食品經(jīng)營許可申請書.doc

.食品經(jīng)營許可申請書 申請人： 申請時間： 西安市灞橋區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、“申請人”是指申食品經(jīng)營許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。二、企業(yè)法人、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶等，以營業(yè)執(zhí)照載明的主體作為申請人。 機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以機關或者事業(yè)單位法人登記證、社會團體登記證或者營業(yè)執(zhí)照等載明的主體作為申請人。 三、 申請食品經(jīng)營許可，應當按照食品經(jīng)營主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目分類提出。四、填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。五、申請人自愿選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打，主體業(yè)態(tài)只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。 六、填寫“主體業(yè)態(tài)”“經(jīng)營項目”“經(jīng)營方式”，應在對應分類欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他類食品銷售”“其他類食品制售”項，并填寫具體內(nèi)容。申請人法定代表人負責人業(yè)主聯(lián)系電話社會信用代碼（身份證號碼）住所經(jīng)營場所經(jīng)營面積 m2從業(yè)人員數(shù) 人主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者 ( 網(wǎng)絡銷售) ;餐飲服務經(jīng)營者( 集體用餐配送單位 中央廚房);單位食堂經(jīng)營項目預包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品）;散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品）;特殊食品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學用途配方食品 嬰幼兒配方乳粉 其他嬰幼兒配方食品）;其他類食品銷售: 熱食類食品制售;冷食類食品制售;生食類食品制售;糕點類食品制售;自制飲品制售;其他類食品制售: 經(jīng)營方式食品銷售經(jīng)營：批發(fā)；零售；批發(fā)兼零售；餐飲服務經(jīng)營：特大型餐館；大型餐館；中型餐館； 小型餐館； 快餐店；小吃店；飲品店；其他： 單位食堂：工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂； 企事業(yè)機關單位食堂；其他: 食品安全設施設備：序號名稱數(shù)量位置備注保證申明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）： 年 月 日 附申報資料目錄：1、 食品經(jīng)營許可申請書；2、 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；3、 法定代表人負責人業(yè)主情況登記表（內(nèi)附法定代表人負責人業(yè)主身份證復印件）；4、 食品經(jīng)營場所使用證明（租賃合同、房屋產(chǎn)權證明）；5、 經(jīng)營場所和設施設備布局、操作流程等示意圖及說明；6、 食品安全制度；7、 食品安全承諾書；8、 從業(yè)人員名單；9、 從業(yè)人員食品安全知識試題；10、 從業(yè)人員健康證明復印件；11、 食品安全管理人員情況登記表（內(nèi)附食品安全管理人員身份證復印件）；12、 廢棄油脂收購合同（主體業(yè)態(tài)為餐飲服務經(jīng)營者及單位食堂者需提供此項材料）；13、 廢棄油脂收購員身份證復印件（主體業(yè)態(tài)為餐飲服務經(jīng)營者及單位食堂者需提供此項材料）；14、 符合國家規(guī)定的生活飲用水標準證明材料（主體業(yè)態(tài)為餐飲服務經(jīng)營者及單位食堂者需提供此項材料）；15、 利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)