老年綜合評(píng)估規(guī)范與流程.docx

老年綜合評(píng)估規(guī)范與流程一、 基本概念1. 老年綜合評(píng)估（CGA）：是指跨學(xué)科的診斷過程，以確定老年人在醫(yī)學(xué)、精神心理、社會(huì)行為、環(huán)境及其功能活動(dòng)狀態(tài)等方面所具有的能力和存在的問題，為制定協(xié)調(diào)的、綜合的治療、康復(fù)、照護(hù)計(jì)劃做依據(jù)。CGA 的基本元素：醫(yī)學(xué)問題、功能狀態(tài)、社會(huì)支持、生活環(huán)境和生活質(zhì)量。2. 老年綜合征：跌倒、壓瘡、噎食、癡呆癥、抑郁癥、譫妄。二、 評(píng)估項(xiàng)目：60歲以上老人根據(jù)具體情況酌情選擇以下項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目使用的評(píng)估量表評(píng)估者1一般醫(yī)學(xué)評(píng)估住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、住院病人再評(píng)估表醫(yī)生2老年軀體功能評(píng)估ADL評(píng)估量表、洼田氏飲水試驗(yàn)量表護(hù)士3老年精神心理評(píng)估MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表GDS醫(yī)生4跌到評(píng)估跌倒評(píng)估表護(hù)士5壓瘡評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表護(hù)士6老年?duì)I養(yǎng)評(píng)估SGA營養(yǎng)評(píng)估量表營養(yǎng)師8卒中單元評(píng)估康復(fù)科卒中單元評(píng)測結(jié)果表康復(fù)技師9步行功能評(píng)定Holden步行功能分級(jí)康復(fù)技師三、評(píng)估人資質(zhì)：注冊本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)技師、營養(yǎng)師。四、時(shí)限要求：普通住院患者入院72小時(shí)內(nèi)完成一般醫(yī)學(xué)評(píng)估及ADL、認(rèn)知、壓瘡、跌倒、吞咽、營養(yǎng)評(píng)估、康復(fù)科卒中單元評(píng)測結(jié)果表、Holden步行功能分級(jí)及MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表GDS（必要時(shí)）；急危重癥患者立即評(píng)估；住院超過一周病員，第8日完成住院病人再評(píng)估表；出院患者完成出院前評(píng)估（評(píng)估表在住院病人再評(píng)估表上）。五、文件記錄格式：1.住院病歷中“專科情況”統(tǒng)一稱為“老年綜合評(píng)估情況”。2.入院診斷格式：分兩部分，即初步疾病診斷和老年綜合評(píng)估診斷。 例如： 初步疾病診斷：1. 慢性阻塞性肺病急性加重2. 慢性肺源性心臟病3. 老年綜合評(píng)估診斷：1. 輕度軀體功能障礙2. 跌倒高度風(fēng)險(xiǎn)3. 醫(yī)師簽名： 年 月 日3.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診記錄3.1記錄順序：首次病程記錄之后。3.2記錄格式：20 年 月 日： 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診記錄主任（或副主任、主治）醫(yī)師、住院醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師今日對(duì)患者進(jìn)行了入院評(píng)估會(huì)診，情況如下：會(huì)診結(jié)論：如患者ADL評(píng)分80分，示輕度軀體功能障礙；跌倒評(píng)分65分，示跌倒高度風(fēng)險(xiǎn)。處理意見：1. 軀體功能障礙:助行器協(xié)助行走；協(xié)助老人進(jìn)食、穿衣、梳頭、刷牙、洗澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、購物、打電話、吃藥；協(xié)助老人定時(shí)如廁。2. 跌倒高度風(fēng)險(xiǎn)：床旁掛標(biāo)識(shí)牌；加強(qiáng)陪護(hù)；向患者及家屬行防跌倒宣教；向患者講解易致跌倒不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；將用物放于患者方便取用的位置；環(huán)境安全；指導(dǎo)患者使用呼叫器；使用床欄（夜晚/全天）；必要時(shí)提供尿壺和便器；協(xié)助患者上下床；協(xié)助患者行走；必要時(shí)使用保護(hù)具。3. 吞咽功能障礙：康復(fù)功能鍛煉；電刺激治療；進(jìn)食時(shí)抬高床頭30-45；不宜單獨(dú)進(jìn)食；鼻飼飲食；緩慢進(jìn)食流質(zhì)飲食；慎食饅頭、雞蛋、湯圓等易致噎食的食物。4. 壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)：氣墊床；2h變換體位一次；每天擦洗受壓部位1-2次；保持床鋪干凈、整潔、柔軟；每天按摩受壓部位3-4次，每次5min；受壓部位用軟墊；高蛋白、高維生素飲食；健康教育，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常向患者講解預(yù)防壓瘡的重要性。5. 營養(yǎng)不良：營養(yǎng)科會(huì)診，制定營養(yǎng)飲食。6. 老年癡呆：專業(yè)醫(yī)學(xué)治療；防跌倒；不準(zhǔn)單獨(dú)外出；輕癥患者督促協(xié)助生活自理（洗發(fā)、沐浴、穿脫衣、整理床鋪、進(jìn)食、服藥）；中重度集中活動(dòng)（看電視、聽音樂、讀報(bào)、搭積木、托氣球、呼吸新鮮空氣）；重癥患者必要加護(hù)欄；隨從老人意愿不與之爭辯；尊敬患者、言行禮貌。7. 。（ 注：1.臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，可在以上要求的基礎(chǔ)上適當(dāng)增減；2.所有有安全隱患的的患者其會(huì)診意見均需簽訂知情同意書） 記錄醫(yī)師：六、評(píng)估操作規(guī)范與程序：6.1醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況下相關(guān)綜合評(píng)定的醫(yī)囑。6.2入院病情評(píng)估由診療組長或主治醫(yī)師匯同主管醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主管醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表GDS、住院期間病情評(píng)估可由主管醫(yī)師一人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。6.3ADL評(píng)估量表、洼田氏飲水試驗(yàn)量表、跌倒評(píng)估表、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表由科室指定護(hù)士完成。6.4康復(fù)科卒中單元評(píng)測結(jié)果表、Ho