機械通氣指南VIP

2012年機械通氣與脫機指南 本指南在總結(jié)國內(nèi)外機械通氣應(yīng)用經(jīng)驗的基礎(chǔ)上 對機械通氣上機直至脫機的諸多關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出推薦意見并指出優(yōu)缺點 機械通氣是挽救各種原因?qū)е潞粑ソ叩挠杏霉ぞ?是ICU最基本的搶救手段之一 這個草案不應(yīng)替代臨床判斷 草案可作為臨床履行一般治療的原則 任何變更治療應(yīng)仔細(xì)評價 并可能作為指導(dǎo)未來草案修改的依據(jù) 草案不應(yīng)作為靜態(tài)架構(gòu) 而是應(yīng)作為隨疾病發(fā)展的動態(tài)工具 并應(yīng)不斷修改以適應(yīng)新的和更合適的臨床實踐類型 這需要未來高質(zhì)量大規(guī)模的臨床研究和觀察的結(jié)果 國內(nèi)從事危重病醫(yī)學(xué)以及機械通氣研究的第一線人員應(yīng)不斷發(fā)展和完善此草案 推薦1 機械通氣建立人工氣道的方法 采用經(jīng)鼻 經(jīng)口 氣管切開三種方法 用纖維氣管鏡或喉鏡兩種方法 氣管切開可用傳統(tǒng)或簡易方法 推薦2 機械通氣建立應(yīng)在鎮(zhèn)靜麻醉誘導(dǎo)下實施 一般需在鎮(zhèn)靜麻醉誘導(dǎo)下建立人工氣道后開始通氣機支持 力月西 咪達(dá)唑侖 丙泊酚 異丙酚 芬太尼 推薦3 機械通氣濕化 濕化溫度 34 37 濕化罐更換 4 5天機械通氣管路更換 2 4天 濕化不足的危害 纖毛運動能力下降氣道分泌物粘稠感染難以控制引起或加重缺氧長時間吸入干燥的氣體可使氣道水分大量丟失 造成氣道分泌物黏稠 纖毛運動能力下降 分泌物排出減慢 感染 大量粘蛋白 粘多糖分泌 增加痰液黏稠度 加重痰液排出障礙 大量分泌物積聚還會造成通氣 血流比例失調(diào)甚至堵塞氣道造成肺不張 引起或加重缺氧 充分濕化 濕化不足 指南 最佳濕度和溫度 機械通氣時應(yīng)實施濕化無論何種濕化 都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37 C 相對濕度100 以維持氣道黏膜完整 纖毛正常運動及氣道分泌物的排出 降低VAP的發(fā)生 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 機械通氣臨床應(yīng)用指南 2006 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2007 19 2 65 72 推薦3 機械通氣濕化 濕化溫度 34 37 濕化罐更換 4 5天機械通氣管路更換 2 4天 非伺服控制型加熱濕化器 DragerMR410 MR850 MR730 伺服控制型加熱濕化器 推薦3 機械通氣濕化 濕化溫度 34 37 濕化罐更換 4 5天機械通氣管路更換 2 4天 1 通氣機管路更換并不能改變感染控制 更長時間不更換管路并沒有顯示更大壞處 管路使用應(yīng)多長時間安全尚未定論 2 管路濕化器加熱方法 注意管路液體清除 注意不要將管路液體排到氣道或濕化罐內(nèi) 不要污染管路 D 4 被動濕化每天不須更換管路 可以安全使用至少48小時 有些病人可使用達(dá)1周 A 推薦4 機械通氣參數(shù)的調(diào)整 結(jié)合血流動力學(xué)與通氣 氧合監(jiān)護(hù) C 適用通氣模式 根據(jù)疾病類型調(diào)節(jié)參數(shù) 潮氣量的設(shè)定 RR的設(shè)定 流速調(diào)節(jié) 觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié) I E設(shè)置 I E設(shè)置 正常人為1 1 5 2 COPD也可1 3 ARDS時可以為2 3 1 反比通氣RV 參照患者肺機械參數(shù)及波形變化 推薦5 機械通氣參數(shù)調(diào)整應(yīng)避免氣體鉗夾 A PEEPi 10cmH2O 9cmH2O 8 7 6 PEEPe PEEPi 80 Postiveend expiratorypressure 帶機過程中應(yīng)熟悉參數(shù)變化趨勢 仔細(xì)觀察波形與環(huán)的變化結(jié)合血流動力學(xué)變化妥善處理內(nèi)源性PEEP與外源性PEEP的關(guān)系 最大限度改善氣體鉗夾 以防止肺臟的過度膨脹 在機械通氣的參數(shù)調(diào)整中至關(guān)重要 推薦6 確認(rèn)引起呼吸衰竭的原因 評價其它器官功能狀態(tài) 肝 腎 腦 凝血 肺動脈栓塞癥 PTE 及其預(yù)防 D GCS評分 通氣血流V Q 休克 ACPE 推薦7 呼吸機相關(guān)性肺炎 VAP 的預(yù)防和治療 預(yù)防 國內(nèi)外研究推薦1半坐位2持續(xù)聲門下吸引3選擇性腸道去污染監(jiān)測 推薦應(yīng)用PSB BAL 采取下呼吸道分泌物標(biāo)本 尋找特異的病原菌 痰涂片 革蘭氏染色 推薦8 機械通氣超過24小時患者 應(yīng)尋找通氣機依賴的所有原因 尤其是在嘗試脫機失敗的患者 解決通氣和非通氣方面所有可能的問題應(yīng)是解決脫機過程重要的一部分 推薦9 當(dāng)通氣機支持進(jìn)入脫機過程可采用以下模式完成脫機過程 CPAP psA CSIMVSIMV psBiPAP psATC 推薦10 應(yīng)用脫機標(biāo)準(zhǔn) 客觀測定1 適當(dāng)?shù)难鹾?如PaO2 60mmHg FiO2 0 4 PEEP 5 10cmH2O PaO2 FiO2 150 300mmHg 2 穩(wěn)定的心血管功能 如HR 140次 分 血壓穩(wěn)定 沒有或小量血管活性藥 Dopamine 5ug kg min 3 輕度發(fā)燒或不發(fā)燒 如T 38 4 沒有明顯代酸5 適當(dāng)?shù)难?如Hb 8 10g dl 6 良好的精神狀態(tài) 如能覺醒GCS 13 沒有鎮(zhèn)靜劑輸注 7 穩(wěn)定的代謝狀態(tài) 如電解質(zhì)正常 推薦11 呼衰接受機械通氣患者應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)方可經(jīng)歷中斷呼吸機支持的正規(guī)評價 1 呼吸衰竭基礎(chǔ)病因一定程度緩解2 足夠氧合 如PaO2 FiO2 200mmHg PEEP 5cmH2O FiO2 0 4以及pH 7 25 3 血流動力學(xué)穩(wěn)定 沒有心肌缺血和臨床低血壓 即不用血管升壓藥或僅使用小劑量血管活性藥如多巴胺及多巴酚丁胺 4 有初始吸氣能力 推薦12 對呼衰機械通氣患者正式脫機的評估應(yīng)在自主呼吸模式期間進(jìn)行 初始簡單的自主呼吸使用于評價連續(xù)正式自主呼吸試驗 SBT 的能力 評估正式SBT期間病人耐力標(biāo)準(zhǔn)是呼吸類型 足夠氣體交換 血流動力學(xué)穩(wěn)定以及主觀感覺 SBT耐受時間為30 120分鐘 應(yīng)試圖考慮永久通氣機撤離 A 推薦13 患者成功脫機人工氣道的拔除應(yīng)根據(jù)氣道開放狀況及病人氣道的保護(hù)能力 C 推薦15 機械通氣患者SBT應(yīng)確定SBT失敗原因 一旦糾正SBT可逆的原因 如果病人仍適合推薦10的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在24小時內(nèi)接著做SBT 推薦16 呼衰SBT失敗機械通氣患者應(yīng)接受一個穩(wěn)定的非疲勞的舒適的通氣支持 A 推薦14 SBT失敗病人的處理 A 在SBT之后應(yīng)提供哪種機械通氣模式 應(yīng)用恒定高水平還是逐漸降低支持水平 即低輔助支持 循證醫(yī)學(xué)重點 MV支持策略方面是一個難題 這是因為比較兩種或以上通氣處理方法 不僅是通氣模式而且是怎樣使用這些模式 理想的說 試驗的制定降低侵入性通氣支持的處理在評價每種策略是類似的 推薦17