肺膿腫的診斷和治療.ppt

肺膿腫 lungabscess 內(nèi)醫(yī)三附院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科米天明 概述 1 肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔 2 臨床特征 高熱 咳嗽和咳出大量膿痰3 X線 顯示一個或多個含氣液平的空洞 如多個直徑小于2cm的空洞則稱壞死性肺炎4 本病男多于女 病因和發(fā)病機制 1 病原菌常為上呼吸道 口腔的定植菌 包括需氧 厭氧和兼性厭氧菌 2 常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌 化膿性鏈球菌 肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌 大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎 根據(jù)傳染途徑分類 一 吸入性肺膿腫1 途徑 病原體經(jīng)口 鼻 咽腔吸入2 誘因 有意識障礙時 麻醉 醉酒 藥物過量 癲癇 腦血管意外 受寒 極度疲勞 氣道免疫力及氣道防御清除功能降低 鼻竇炎 牙槽膿腫 3 特點 單發(fā) 部位與支氣管解剖和體位有關(guān)4 好發(fā)部位 右側(cè)仰臥位 上葉后段 下葉背段坐位 下葉后基底段右側(cè)位 右上葉前段或后段5 病原體多為厭氧菌 二 繼發(fā)性肺膿腫1 細菌性肺炎 金黃色葡萄球菌性膿毒血癥 支擴 支氣管囊腫 支氣管肺癌 肺結(jié)核空洞 2 支氣管異物阻塞 小兒多見 3 鄰近器官化膿性感染 膈下膿腫 腎周膿腫 脊柱膿腫 食道穿孔感染 阿米巴肝膿腫 胸壁膿腫穿破至肺 三 血源性肺膿腫1 原因 皮膚外傷感染 癤癰 骨髓炎所致的感染中毒癥 菌栓經(jīng)血行播散到肺 引起小血管栓塞 炎癥和壞死而形成肺膿腫靜脈吸毒者引起右心細菌性內(nèi)膜炎 贅生物脫落阻塞肺小血管 2 部位 兩肺外野的多發(fā)性膿腫 3 病原菌 金葡菌 表皮葡萄球菌 鏈球菌 病理 一 急性肺膿腫感染物阻塞細支氣管 小血管炎性栓塞 致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥 壞死 形成肺膿腫 繼而壞死組織液化破潰至支氣管 膿液部分排出 形成有氣液平的膿腔 空洞壁表面殘留壞死組織 病變有向周圍擴散的傾向 甚至超越葉間裂 波及鄰近的肺段 靠近胸膜形成局限性纖維蛋白性胸膜炎 張力性膿腫破潰致胸膜腔 形成膿氣胸 膿胸 支氣管胸膜瘺 經(jīng)抗生素積極治療 如氣道通暢 膿腔逐漸消失 可完全吸收或僅遺留少量瘢痕 二 慢性肺膿腫1 由于急性肺膿腫治療不徹底 或支氣管引流不暢 導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔 炎癥遷延3個月以上者 2 膿腔壁成纖維細胞增生 肉芽組織形成 使膿腔壁增厚 并可累及周圍細支氣管 致其變形或擴張 臨床表現(xiàn) 癥狀一 吸入性肺膿腫1 病史 多有齒 口 咽喉的感染灶 或勞累 受涼 手術(shù)和腦血管病等病史 2 急性起病 畏寒 高熱 體溫39 40 C高熱呈弛張型 咳嗽 咳粘液痰或粘液膿性痰 腥臭味 痰中可帶血 胸痛 氣促3 全身中毒癥狀 精神不振 全身乏力 食欲減退等 4 若感染不能及時控制 發(fā)病的第10 14天 突然咳出大量膿臭痰及壞死組織 每日300 500ml 咯血 1 3 偶有中 大咯血而突然窒息 5 咳出大量膿痰后 體溫明顯下降 全身毒血癥狀減輕 數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常 6 膿腫潰破致胸腔出現(xiàn)膿氣胸 胸痛 氣急 二 慢性肺膿腫咳嗽 咳膿痰 反復(fù)發(fā)熱和咯血 持續(xù)數(shù)月到數(shù)周 可有貧血 消瘦等慢性消耗癥狀 也可有杵狀指 三 血源肺膿腫先有原發(fā)病灶引起的畏寒 高熱等全身感染中毒癥的表現(xiàn) 數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)咳嗽 咳痰 痰量不多 極少咯血 體征1 初始肺部無陽性體征 或于患側(cè)出現(xiàn)濕羅音 2 繼續(xù)發(fā)展 可出現(xiàn)實變體征 可聞及支氣管呼吸音 3 膿腫腔擴大 可出現(xiàn)空甕音 4 累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征 5 慢性肺膿腫常有杵狀指 趾 6 血源性肺膿腫多無陽性體征 實驗室檢查 1 血常規(guī)急性 WBC20 30 x109 L S90 核明顯左移 常有中毒顆粒 慢性 血WBC可稍增高或正常 RBC和Hb減少 2 痰膿性 黃綠色 可夾血 留置分層 上層為泡沫性 中層為粘膿性 下層為漿液性 細菌學(xué)檢查 1 咳出痰應(yīng)立即培養(yǎng)易被口腔細菌污染 接觸空氣厭氧菌易死亡 2 纖支鏡防污染毛刷取材 涂片 需厭氧菌培養(yǎng) 3 膿腫靠近胸膜 透視下經(jīng)皮穿刺吸出物培養(yǎng) 4 膿胸 需厭氧菌培養(yǎng)5 血源肺膿腫 血培養(yǎng) 急性部位 多位于下葉背段 上葉后段早期 大片狀濃密模糊浸潤致密陰影 邊緣模糊 密度較均勻 或團片狀濃密陰影 分布一個或多個肺段或一個葉的大部 肺組織壞死 膿腔形成后 出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面 四周被濃密炎癥浸潤環(huán)繞 膿腫內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則膿腫周圍炎癥先吸收 逐漸縮小至膿腔消失 最后僅殘留纖維條索陰影 X線檢查 急性肺膿腫 急性肺膿腫點片 慢性腔壁增厚 內(nèi)壁不規(guī)則 有時呈多房性 圓形 橢圓形或不規(guī)則厚壁空洞 內(nèi)外壁邊緣清楚 有或無液平 周圍纖維組織增生及鄰近胸膜增厚 肺葉收縮 縱隔向患側(cè)移位 周圍密度不均 紊亂條索或斑片影病變相鄰區(qū)域多有支氣管擴張 慢性肺膿腫 血源性兩肺多發(fā) 散在 大小不等的圓形 橢圓形或片狀致密影 外圍較多中心可有空洞和液平病灶分布在一或二側(cè) 呈散在局限性炎癥 或邊緣整齊的球形灶 中央有小膿腔和氣液平 炎癥吸收后 可遺留有局灶性纖維化或小氣囊陰影 血源性肺膿腫 直接蔓延膈下 肝膿腫發(fā)展來的肺膿腫在肺下野大片狀致密影 其中可見含液空洞 膈肌升高 運動受限多伴有胸膜肥厚膿胸大片濃密陰影 伴氣胸見液平 纖維支氣管鏡檢查 有助于明確病因 病原學(xué)診斷及治療1 取出異物2 腫瘤 病理活檢3 可取痰液標(biāo)本行細菌培養(yǎng)4 吸膿 沖洗支氣管及病變部位注入抗生素 診斷和鑒別診斷 一 診斷1 急性肺膿腫 口腔手術(shù) 昏迷嘔吐 異物吸入后 突發(fā)畏寒 高熱 咳嗽 咳大量膿臭痰 WBC及S 明顯增高 X線示濃密的炎癥陰影中有空腔 氣面液平 2 血源性肺膿腫有皮膚創(chuàng)傷感染 癤 癰等化膿性病灶 或吸毒者患心內(nèi)膜炎 高熱不退 咳嗽 咳痰等癥狀 X線胸片顯示兩肺多發(fā)小膿腫 3 痰 血的需厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗 對確定病因診斷 抗菌藥物的選用有重要價值 二 鑒別診斷1 細菌性肺炎2 空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染3 支氣管肺癌支氣管肺癌致阻塞性肺炎支氣管鱗癌病變壞死 液化4 肺囊腫繼發(fā)感染 治療治療原則 抗生素治療和膿液引流 一 抗生素治療1 吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染青霉素僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感輕癥青霉素120 240萬u d 重癥青霉素1000萬u d 體溫一般在治療3 10天內(nèi)降至正常 然后改為肌注 青霉素療效不佳可選克林霉素 甲硝唑等 2 血源性肺膿腫多為金黃色葡萄球菌 鏈球菌感染 選用耐 內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素MRSA 萬古霉素0 5ivgttq6h或q8h3 阿米巴原蟲感染 甲硝唑1 1 5g divgttq12h或q8h4 G 桿菌 第二 三代頭孢菌素 喹諾酮類 必要時聯(lián)用氨基糖苷類抗生素 5 抗生素療程8 12周 胸片空洞和炎癥消失 或僅有少量殘留纖維化 二 痰液引流1 體位引流膿腫處于高位每日2 3次 每次10 15分鐘2 痰粘稠者用祛痰藥 霧化吸入生理鹽水 支氣管舒張藥3 經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引 三 手術(shù)治療1 病程超過3個月 內(nèi)科治