安全標(biāo)準(zhǔn)化考核申請表

附件二 危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化 考核申請表考核申請表 申請單位 申請單位 危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評級危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評級 審審 批批 表表 備注 備注 1 申請一級考核的安全標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè) 由企業(yè)所在地的市 省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后向 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局化學(xué)品登記中心提交申請表 2 申請二 三級考核的安全標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè) 由企業(yè)所在地的市 縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn) 后向省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局提交申請表 企業(yè)名稱 申請考評等級 一級企業(yè) 二級企業(yè) 三級企業(yè) 單位蓋章 年 月 日 企業(yè)所在縣 區(qū) 安監(jiān)局意見 單位蓋章 年 月 日 企業(yè)所在地市安 監(jiān)局意見 單位蓋章 年 月 日 省 直轄市 自 治區(qū) 建設(shè)兵團 安監(jiān)局意見 單位蓋章 年 月 日 一 基本情況調(diào)查一 基本情況調(diào)查 單位名稱 地 址 性 質(zhì) 國有 集體 民營 私營 合資 獨資 其它 法定代表 人 電 話郵 編 電 話傳 真 聯(lián) 系 人 手 機電子信箱 有否倒班 情 況 有 否 如有 請注明 倒班人數(shù)及方 式 員工總數(shù)廠 休 日可否占用 1 本次申請的考核為 一級企業(yè)考核 二級企業(yè)考核 2 如貴公司是某集團公司的成員 請注明其名稱 3 是否已取得管理體系認(rèn)證證書 如有請注明證書名稱和發(fā)證機構(gòu) 4 安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門 5 現(xiàn)場考核時您希望使用何種語言 漢語 英語 其它 6 計劃在什么時間考核 7 企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人 經(jīng)理 廠長 主管廠級領(lǐng)導(dǎo) 總工程師 安全標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé) 人 姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù) 8 申請方主要化學(xué)品名稱 用途 數(shù)量 此處不夠可另附頁 名 稱用 途 數(shù)量 Kg 屬 性 9 如有分支機構(gòu)或多個現(xiàn)場 包括臨時現(xiàn)場 請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容 名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話 傳真主要業(yè)務(wù)活動描述 二 申請安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)考核尚需填寫以下內(nèi)容二 申請安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)考核尚需填寫以下內(nèi)容 1 近一年發(fā)生死亡 重傷和職業(yè)病的情況 2 可能造成較大安全 職業(yè)健康影響的活動 產(chǎn)品和服務(wù) 3 安全管理狀況 安全 職業(yè)危害管理機構(gòu) 負(fù)責(zé)人 近幾年主要業(yè)績 4 有無特殊危險區(qū)域或限制的情況 三 其他信息三 其他信息 1 貴單位是否同意遵守考核評級要求 并能提供考核所必需的信息 是 否 2 在提交申請書時 請同時提交如下文件 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 法人或委托法人資格證明 行業(yè)上有強制要求的資質(zhì)證書和行政許可證復(fù)印件 企業(yè)簡介 生產(chǎn) 服務(wù)的主要過程的流程圖或示意圖 地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖 主要生產(chǎn)設(shè)備和檢測設(shè)備清單 安全標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單 自評報告 重大風(fēng)險清單 重大危險源清單 適用的安全生產(chǎn)法律法規(guī)和其他要求清單 企業(yè)組織機構(gòu)設(shè)置 平面布局圖 企業(yè)自評得分 法定代表人簽名 申請單位蓋章 日期 年 月 日 四 說明四 說明 為了使我們能夠合理安排考核 請您填寫上述表格并請寄至 1 申請考核的企業(yè)應(yīng)承擔(dān)下列義務(wù) 依據(jù) 危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范 及其它有關(guān)規(guī)定實施安全標(biāo)準(zhǔn)化 并有效運行 2 同意遵守考核要求 提供考核所需要的信息 聯(lián)系人 地 址 郵 編 電 話 傳 真