原發(fā)性震顫診斷和治療指南

原發(fā)性震顫的診斷和治療指南 原發(fā)性震顫 ET 也稱特發(fā)性震顫是一種常見的運(yùn)動障礙性疾病 臨床上以上肢遠(yuǎn)端的姿勢性或動作性震顫為特點(diǎn) 可伴有頭部 口面部或聲音震顫 30 50 的ET患者有家族史 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為ET是良性 家族遺傳性 單癥狀性疾病 但目前認(rèn)為ET是緩慢進(jìn)展的 可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾病 ET的診斷 一 臨床特點(diǎn) 1 起病年齡 各年齡均可發(fā)病 多見于40歲以上的中老年人 也有人認(rèn)為青少年是另一發(fā)病高峰 家族性比散發(fā)性ET患者起病早 多在20歲前起病 一 臨床特點(diǎn) 2 臨床核心癥狀 以4 12Hz的姿勢性或動作性震顫為主要特征 多數(shù)發(fā)生于手和前臂 也可累及頭部 如頸部 下肢 聲音等 偶爾累及舌 面部 軀干等部位 震顫可以同時累及多個部位 如前臂和頭部 日?；顒尤鐣鴮?倒水 進(jìn)食等可加重震顫 多數(shù)患者飲酒后癥狀減輕 隨著病程的增加 震顫頻率下降 而幅度增加 導(dǎo)致較為嚴(yán)重的功能障礙 震顫累及部位可逐步增多 一般在上肢受累后數(shù)年出現(xiàn)頭部震顫 軀干和下肢通常最晚累及 一 臨床特點(diǎn) 3 震顫臨床分級 根據(jù)1996年美國國立衛(wèi)生研究院特發(fā)性震顫研究小組提出的震顫分級標(biāo)準(zhǔn)以供參考 0級 無震顫 1級 輕微 震顫不易察覺 2級 中度 震顫幅度 2cm 非致殘 3級 明顯 震顫幅度在2 4cm 部分致殘 4級 嚴(yán)重 震顫幅度超過4cm 致殘 二 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 核心診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 雙手及前臂明顯且持續(xù)的姿勢性和 或 動作性震顫 2 不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 齒輪現(xiàn)象和Froment征除外 3 可僅有頭部震顫 但不伴有肌張力障礙 2 支持診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 病程超過3年 2 有陽性家族史 3 飲酒后震顫減輕 3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1 存在引起生理亢進(jìn)性震顫的因素 增強(qiáng)的生理性震顫 正常人的四肢 頭部 舌 軀干都存在著震顫動作 年輕時這種震顫動作快速而細(xì)微 不易察覺 隨著年齡的增長 抖動的幅度增大而頻率減慢 尤其在一定姿勢時表現(xiàn)得更為明顯 這種生理性的震顫對日常生活的影響很小 但當(dāng)強(qiáng)烈的恐懼 焦慮 暴怒 失眠 大量飲酒或服用某些藥物后 可能加重為沒有規(guī)律的搖擺性震顫動作 2 正在或近期使用過致震顫藥物或處于撤藥期 3 起病前3個月內(nèi)有神經(jīng)系統(tǒng)外傷史 4 有精神性 心理性 震顫的病史或臨床證據(jù) 如癔病 5 突然起病或病情呈階梯式進(jìn)展惡化 三 鑒別診斷 主要與下列疾病相鑒別 生理性震顫 精神心理性震顫 帕金森病震顫 小腦性震顫 肌張力障礙性震顫 紅核性震顫 原發(fā)性直立性震顫 肝豆?fàn)詈俗冃孕哉痤?內(nèi)科系統(tǒng)疾病 如甲狀腺功能亢進(jìn) 肝性腦病等 引起的震顫等 主要與下列疾病相鑒別 1 帕金森病震顫 主要為靜止性震顫 可合并動作性震顫 手部搓丸樣震顫和下肢靜止性震顫是帕金森病的典型表現(xiàn) 除震顫外 帕金森病患者常伴有動作遲緩 肌強(qiáng)直 姿勢步態(tài)異常 晚期可以伴有聯(lián)帶動作減少 凍結(jié)現(xiàn)象等 主要與下列疾病相鑒別 2 小腦性震顫 主要為上肢和下肢的意向性震顫 常伴有小腦的其他體征 如共濟(jì)失調(diào) 輪替運(yùn)動異常 辨距不良等 而ET患者通常不伴有小腦癥狀 主要與下列疾病相鑒別 3 精神心理性震顫 多在有某些精神因素如焦慮 緊張 恐懼時出現(xiàn) 與ET相比 其頻率較快 8 12Hz 但幅度較小 有相應(yīng)的心理學(xué)特點(diǎn) 去除促發(fā)因素癥狀即可消失 ET的治療 一 治療原則 ET的治療分為藥物 口服藥物及A型肉毒毒素 和手術(shù)治療 一 治療原則 其藥物治療原則為 1 輕度震顫無需治療 2 輕到中度患者由于工作或社交需要 可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀 3 影響日常生活和工作的中到重度震顫 需要藥物治療 4 藥物難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療 5 頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒索注射治療 一 治療原則 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的A B C級推薦水平 結(jié)合我國的實(shí)際情況 將治療ET的藥物分為一線 二線和三線用藥 一 治療原則 一線藥物 普萘洛爾 阿羅洛爾 撲米酮 二線藥物 加巴噴丁 托吡酯 阿普唑侖 阿替洛爾 索他洛爾 氯硝西泮 三線用藥 氯氮平 納多洛爾 尼莫地平 A型肉毒毒素 普萘洛爾 阿羅洛爾和撲米酮是治療ET的首選初始用藥 當(dāng)單藥治療無效時可聯(lián)合應(yīng)用 A型肉毒毒素多點(diǎn)肌肉注射可能對頭部或聲音震顫患者有效 手術(shù)治療則適用于癥狀嚴(yán)重 藥物難治性的患者 二 藥物治療 一 一線推薦用藥 1 普萘洛爾是非選擇性腎上腺素 受體阻滯劑 為經(jīng)典的一線治療藥物 非選擇性的 作用于 1和 2受體 1 用法 從小劑量開始 10mg 次 每天2次 逐漸加量 5mg 次 至30 60mg d 即可有癥狀改善 一般不超過90mg d 標(biāo)準(zhǔn)片每日口服3次 控釋片每天1次 早晨服藥 2 療效 能有效減小50 的肢體震顫幅度 頻率并不降低 但對軸性震顫 如頭部 聲音等 的療效欠佳 3 不良反應(yīng) 大多數(shù)副作用是相應(yīng)的腎上腺素 受體阻滯作用 常見的有脈率降低和血壓下降 但60次 min以上的心率基本都能耐受 用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化 如心率 60次 min可考慮減量 55次 min則停藥 其他少見副反應(yīng)包括疲乏 惡心 腹瀉 皮疹 陽痿和抑郁等 4 不穩(wěn)定性心功能不全 高度房室傳導(dǎo)阻滯 哮喘 胰島素依賴型糖尿病等相對禁忌 一 一線推薦用藥 2 撲米酮是常用的抗癲癇藥物 1 用法 一般每晚25mg開始 逐漸加量25mg 次 有效劑量在50 500mg d 一般250mg d療效佳且耐受性好 為了減少嗜睡副作用 建議晚上睡前服藥 2 療效 對于手部震顫療效顯著 可減小50 的震顫幅度 3 不良反應(yīng) 在用藥早期 急性副作用 包括眩暈 惡心 嘔吐 行走不穩(wěn) 嗜睡 急性毒性反應(yīng)等 的發(fā)生率相對較高 大部分不良反應(yīng)幾天后會逐漸減弱或達(dá)到耐受 一 一線推薦用藥 3 阿羅洛爾具有a及 受體阻斷作用 其作用比大致為1 8 1 用法 口服劑量從10mg 每天1次開始 如療效不充分 可加量至每天2次 10mg 次 最高劑量不超過30mg d 2 療效 可減少姿勢性震顫和動作性震顫的幅度 療效與普萘洛爾相似 與普萘洛爾相比 阿羅洛爾的 受體阻滯活性是其4 5倍 且不易通過血腦屏障 不會像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 因此對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療 3 不良反應(yīng) 心動過緩 眩暈 低血壓等 用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化 如60次 min以下或有明顯低血壓應(yīng)減量或停藥 二 二線推薦藥物 二 二線推薦藥物 1 加巴噴丁是 氨基丁酸的衍生物 屬于新型的抗癲癰及抗神經(jīng)痛藥物 1 用法 起始劑量300mg d 有效劑量為1200 3600mg d 分3次服用 2 療效 單藥治療可緩解癥狀 療效可能與普萘洛爾相似 作為其他藥物的添加治療并不能進(jìn)一步改善癥狀 3 不良反應(yīng) 困倦 惡心 頭暈 行走不穩(wěn)等 二 二線推薦藥物 2 托吡酯是新型抗癲癇藥物 具有阻滯鈉通道 增強(qiáng) 氨基丁酸活性的作用 1 用法 起始劑量為25mg d 以25mg 周的遞增速度緩慢加量 分2次口服 常規(guī)治療劑量100 400mg d 2 療效 療效略遜于前4種藥物 但在一定程度上能改善各類震顫 3 不良反應(yīng) 食欲減退 體重減輕 惡心 感覺異常 認(rèn)知功能損害 尤其是語言智商 等 二 二線推薦藥物 3 阿普唑侖是短效的苯二氮卓類制劑 1 用法 起始劑量為0 6mg d 多數(shù)每天3次給藥 有效治療劑量為0 6 2 4mg d 2 療效 減少25 34 的震顫幅度 可用于不能耐受普萘洛爾 阿羅洛爾和撲米酮的老年患者 3 不良反應(yīng) 過度鎮(zhèn)靜 疲勞 反應(yīng)遲鈍等 長期使用可出現(xiàn)藥物依賴性 二 二線推薦藥物 4 阿替洛爾是選擇性 1受體阻滯劑 1 用法 50 150mg d可以緩解癥狀 適用于不能使用 2及非選擇性受體阻滯劑的哮喘患者 2 療效 該類選擇性 1受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑 3 不良反應(yīng) 頭暈 惡心 咳嗽 口干 困倦等 二 二線推薦藥物 5 索他洛爾是非選擇性 受體阻滯劑 1 用法 80 240mg d可以緩解癥狀 2 療效 在腎上腺素能 受體阻滯劑中其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾 6 美托洛爾 1受體阻滯劑 二 二線推薦藥物 7 氯硝西泮 clonazepam 是苯二氮卓類制劑 1 用法 起始劑量為0 5mg d 有效治療劑量為1 6mg d 2 療效 能有效減小動作性震顫幅度 3 不良反應(yīng) 頭暈 行走不穩(wěn) 過度鎮(zhèn)靜等 長期使用可出現(xiàn)藥物依賴性 三 三線推薦藥物 非選擇性 受體阻滯劑納多洛爾120 240mg d或鈣離子拮抗劑尼莫地平120mg d或非經(jīng)典抗精神病藥物氯氮平25 75mg d 對改善肢體震顫可能有效 氯氮平有致粒細(xì)胞減少和心律失常的副作用 僅在其他藥物治療無效的情況下才考慮應(yīng)用 且使用期間要監(jiān)測血常規(guī)和心電圖 相比口服藥 A型肉毒毒素在治療頭部 聲音震顫方面更具優(yōu)勢 且同樣可用于肢體震顫的治療 單劑量40 400IU可改善頭部震顫 選擇尺 橈側(cè)腕伸屈肌多點(diǎn)注射50 100IU藥物可減小上肢的震顫幅度 手指無力 肢體僵硬感是最常見的副作用 0 6IU的軟腭注射可治療聲音震顫 但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等副作用 A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施 通常1次注射療效持續(xù)3 6個月 需重復(fù)注射以維持療效 三 手術(shù)治療 ET手術(shù)治療方法主要包括立體定向丘腦毀損術(shù)和深部丘腦刺激術(shù) DBS 兩者都能較好地改善震顫 雙側(cè)丘腦損毀術(shù)出現(xiàn)構(gòu)音障礙和認(rèn)知功能障礙概率較高 同時會增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險 因此不建議用于臨床治療 而DBS具有低創(chuàng)傷性 可逆性 可調(diào)控性的特點(diǎn) 是藥物難治性重癥ET患者的首選手術(shù)治療方法 其副反應(yīng)包括感覺異常 局部疼痛 構(gòu)音障礙 平衡失調(diào)等 部分通過改變刺激參數(shù)可以使之得到糾正 2011特發(fā)性震顫新版臨床指南解讀關(guān)注特發(fā)性震顫的非運(yùn)動癥狀特發(fā)性震顫的治療分為藥物治療和手術(shù)治療兩大類 美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會2005年在ET治療指南中指出 14 普萘洛爾 propranolol 和撲米酮 primidone 是ET藥物治療的一線和基本用藥 其中普萘洛爾是經(jīng)美國食品和藥物管理局 FDA 批準(zhǔn)的惟一用于治療ET的藥物 二者對肢體震顫的效果較好 A級證據(jù) 療效相當(dāng) B級