冠脈內(nèi)介入治療風(fēng)險評估及預(yù)案(待打印)

冠脈內(nèi)介入治療 冠脈內(nèi)介入治療 PCIPCI 風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案 風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案 蚌埠第一人民醫(yī)院心內(nèi)科蚌埠第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 冠心病介入治療 冠心病介入治療 PCIPCI 由于創(chuàng)傷小 療效可靠 死亡率低和術(shù) 由于創(chuàng)傷小 療效可靠 死亡率低和術(shù) 后康復(fù)快等原因 已廣泛用于冠心病的病因?qū)W治療 并獲到了非常后康復(fù)快等原因 已廣泛用于冠心病的病因?qū)W治療 并獲到了非常 好的近 遠期預(yù)后 隨著介入治療例數(shù)增加 手術(shù)難度提高和普及好的近 遠期預(yù)后 隨著介入治療例數(shù)增加 手術(shù)難度提高和普及 程度的拓廣 各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加 有的甚至危及程度的拓廣 各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加 有的甚至危及 患者的生命 因此術(shù)前充分評估患者的全身狀況 術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險患者的生命 因此術(shù)前充分評估患者的全身狀況 術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險 及近 遠期預(yù)后是非常重要的 及近 遠期預(yù)后是非常重要的 一 一 術(shù)中風(fēng)險影響因素術(shù)中風(fēng)險影響因素 一 一 全身因素全身因素 1 1 年齡 年齡 許多研究顯示 冠心病患者的年齡與手術(shù)各種并發(fā)癥的 許多研究顯示 冠心病患者的年齡與手術(shù)各種并發(fā)癥的 發(fā)生率和預(yù)后密切相關(guān) 一般認(rèn)為發(fā)生率和預(yù)后密切相關(guān) 一般認(rèn)為 7575 歲以上年齡組術(shù)中 術(shù)后各種歲以上年齡組術(shù)中 術(shù)后各種 風(fēng)險的的發(fā)生率顯著高于風(fēng)險的的發(fā)生率顯著高于 7575 歲以下年齡組 而且術(shù)后心功能和全身歲以下年齡組 而且術(shù)后心功能和全身 狀況的恢復(fù)也較慢 預(yù)后也差一些 因此 狀況的恢復(fù)也較慢 預(yù)后也差一些 因此 8080 歲以上的高齡組冠心歲以上的高齡組冠心 病患者病患者 PCIPCI 治療時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 嚴(yán)密觀察病情變化 及時治療時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 嚴(yán)密觀察病情變化 及時 處理各種意外情況的發(fā)生 提高手術(shù)成功率和術(shù)后近 遠期生存率 處理各種意外情況的發(fā)生 提高手術(shù)成功率和術(shù)后近 遠期生存率 減少死亡率 減少死亡率 2 2 腦血管疾病 腦血管疾病 腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常 腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常 見合并病 若患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應(yīng)常規(guī)進行腦部見合并病 若患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應(yīng)常規(guī)進行腦部 CTCT 掃描 認(rèn)真判斷腦梗塞的發(fā)生時間 掃描 認(rèn)真判斷腦梗塞的發(fā)生時間 3 3 個月以內(nèi)的腦梗塞進行抗個月以內(nèi)的腦梗塞進行抗 血小板和抗凝治療時要慎重 原則上要在血小板和抗凝治療時要慎重 原則上要在 3 3 個月以上進行個月以上進行 PCIPCI 治療 治療 否則腦出血的發(fā)生率顯著增加 高血壓病患者手術(shù)前后血壓超過否則腦出血的發(fā)生率顯著增加 高血壓病患者手術(shù)前后血壓超過 180 100180 100 mmHgmmHg 的患者應(yīng)進行積極的抗高血壓治療 使血壓降到理想的患者應(yīng)進行積極的抗高血壓治療 使血壓降到理想 目標(biāo)水平方可手術(shù) 持續(xù)高血壓狀態(tài)容易發(fā)生顱內(nèi)出血 目標(biāo)水平方可手術(shù) 持續(xù)高血壓狀態(tài)容易發(fā)生顱內(nèi)出血 3 3 肺功能狀況 肺功能狀況 許多患者尤其是老年冠心病患者多數(shù)同時伴有肺部疾患 肺功許多患者尤其是老年冠心病患者多數(shù)同時伴有肺部疾患 肺功 能減低或通氣功能障礙 減低了手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)的速度 能減低或通氣功能障礙 減低了手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)的速度 增加了并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生率 肺部疾患導(dǎo)致肺動脈壓升高引起增加了并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生率 肺部疾患導(dǎo)致肺動脈壓升高引起 肺心病等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢 易發(fā)生深靜肺心病等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢 易發(fā)生深靜 脈血栓和肺栓塞事件 因此術(shù)后在心功能允許的情況下鼓勵患者進脈血栓和肺栓塞事件 因此術(shù)后在心功能允許的情況下鼓勵患者進 行適當(dāng)?shù)南麓策\動或進行適當(dāng)?shù)南轮茨χ委熡兄陬A(yù)防這種惡性行適當(dāng)?shù)南麓策\動或進行適當(dāng)?shù)南轮茨χ委熡兄陬A(yù)防這種惡性 事件的發(fā)生 缺血性心肌病合并心功能不全時多數(shù)伴有不同程度的事件的發(fā)生 缺血性心肌病合并心功能不全時多數(shù)伴有不同程度的 肺部感染 會進一步降低通氣肺部感染 會進一步降低通氣 灌流比值和氧氣與二氧化彌散性 導(dǎo)灌流比值和氧氣與二氧化彌散性 導(dǎo) 致低氧血癥 減慢心肌缺血再灌注損傷的修復(fù)過程與速度 延緩病致低氧血癥 減慢心肌缺血再灌注損傷的修復(fù)過程與速度 延緩病 人的康復(fù) 加強術(shù)前查體和準(zhǔn)備 適當(dāng)應(yīng)用少量的強心 利尿和擴人的康復(fù) 加強術(shù)前查體和準(zhǔn)備 適當(dāng)應(yīng)用少量的強心 利尿和擴 血管制劑有助于減少肺部不利因素的發(fā)生 血管制劑有助于減少肺部不利因素的發(fā)生 4 4 肝腎功能狀況 肝腎功能狀況 肝腎功能不全的患者術(shù)中 術(shù)后各種并發(fā)癥和心血管事件率均肝腎功能不全的患者術(shù)中 術(shù)后各種并發(fā)癥和心血管事件率均 顯著高于一般患者 肝功能不全的患者常規(guī)服用他汀類藥物時將進顯著高于一般患者 肝功能不全的患者常規(guī)服用他汀類藥物時將進 一步加重肝功能不全的程度 有可能誘發(fā)肝昏迷 腎功能不全易發(fā)一步加重肝功能不全的程度 有可能誘發(fā)肝昏迷 腎功能不全易發(fā) 生鈉水潴留和尿毒癥 進一步加重心臟前 后負荷和心功能不全的生鈉水潴留和尿毒癥 進一步加重心臟前 后負荷和心功能不全的 程度 增加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾率 術(shù)前已經(jīng)存在程度 增加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾率 術(shù)前已經(jīng)存在 輕度腎功能不全或代償能力降低的患者 應(yīng)用造影劑時易造成造影輕度腎功能不全或代償能力降低的患者 應(yīng)用造影劑時易造成造影 劑腎病 劑腎病 5 5 血液系統(tǒng)疾患 血液系統(tǒng)疾患 血液系統(tǒng)疾患的患者在進行抗血小板和抗凝治療后容易發(fā)生各種出血液系統(tǒng)疾患的患者在進行抗血小板和抗凝治療后容易發(fā)生各種出 血事件 特別是在抗凝治療時容易發(fā)生消化系統(tǒng)出血 許多醫(yī)生采血事件 特別是在抗凝治療時容易發(fā)生消化系統(tǒng)出血 許多醫(yī)生采 用術(shù)前預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑防止消化道出血 但質(zhì)子抑制劑用術(shù)前預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑防止消化道出血 但質(zhì)子抑制劑 能輕度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用 因此擇期手術(shù)患能輕度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用 因此擇期手術(shù)患 者加強術(shù)前治療是關(guān)鍵 有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象者加強術(shù)前治療是關(guān)鍵 有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象 的發(fā)生率 發(fā)生出血現(xiàn)象時盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部的發(fā)生率 發(fā)生出血現(xiàn)象時盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部 治療止血會收到很好的治療效果 而且不必停用抗血小板藥物 治療止血會收到很好的治療效果 而且不必停用抗血小板藥物 二 二 心血管因素心血管因素 1 1 血壓 血壓 嚴(yán)重高血壓患者術(shù)中和術(shù)后均存在顱內(nèi)高出血風(fēng)險 一旦發(fā)生嚴(yán)重高血壓患者術(shù)中和術(shù)后均存在顱內(nèi)高出血風(fēng)險 一旦發(fā)生 出血事件在抗血小板藥基礎(chǔ)上還不易止血 即使開顱手術(shù)止血死亡出血事件在抗血小板藥基礎(chǔ)上還不易止血 即使開顱手術(shù)止血死亡 率也很高 低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn) 這類患者介率也很高 低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn) 這類患者介 入手術(shù)的耐受力較差 術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生猝死 入手術(shù)的耐受力較差 術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生猝死 2 2 心率 心率 心律心律 快速心率增加心肌耗氧量 不利于心肌的修復(fù) 緩慢心率則減低快速心率增加心肌耗氧量 不利于心肌的修復(fù) 緩慢心率則減低 心臟每分輸出量 導(dǎo)致冠脈和外周循環(huán)血流速度減慢 當(dāng)合并血液心臟每分輸出量 導(dǎo)致冠脈和外周循環(huán)血流速度減慢 當(dāng)合并血液 粘稠度增加或抗凝不足時易于發(fā)生支架后血栓形成 因此保證患者粘稠度增加或抗凝不足時易于發(fā)生支架后血栓形成 因此保證患者 術(shù)中和術(shù)后心率的穩(wěn)定是非常必要的 心律失常尤其是室性心律失術(shù)中和術(shù)后心率的穩(wěn)定是非常必要的 心律失常尤其是室性心律失 常多數(shù)是心肌受損 缺血再灌注損傷 代謝改變或心肌和心室重構(gòu)常多數(shù)是心肌受損 缺血再灌注損傷 代謝改變或心肌和心室重構(gòu) 引起的 其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏 短陣室速或室速 引起的 其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏 短陣室速或室速 房顫或房室傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等 心律失常房顫或房室傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等 心律失常 增加術(shù)中死亡率 增加術(shù)中死亡率 3 3 心胸比例 心胸比例 胸部胸部 X X 線平片的正常心胸比例在線平片的正常心胸比例在 0 50 5 左右 心肌長時間嚴(yán)重缺血 左右 心肌長時間嚴(yán)重缺血 缺氧時隨著心肌細胞的逐漸變性 壞死和纖維化 心臟逐漸擴大發(fā)缺氧時隨著心肌細胞的逐漸變性 壞死和纖維化 心臟逐漸擴大發(fā) 生重構(gòu) 大心臟增加術(shù)中急性左心衰的發(fā)生率 甚至死亡率 而冠生重構(gòu) 大心臟增加術(shù)中急性左心衰的發(fā)生率 甚至死亡率 而冠 脈血運重建術(shù)后隨著心肌細胞供血和代謝水平的改善 心肌細胞逐脈血運重建術(shù)后隨著心肌細胞供血和代謝水平的改善 心肌細胞逐 漸修復(fù) 心臟逐漸縮小 心胸比例逐漸恢復(fù)到正常水平 一般情況漸修復(fù) 心臟逐漸縮小 心胸比例逐漸恢復(fù)到正常水平 一般情況 下 血運重建術(shù)后長時間心胸比例增大 不恢復(fù)預(yù)示著患者的長期下 血運重建術(shù)后長時間心胸比例增大 不恢復(fù)預(yù)示著患者的長期 預(yù)后不佳 預(yù)后不佳 4 4 心臟射血分?jǐn)?shù) 心臟射血分?jǐn)?shù) EF EF 正常為正常為 50 55 50 55 降低表示有不同程度的心功能不全 一般認(rèn) 降低表示有不同程度的心功能不全 一般認(rèn) 為為 EFEF 越低對手術(shù)的耐受力越差 術(shù)中左心衰發(fā)生率高 死亡風(fēng)險高 越低對手術(shù)的耐受力越差 術(shù)中左心衰發(fā)生率高 死亡風(fēng)險高 低于低于 20 30 20 30 時原則上應(yīng)該先行藥物治療 改善心功能后再考慮血時原則上應(yīng)該先行藥物治療 改善心功能后再考慮血 運重建治療 否則術(shù)中 術(shù)后死亡率升高 運重建治療 否則術(shù)中 術(shù)后死亡率升高 5 5 心臟腔徑 心臟腔徑 左心室擴大多數(shù)是心肌受損后心室重構(gòu)的結(jié)果 心室發(fā)生重構(gòu)以左心室擴大多數(shù)是心肌受損后心室重構(gòu)的結(jié)果 心室發(fā)生重構(gòu)以 后會導(dǎo)致心功能的進一步減低 形成惡性循環(huán) 導(dǎo)致手術(shù)耐受性的后會導(dǎo)致心功能的進一步減低 形成惡性循環(huán) 導(dǎo)致手術(shù)耐受性的 逐漸降低和遠期預(yù)后不良 右心室擴大 右心室功能不全對手術(shù)耐逐漸降低和遠期預(yù)后不良 右心室擴大 右心室功能不全對手術(shù)耐 受性和中 遠期預(yù)后的影響小于左心室功能 但對肝腎功能和外周受性和中 遠期預(yù)后的影響小于左心室功能 但對肝腎功能和外周 靜脈血管的影響要高于左心功能不全 因此要注意術(shù)后這類并發(fā)癥靜脈血管的影響要高于左心功能不全 因此要注意術(shù)后這類并發(fā)癥 的防治 的防治 6 6 心包疾病 心包疾病 臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液 心包積液可臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液 心包積液可 進一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術(shù)的耐受性 心功能不全導(dǎo)進一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術(shù)的耐受性 心功能不全導(dǎo) 致的心包積液多見于右心衰和全心衰患者 一般為少到中量積液 致的心包積液多見于右心衰和全心衰患者 一般為少到中量積液 很少發(fā)生大量積液 大量心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起 原很少發(fā)生大量積液 大量心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起 原 則上講這類患者對手術(shù)的耐受力極差 應(yīng)該首先解決心包的原發(fā)性則上講這類患者對手術(shù)的耐受力極差 應(yīng)該首先解決心包的原發(fā)性 疾病 之后再考慮血運重建問題 疾病 之后再考慮血運重建問題 7 7 外周血管疾病 外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動脈炎和深靜脈冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動脈炎和深靜脈 瓣疾患 兩者均易發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死 因此及時 有效的進瓣疾患 兩者均易發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死 因此及時 有效的進 行長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發(fā)癥的關(guān)鍵 行長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發(fā)癥的關(guān)鍵 三 三 冠脈介入治療手術(shù)因素冠脈介入治療手術(shù)因素 1 1 冠脈病變部位 冠脈病變部位 一般情況下冠狀動脈左主干 一般情況下冠狀動脈左主干 LMLM 病變 病變 LMLM 分叉處及前降支分叉處及前降支 LADLAD 和回旋支 和回旋支 CXCX 開口及近段病變 右冠 開口及近段病變 右冠 RCARCA 開口近段病 開口近段病 變 心肌損傷或壞死的范圍廣 對心功能的影響大 發(fā)生惡性心律變 心肌損傷或壞死的范圍廣 對心功能的影響大 發(fā)生惡性心律 失常 急性左心衰和猝死幾率增加 因此術(shù)前要積極認(rèn)真準(zhǔn)備 術(shù)失常 急性左心衰和猝死幾率增加 因此術(shù)前要積極認(rèn)真準(zhǔn)備 術(shù) 中和術(shù)后要嚴(yán)密觀察治療 制定詳細手術(shù)預(yù)案 徹底預(yù)防各種意外中和術(shù)后要嚴(yán)密觀察治療 制定詳細手術(shù)預(yù)案 徹底預(yù)防各種意外 情況和事件的發(fā)生 情況和事件的發(fā)生 2 2 冠脈病變程度 冠脈病變程度 急性完全閉塞性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于不穩(wěn)定狀急性完全閉塞性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于不穩(wěn)定狀 態(tài) 心血管事件率顯著增加 慢性完全閉塞性病變態(tài) 心血管事件率顯著增加 慢性完全閉塞性病變 CTO CTO 的危險程度的危險程度 與冠脈閉塞的部位及側(cè)枝循環(huán)形成與否有關(guān) 血管近段閉塞又無側(cè)與冠脈閉塞的部位及側(cè)枝循環(huán)形成與否有關(guān) 血管近段閉塞又無側(cè) 枝循環(huán)形成者 心肌壞死范圍大 危險度高 枝循環(huán)形成者 心肌壞死范圍大 危險度高 3 3 冠脈病變性質(zhì) 冠脈病變性質(zhì) 冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及 手術(shù)治療的順暢度 鈣化迂曲病變導(dǎo)致鋼絲和球囊通過困難 手術(shù)治療的順暢度 鈣化迂曲病變導(dǎo)致鋼絲和球囊通過困難 4 4 介入手術(shù)方式 介入手術(shù)方式 手術(shù)的難易程度和手術(shù)方式 方法與患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)的難易程度和手術(shù)方式 方法與患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 及事件率的高低密切相關(guān) 一般情況下及事件率的高低密切相關(guān) 一般情況下 LMLM 前三叉病變 前三叉病變 RCA LAD LCXRCA LAD LCX 近段及開口嚴(yán)重病變不管采用何種手術(shù)方法患者發(fā)生近段及開口嚴(yán)重病變不管采用何種手術(shù)方法患者發(fā)生 意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療 長病變 成角病變 意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療 長病變 成角病變 分叉病變和血流速度緩慢 分叉病變和血流速度緩慢 TIMITIMI 0 II0 II 級 者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓級 者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓 的幾率高 術(shù)后應(yīng)強化的幾率高 術(shù)后應(yīng)強化 3 3 聯(lián)抗血小板治療 適當(dāng)延長抗凝治療時間 聯(lián)抗血小板治療 適當(dāng)延長抗凝治療時間 以減少各種意外事件發(fā)生的幾率 支架與血管直徑不匹配 擴張壓以減少各種意外事件發(fā)生的幾率 支架與血管直徑不匹配 擴張壓 和擴張時間不足是支架內(nèi)血栓形成的常見原因 因此精細手術(shù)操作和擴張時間不足是支架內(nèi)血栓形成的常見原因 因此精細手術(shù)操作 尤其是高壓球囊后擴張技術(shù)是減少并發(fā)癥和提高遠期預(yù)后的又一關(guān)尤其是高壓球囊后擴張技術(shù)是減少并發(fā)癥和提高遠期預(yù)后的又一關(guān) 鍵 支架沒有完全覆蓋靶病變是遠期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病鍵 支架沒有完全覆蓋靶病變是遠期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病 因之一 分叉病變時不管采用何種雙支架技術(shù) 最后的雙球囊吻合因之一 分叉病變時不管采用何種雙支架技術(shù) 最后的雙球囊吻合 擴張技術(shù)是減少支架內(nèi)血栓和遠期再狹窄的主要措施之一 擴張技術(shù)是減少支架內(nèi)血栓和遠期再狹窄的主要措施之一 5 5 手術(shù)急救措施 手術(shù)急救措施 許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當(dāng)許多患者都能轉(zhuǎn)許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當(dāng)許多患者都能轉(zhuǎn) 危為安 不幸的是許多導(dǎo)管室的急救措施和方法停留在非常一般的危為安 不幸的是許多導(dǎo)管室的急救措施和方法停留在非常一般的 水平 沒有與所治療的危重病人的要求相對應(yīng) 造成了很多令人非水平 沒有與所治療的危重病人的要求相對應(yīng) 造成了很多令人非 常遺憾事件的發(fā)生 手術(shù)患者的搶救要求理念清晰 措施正確 方常遺憾事件的發(fā)生 手術(shù)患者的搶救要求理念清晰 措施正確 方 法得當(dāng) 迅速及時和藥械齊全 法得當(dāng) 迅速及時和藥械齊全 6 6 設(shè)備器械準(zhǔn)備 設(shè)備器械準(zhǔn)備 主要是心電監(jiān)護 除顫儀 血壓 心率 心律和血氧飽和度監(jiān)護主要是心電監(jiān)護 除顫儀 血壓 心率 心律和血氧飽和度監(jiān)護 設(shè)備 臨時起搏器及電極 彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵 設(shè)備 臨時起搏器及電極 彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵 IBPIBP 等器械要及時到位 能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時處理才能顯等器械要及時到位 能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時處理才能顯 著降低心血管事件的發(fā)生率 尤其是心功能嚴(yán)重不全患者介入治療著降低心血管事件的發(fā)生率 尤其是心功能嚴(yán)重不全患者介入治療 時時 IBPIBP 對于保證冠脈優(yōu)先供血 穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要 對于保證冠脈優(yōu)先供血 穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要 四 四 冠脈介入手術(shù)常見的并發(fā)癥及處理預(yù)案 冠脈介入手術(shù)常見的并發(fā)癥及處理預(yù)案 1 1 術(shù)中死亡 術(shù)中死亡 急性心肌梗塞急診急性心肌梗塞急診 PCIPCI 手術(shù) 或高危病人手術(shù) 或高危病人 疑難復(fù)雜病例的手術(shù)疑難復(fù)雜病例的手術(shù) 中 出現(xiàn)惡性心律失常 冠脈穿孔導(dǎo)致急性心包填塞 手中血管急中 出現(xiàn)惡性心律失常 冠脈穿孔導(dǎo)致急性心包填塞 手中血管急 性閉塞等都可能造成病人在手術(shù)臺上死亡 立即電話向醫(yī)務(wù)科 分性閉塞等都可能造成病人在手術(shù)臺上死亡 立即電話向醫(yī)務(wù)科 分 管院長 院長匯報 按照醫(yī)療糾紛處理程序處理 管院長 院長匯報 按照醫(yī)療糾紛處理程序處理 2 2 消化道出血 消化道出血 抗血小板及抗凝治療在抗血小板及抗凝治療在 PCI 術(shù)后的患者特別重要 抗血小板治術(shù)后的患者特別重要 抗血小板治 療聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓 但是療聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓 但是 積極的抗栓治療必然增加出血風(fēng)險 特別是同時伴有高血壓 肝腎積極的抗栓治療必然增加出血風(fēng)險 特別是同時伴有高血壓 肝腎 功能不全等高出血風(fēng)險的老年患者 既往有消化道潰瘍病史是消化功能不全等高出血風(fēng)險的老年患者 既往有消化道潰瘍病史是消化 道出血的高危因素 出血與不良預(yù)后具有相關(guān)性 出血越嚴(yán)重 缺道出血的高危因素 出血與不良預(yù)后具有相關(guān)性 出血越嚴(yán)重 缺 血事件發(fā)生率越高 死亡率越高 消化道出血的處理 出血量大者血事件發(fā)生率越高 死亡率越高 消化道出血的處理 出血量大者 暫停用阿斯匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物暫停用阿斯匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物 24 小時 應(yīng)根據(jù)血常小時 應(yīng)根據(jù)血常 規(guī)血紅蛋白量情況立即輸血 同時注意補充血容量 靜脈應(yīng)用規(guī)血紅蛋白量情況立即輸血 同時注意補充血容量 靜脈應(yīng)用 H2 受受 體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 PPI 必要時請消化科會診處理 急診 必要時請消化科會診處理 急診 內(nèi)鏡處理 內(nèi)鏡處理 3 3 腦出血 腦出血 應(yīng)檢測血壓情況 控制血壓平穩(wěn) 立即行頭顱應(yīng)檢測血壓情況 控制血壓平穩(wěn) 立即行頭顱 CTCT 檢查 確診出檢查 確診出 血量不大時 進行甘露醇脫水降顱內(nèi)壓 出血量大時請腦外科會診血量不大時 進行甘露醇脫水降顱內(nèi)壓 出血量大時請腦外科會診 及時開顱引流 預(yù)防 及時開顱引流 預(yù)防 PCIPCI 術(shù)后患者預(yù)防腦出血比治療出血具有術(shù)后患者預(yù)防腦出血比治療出血具有 更重要的意義 高血壓患者術(shù)前一定嚴(yán)格控制血壓水平 尤其高齡 更重要的意義 高血壓患者術(shù)前一定嚴(yán)格控制血壓水平 尤其高齡 糖尿病患者 有腦梗塞或一過性腦缺血患者 栓藥物的應(yīng)用劑量 糖尿病患者 有腦梗塞或一過性腦缺血患者 栓藥物的應(yīng)用劑量 要根據(jù)年齡及腎功能調(diào)整 臨床上應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率 要根據(jù)年齡及腎功能調(diào)整 臨床上應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率 CrClCrCl 使 使 用適當(dāng)劑量的抗栓藥物 常見藥物的劑量調(diào)整可參考表用適當(dāng)劑量的抗栓藥物 常見藥物的劑量調(diào)整可參考表 2 2 表表 2 2 常見藥物劑量的調(diào)整方案常見藥物劑量的調(diào)整方案 4 4 急性心包填塞 急性心包填塞 施行冠脈介入手術(shù)之中 由于選擇較硬導(dǎo)絲或?qū)Ыz操作不當(dāng) 施行冠脈介入手術(shù)之中 由于選擇較硬導(dǎo)絲或?qū)Ыz操作不當(dāng) 球囊球囊 支架擴張壓力過大 導(dǎo)致冠脈撕裂 穿孔 特別是在迂曲鈣化支架擴張壓力過大 導(dǎo)致冠脈撕裂 穿孔 特別是在迂曲鈣化 的病變 高齡患者 積血量較大時處理慢可導(dǎo)致病人死亡 對術(shù)中 的病變 高齡患者 積血量較大時處理慢可導(dǎo)致病人死亡 對術(shù)中 術(shù)后患者突然出現(xiàn)血壓下降 心率減慢的要高度重視 一方面立即術(shù)后患者突然出現(xiàn)血壓下降 心率減慢的要高度重視 一方面立即 靜脈給予多巴胺 阿托品等升壓 提高心率藥物 同時立即透視或靜脈給予多巴胺 阿托品等升壓 提高心率藥物 同時立即透視或 心臟彩超證實是否出現(xiàn)心包填塞 如證實則立即給予心包穿刺放液 心臟彩超證實是否出現(xiàn)心包填塞 如證實則立即給予心包穿刺放液 必要時可置管引流 聯(lián)系心外科醫(yī)生 做好開胸準(zhǔn)備 如系支架必要時可置管引流 聯(lián)系心外科醫(yī)生 做好開胸準(zhǔn)備 如系支架 球球 囊擴張導(dǎo)致冠脈穿孔 植入覆膜支架 囊擴張導(dǎo)致冠脈穿孔 植入覆膜支架 5 5 急性左心衰 急性左心衰 大心臟或術(shù)前大心臟或術(shù)前 EFEF 值低于值低于 0 350 35 的患者 術(shù)中 術(shù)后易出現(xiàn)急性的患者 術(shù)中 術(shù)后易出現(xiàn)急性 左心衰 確認(rèn)為急性左心衰發(fā)作時 立即靜脈給予速尿 嗎啡 西左心衰 確認(rèn)為急性左心衰發(fā)作時 立即靜脈給予速尿 嗎啡 西 地蘭 氨茶堿等 如血壓較高 可靜脈給予硝普鈉 或酚妥拉明 地蘭 氨茶堿等 如血壓較高 可靜脈給予硝普鈉 或酚妥拉明 同時酒精濕化吸氧 轉(zhuǎn)送入同時酒精濕化吸氧 轉(zhuǎn)送入 CCUCCU 病房監(jiān)護 進一步治療 病房監(jiān)護 進一步治療 6 6 對比劑腎病 對比劑腎病