診為其它疾病的，前3位分別為上感、其它原因的敗血癥、各種原因的紫癜。而其它疾病誤診為流腦的，前3位分別為：其它細(xì)菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫。從誤診病例的年齡分布分析，嬰幼兒多為上感、高熱驚厥、敗血癥、嬰兒腹瀉，在成年病人中則多為其它細(xì)菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。上述疾病在流腦的診斷鑒別診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮。此外，還應(yīng)與流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜炎和腦炎鑒別?！局委熞c(diǎn)】流腦，尤其是暴發(fā)型流腦病情進(jìn)展迅速，主要死因?yàn)閿⊙Y導(dǎo)致的休克、DIC和腦水腫腦疝。因此，及早的診斷、嚴(yán)密的病情觀察是本病治療的基礎(chǔ)。對(duì)疑似病例要按呼吸道傳染病隔離。1、普通型的治療1.1病原治療：盡早應(yīng)用敏感并能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。1.1.1青霉素G：尚未發(fā)現(xiàn)明顯耐藥。為治療流腦首選抗菌藥物，宜大劑量使用，以使腦脊液含量達(dá)到有效濃度。成年人：20萬(wàn)IU/kg/d（可用320萬(wàn)IU400萬(wàn)IU/次，靜脈滴注，q8h）；療程5-7天。兒童：20萬(wàn)IU-40萬(wàn)IU/kg/d，分3-4次靜脈滴注；療程同成人。1.1.2 氯霉素：成年人：2-3g/d，兒童40-50mg/kg/d分次靜脈滴注；療程5-7天。重病人可聯(lián)合應(yīng)用青、氯霉素。在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意其對(duì)骨髓造血功能的抑制作用。1.1.3頭孢菌素：首選頭孢曲松鈉?？咕钚詮?qiáng)，療效類似于青霉素，但價(jià)格較高，宜用于不能應(yīng)用青霉素的重癥病人。成年人和12歲以上兒童：2-4g/d，分1-2次靜脈滴注。兒童：75-100 mg/kg/d。療程均為3-5天。應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意二重感染的發(fā)生。也可選用頭孢呋腭，劑量3-9g/d，兒童200mg/ kg，可分4次靜脈滴注，療程3-5天。1.2對(duì)癥治療：應(yīng)保證熱量及水電解質(zhì)平衡。高熱時(shí)可用物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)高壓時(shí)予20%甘露醇1-2g/kg，快速靜脈滴注，根據(jù)病情4-6小時(shí)一次，可重復(fù)使用，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)腎臟的損害。2、暴發(fā)型流腦的治療2.1 休克型治療2.1.1 盡早應(yīng)用抗菌藥物：可聯(lián)合應(yīng)用青、氯霉素，或頭孢曲松鈉，頭孢呋腭用法同前，但首劑應(yīng)加倍。2.1.2 迅速糾正休克：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒治療：最初1小時(shí)內(nèi)成年人1000ml，兒童10-20ml/kg，快速靜脈滴注。輸注液體為5%碳酸氫鈉液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶體液和膠體液，24小時(shí)輸入液量2000-3000 ml之間，兒童為50-80ml/kg，其中含鈉液體應(yīng)占1/2左右，補(bǔ)液量應(yīng)視具體情況。原則為“先鹽后糖、先快后慢”。根據(jù)監(jiān)測(cè)血pH值或CO2結(jié)合力，用5炭酸氫鈉液糾正酸中毒。 血管活性藥物應(yīng)用：在擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒基礎(chǔ)上，正確使用血管活性藥物以糾正異常的血液動(dòng)力學(xué)改變和改善微循環(huán)，常用的藥物為山莨菪堿、多巴胺、間羥胺等。2.1.3 DIC的治療：如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑迅速增多及擴(kuò)大融合成大片瘀斑，且血小板急劇減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少時(shí)應(yīng)高度懷疑有DIC，宜盡早應(yīng)用肝素，劑量為0.5-1.0mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml靜脈滴注，以后可4-6小時(shí)重復(fù)一次。應(yīng)用肝素時(shí)，用凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。要求凝血時(shí)間維持在正常值的2.5-3倍為宜，如在2倍以下，可縮短間隔時(shí)間，增加劑量，如超過(guò)3倍，可延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減少劑量。如有明顯出血，可輸入有肝素抗凝的新鮮血。肝素治療持續(xù)到病情好轉(zhuǎn)為止。2.1.4 腎上腺皮質(zhì)激素的使用：適應(yīng)癥為毒血癥癥狀明顯的病人。有利于糾正感染中毒性休克。氫化考的松200-500mg/日，兒童劑量為8-10mg/kg/d。靜脈注射，一般不超過(guò)3天。2.2腦膜腦炎型的治療2.2.1抗菌素的應(yīng)用：同上。2.2.2及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治腦水腫、腦疝：治療關(guān)