（醫(yī)學(xué)課件）CRRT的局部枸櫞酸抗凝(杜斌)

持續(xù)腎臟替代治療的局部枸櫞酸抗凝 ICU中的急性腎臟功能衰竭 BESTKidney 患病率1738 29269 5 7 95 CI5 5 6 0 危險因素感染性休克 47 5 95 CI45 2 49 5 住院病死率60 3 95 CI58 0 62 6 少尿 84mg dL UchinoS KellumJA BellomoR etal Acuterenalfailureincriticallyillpatients amultinational multicenterstudy JAMA2005 294 813 818 急性腎功能衰竭的定義 RIFLE標準 BellomoR RoncoC KellumJA etal Acuterenalfailure definition outcomemeasures animalmodels fluidtherapyandinformationtechnologyneeds theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative ADQI Group CritCare2004 8 R204 R212 ICU的急性腎臟損傷 AKI OstermannM ChangRWS AcutekidneyinjuryintheintensivecareunitaccordingtoRIFLE CritCareMed2007 35 1837 1843 35 8 急性腎功能衰竭的治療 n 646 Perez ValdiviesoJR Bes RastrolloM MonederoP etal Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation anobservationalcohortstudy BMCNephrology2007 8 14 22 持續(xù)腎臟替代治療管路壽命 滿足治療要求降低治療費用減少重新安裝管路的護理時間 18 30hr HoltAW BiererP GloverP PlummerJL BerstenAD Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits IntensiveCareMed2002 28 1649 55 StefanidisI HagelJ FrankD MaurinN Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure ClinNephrol1996 46 3 199 205 KoxWJ RohrU WaurerH Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy IntJArtifOrgans1996 19 100 5 TanHK BaldwinI BellomoR Continuousveno venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh riskpatients IntensiveCareMed2000 26 1652 7 持續(xù)腎臟替代治療的影響因素 血管通路位置中心靜脈導(dǎo)管 口徑 管腔設(shè)計血流可靠性血濾管路設(shè)計透析膜的生物相容性護理人員的培訓(xùn)及專業(yè)技能抗凝效果 持續(xù)腎臟替代的抗凝 血濾濾器與管路的抗凝作用 全身抗凝有害作用 持續(xù)腎臟替代的抗凝選擇 基礎(chǔ)疾病現(xiàn)有抗凝措施臨床經(jīng)驗 國內(nèi)文獻報告的抗凝方法 CRRT時的肝素抗凝 肝素抗凝的優(yōu)缺點 優(yōu)點最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時魚精蛋白對抗 缺點出血危險APTT與濾器壽命無關(guān)肝素誘導(dǎo)血小板缺乏 HIT 枸櫞酸抗凝的原理 局部枸櫞酸抗凝的原理 凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣 補充鈣離子可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝 血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充游離鈣體外循環(huán)對血液進行抗凝 體內(nèi)血液正常通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝 肝素抗凝時的濾器中空纖維 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維 HofbauerR MoserD FrassM etal Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis KidneyInt 血濾終止的原因 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 濾器壽命的Cox風險比例模型分析 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 出血或輸血的比例 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 CRRT時出血的多因素Poisson回歸 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 不同抗凝方法的濾器壽命 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 枸櫞酸局部抗凝方案 枸櫞酸局部抗凝圖示 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸局部抗凝方案說明 血濾機常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當治療模式CVVHCVVHDCVVHDF 枸櫞酸局部抗凝方案 準備枸櫞酸抗凝液血液保存液 I 600ml 袋廣州華南醫(yī)療用品有限公司 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸局部抗凝方案 準備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接最接近患者處 血泵前 根據(jù)患者病情 設(shè)置血濾機的常規(guī)參數(shù) R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸局部抗凝方案 ACD A初始泵速為血液流速 BFR 的2 0 2 5 泵速 ml hr 1 2 1 5 xBFR ml min 例如BFR 120ml minACD A泵速 144 180ml hr R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸局部抗凝方案 常規(guī)情況下選擇前稀釋方式 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸局部抗凝方案 置換液中不含鈣 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸局部抗凝方案 準備10 葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8 8 11 0ml hr ACD A泵速的6 1 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸鈣 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸櫞酸鈣 動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1 00 1 20mmol L 靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0 20 0 40mmol L 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測 每次更換輸液部位或管路后1 2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD A泵 防止枸櫞酸進入患者體內(nèi) 必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵 防止過量鈣進入患者體內(nèi) 若因病情需要停止血濾 如診斷 更換導(dǎo)管 手術(shù) 凝血或更換管路 應(yīng)在重新開始血濾時按照停止前的速度設(shè)置ACD A及葡萄糖酸鈣泵速 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測 若HCO3增加 10mEq L需要確認ACD A輸注部位正確 未直接進入患者體內(nèi)降低ACD A泵速25 2 4小時后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD A泵速25 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監(jiān)測 若患者血Na上升10mEq L或 155mEq L需要確認ACD A輸注部位正確 未直接進入患者體內(nèi)降低ACD A泵速25 2 4小時后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5 GS 枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥 代謝性堿中毒 主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3 次要原因